Конкретные ситуации

№ 1 В женскую консультацию обратилась беременная с полисом ОМС для диспансерного наблюдения, проживающая не по району обслуживания.

Имеет ли право пациентка наблюдаться в выбранной ею женской консультации?

№2 В женскую консультацию обратилась беременная с полисом ОМС для диспансерного наблюдения, желающая наблюдаться у врача не по месту прописки. Имеет ли право пациентка выбрать врача?

№3 У беременной в первом триместре по шкале пренатальных факторов риска определено 12 баллов. Тактика врача акушера гинеколога.

№4 У беременной в сроке 36 недель определена степень пренатального риска - 14 баллов. Тактика врача женской консультации.

№5 У беременной с привычным невынашиванием при сроке беременности 8 недель определено снижение ректальной температуры до 36,6 *.

О чем свидетельствует данная информация?

Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза? Определите тактику ведения беременной.

№6 У беременной в сроке 6 недель при первичном обследовании в мазке на микрофлору из цервикального канала и влагалища обнаружено до 60 лейкоцитов в поле зрения, флора обильная кокковая.

Сформулируйте диагноз. Предложите лекарственную терапию.

№7 У повторнобеременной с привычным невынашиванием в сроке беременности 12 недель появились тянущие боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Составьте план обследования.

Определите тактику ведения пациентки.

№8

У повторнобеременной в 39 лет с ОАА (беременность 15, роды 4) размеры таза нормальные, положение плода продольное, головное, беременность 38 недель, матка в тонусе, сердцебиение плода ритмичное, 160 уд. в мин. Рост женщины 160 см, вес 103 кг. Воды не отходили.

Сформулируйте диагноз.

Оцените степень пренатального риска.

Определите тактику врача женской консультации.

Какие осложнения при беременности и в родах могут возникнуть?

Проведите профилактику возможных осложнений на этапе женской консультации.

Литература

Основная

1. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов. – 7-е изд., испр. – СПб.: СпецЛит, 2007. – 494 с. 618.2(02)А36

2. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и др. Акушерство: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с. 618.2(02)С12

3. Женская консультация. Организация лечебной и профилактической работы: Учебное пособие \Р.Т.Полянская и др. - Ростов-на-Дону.:Феникс;Красноярск:Издательские проекты, 2006.-96с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень: изд. ФГУИПП «Тюмень». – 2004, 608с. 618.1 П54

2. Полякова В.А. и соавт. Практическое акушерство в алгоритмах и задачах.- М.:Медицинская книга, 2002.- 264с.618.2(02)П69

3. Программа ведения беременных группы риска по невынашиванию в женской консультации. Информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов/ В.А.Полякова и др.. ТГМА.-Тюмень, 2003.- 17с. 618.31 п78

4. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии /В.Н.Кулаков и др. - М.,2006.- -1056с. 618(02)Р85

ТЕМА № 2 ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В

РАННИЕ СРОКИ. ПОСТАБОРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Значение изучения темы

Ранний артифициальный аборт является одним из главных негативных факторов ухудшающих репродуктивное здоровье женщин. Осложнения после абортов развиваются у каждой третьей женщины. При этом частота поздних осложнений – более тяжелых (10-35%) превышает частоту ранних (5-18%). На долю подростков приходится 10-11% всех артифициальных абортов. Важнейшей задачей является пропаганда надежных и безопасных методов планирования семьи (контрацепции). Прерывание нежелательной беременности должно проводиться современными «безопасными» методами с обязательным последующим назначением постабортной реабилитации.

Цель занятия

Закрепить знания по методам медицинского прерывания беременности в ранние сроки, преимуществам медикаментозного и мини-абортов, ближайшим и отдаленным осложнениям абортов. Освоить постабортную реабилитацию.

Студент должен знать

Вопросы, изложенные в литературе

6. Классификация абортов (по срокам беременности, этиологии, клиническому течению).

7. Методы прерывания беременности в сроки до 12 недель.

8. Противопоказания к искусственному прерыванию беременности.

9. Техника хирургического аборта, инструментарий.

10. Методы обезболивания при медицинском аборте.

11. Ближайшие осложнения медицинского аборта.

12. Постабортная реабилитация.

13. Отдаленные осложнения и последствия медицинского аборта.

14. Современные технологии прерывания беременности ранних сроков.

15. Прерывание беременности методом вакуум-аспирации, техника.

16. Преимущества мини-аборта.

17. Возможные осложнения вакуум-аспирации

18. Профилактика осложнений мини-аборта, постабортная реабилитация.

19. Мануальная вакуум-аспирация.

20. Течение послеоперационного периода и восстановление менструальной функции после вакуум-аспирации.

21. Медикаментозный аборт. Механизм действия мифепристона.

22. Противопоказания к применению мифепристона.

23. Методика медикаментозного аборта. Медицинская документация.

24. Симптомы и течение медикаментозного аборта.

25. Возможные осложнения медикаментозного аборта.

26. Преимущества медикаментозного аборта.

27. Особенности реабилитационных мероприятий после медикаментозного аборта.

28. Приказ МЗ РФ №485 от 11.08.2003 «О перечне социальных показаний и утверждении инструкции по искусственному прерыванию беременности».

29. Приказ МЗ РФ № 736 от 5.12.07 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» (бывший приказ № 302)

30. Основы законодательства РФ « Об охране здоровья граждан в РФ»

31. Порядок выдачи больничных листов после медицинского аборта.

Студент должен уметь

1. Собрать анамнез у беременной

2. Выполнить осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал

3. Произвести бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование

4. Взять мазки на микрофлору

5. Оценить данные УЗИ органов малого таза

6. Оценить данные лабораторных методов обследования

7. Сформулировать диагноз, определить метод прерывания беременности

8. Выполнить зондирование полости матки

9. Выполнить выскабливание полости матки и цервикального канала (совместно с врачом, на фантоме)

10. Выписать рецепты лекарственных препаратов для постабортной реабилитации.

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1. Укажите наиболее частые причины кровотечений в первом триместре беременности:

1. аборт

2. эктопическая беременность

3. воспалительные заболевания гениталий

4. пузырный занос

2. Классификация абортов по этиологии:

1. начавшийся аборт

2. самопроизвольный аборт

3. искусственный аборт

3. Классификация абортов по показаниям:

1. аборт по желанию

2. аборт по медицинским показаниям

3. угрожающий аборт

4. Классификация абортов по сроку беременности

1. ранние

2. поздние

3. внебольничные

5. Классификация абортов по клиническому течению

1. угрожающий

2. начавшийся

3. инфицированный

4. аборт в ходу

5. неполный

6. полный

7. несостоявшийся

6. Что такое привычный аборт ?

1. самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки

2. самопроизвольное прерывание беременности более 2-х раз

7. Клиническая картина неполного аборта:

1. схваткообразные боли внизу живота

2. обильное маточное кровотечение

3. раскрытие шейки матки

4. изгнание плодного яйца из полости матки целиком

5. прекращение развития беременности

6. выделение из матки частей плодного яйца

8. Что такое полный аборт?

1. изгнание плодного яйца из матки целиком

2. прекращение развития беременности

9. Что такое несостоявшийся аборт?

1. прекращение развития беременности с задержкой плодного яйца в матке

2. инфицирование

3. длительная задержка неразвивающегося плодного яйца в полости матке

10. Укажите возможные осложнения при неполном аборте:

1. схваткообразные боли в животе

2. развитие эндометрита, метроэндометрита

3. длительные кровянистые выделения

11. Какое осложнение возможно при несостоявшемся аборте?

1. нарушение свертывающей системы крови

2. маточное кровотечение

3. шеечный шок

12. Укажите методы диагностики неполного аборта:

1. определение показателей свертывающей системы крови

2. анамнез

3. гинекологическое обследование

4. УЗИ органов малого таза

13. Методы лечения инфицированных неполных абортов:

1. антибактериальная терапия

2. выскабливание полости матки на фоне антибактериальной терапии

3. диатермия околопочечной области

14. Укажите методы прерывания беременности ранних сроков:

1. медикаментозный аборт

2. мини-аборт

3. хирургический аборт

4. гистеротомия

15. Укажите инструменты для выскабливания полости матки:

1. зажим

2. конхотом

3. маточный зонд

4. пулевые щипцы

5. кюретки

6. расширители Гегара

7. шпатель

8. пинцет

16. Укажите лекарственные препараты для проведения медикаментозного аборта:

1. окситоцин

2. мифепристон

3. миролют

4. микрофоллин

17. До какого срока беременности возможно проведение мини-аборта:

1. до 6 недель

2. до 8 недель

3. до 20 дней задержки

4. до 4-5 недель

18. Укажите методы прерывания беременности поздних сроков - до 22 недель:

1. малое кесарево сечение

2. медикаментозный поздний аборт

3. амниоцентез с интраамниальным введением гипертонических растворов

4. плодоразрушающая операция

5. хирургический аборт

19. Укажите ближайшие осложнения медицинского аборта:

1. перфорация матки

2. неполный аборт

3. послеабортный эндометрит

4. разрыв шейки матки

5. бесплодие

6. внематочная беременность

20. Укажите отдаленные осложнения медицинского аборта:

1. нарушения менструальной функции

2. поликистоз яичников

3. бесплодие

4. внематочная беременность

5. рак шейки матки

21. Укажите компоненты постабортной реабилитации:

1. антибактериальная терапия

2. КОК

3. витамины-антиоксиданты

4. санаторно-курортное лечение

22. Выберите антибактериальные препараты для постабортной реабилитации:

1. пенициллины

2. макролиды

3. фторхинолоны

4. метронидазол

5. доксициклин

23. Для профилактики постабортного эндометрита перед абортом целесообразно использовать:

1. Свечи «Гексикон»

2. Свечи «Иодоксид»

3. Свечи «Бетадин»

4. Свечи «Ливарол»

24. Применение «Инстиллагеля» до и после хирургического аборта профилактирует:

1. эндометрит

2. гематометру

3. шеечный шок

4. истмико-цервикальную недостаточность

5. все перечисленное

25. Условия для искусственного прерывания беременности

1. Нормальная температура тела

2. 1 и 2 степени чистоты влагалища

3. Отсутствие острых инфекционных заболеваний в экстрагенитальных органах

4. Отсутствие гнойничковых заболеваний

5. Все положения верны

26. К методам прерывания беременности в ранние сроки не относят:

1. Мануальную вакуум-аспирацию

2. Вакуум-аспирацию

3. Выскабливание полости матки

4. Медикаментозный аборт

5. Амниоцентез

27. К методам прерывания беременности в поздние сроки не относят?

1. Мануальную вакуум-аспирацию

2. Применение антипрогестинов

3. Амниоинфузия гиперосмолярных растворов

4. Медикаментозный аборт

28. Прерывание беременности в ранние сроки противопоказаны при:

1. Спазмировании внутреннего зева

2. Беременности более 12 недель

3. Регрессирующая беременность

29. К показаниям для применения мифепристона относятся:

1. Прерывание беременности в ранних сроках

2. Посткоитальная контрацепция

3. Родовозбуждение во II – III триместрах

4. Прерывание беременности поздних сроков

5. Все ответы верны

30. Сроки проведения медикаментозного аборта:

1. продолжительность аменореи 42 дня

2. продолжительность аменореи 72 дня

3. все ответы неправильные

31. Осложнения медикаментозного аборта:

1. Неполный выкидыш

2. Боли внизу живота

3. Обильное маточное кровотечение

4. Все ответы верны

32. К ранним осложнениям после прерывания беременности не относят:

1. Задержку частей плодного яйца

2. Инфицирование

3. Гематометру

4. Образование синехий в матке

5. Истмико-цервикальную недостаточность

33. К отдаленным осложнениям после прерывания беременности не относят:

1. Высокую температуру

2. Эндометриоз

3. Нейроэндокринные нарушения центрального генеза

4. Привычное невынашивание

5. Вторичное бесплодие

34. После осложненного аборта наступление следующей беременности рекомендуется через:

1. 3 месяца

2. 6 месяцев

3. 8 месяцев

4. 10 месяцев

5. после года и более

35. Осложнениями прерывания беременности методам вакуум-аспирации является:

1. Внутриматочное инфицирование

2. Неполный аборт

3. «Шеечный шок»

4. Перфорация матки

5. Все ответы верны

36. К опасному методу прерывания беременности относится:

1. Вакуум-аспирация

2. Медаборт

3. Интраамниальное введение гипертонического раствора

4. Криминальный аборт

37. Реабилитационные мероприятия после медикаментозного аборта включают все, кроме:

1. Коррекции состояния эндометрия

2. Профилактики нейро-обменно-эндокринных нарушений

3. Противовоспалительной и антибактериальной терапии

4. Коррекции гемокоагуляциионных нарушений

Эталоны ответов к тестовому контролю

1-а; 2-б,в; 3-а,б; 4-а.б; 5-а,б,г,д,е,ж; 6-б; 7-а,б,в; 8-а; 9-а; 10-а,б,в; 11-а; 12-в,г; 13-б; 14-а,б,в; 15-а,в,г,д,е; 16-б,в; 17-в; 18-а,б,в; 19-а,б,в,г; 20- а,б,в,г; 21- а,б,в; 22-б,в,г,д; 23- а,б,в; 24- д; 25-д; 26-д; 27-а; 28-б; 29-д; 30-а; 31-г; 32-г; 33-а; 34-б; 35-д; 36-г; 37-а,в.

Ситуационная задача

Больная 28 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли в низу живота, слабость, головокружение, обморочное состояние. Родов - 2, абортов - 3, последний - 2 дня назад в сроке 9 недель без осложнений. Домой ушла са­мовольно в день производства аборта.

Объективно: кожные покровы бледные. Пульс 94 в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, но во рту сушит. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный над лоном, здесь же пальпируется плотное, болезненное об­разование. Симптомов раздражения брюшины нет.

Гинекологическое исследование: шейка не изменена. Наружный зев зак­рыт. Тело матки увеличено до 14 недель беременности, плотное, болезнен­ное, подвижное. Придатки не определяются, безболезненные. Выделения светлые, скудные.

1. Какое осложнение возникло у данной больной?

2. Возможная причина данного осложнения.

3. Оцените данные объективного обследования.

4. План обследования и лечения.

Эталон ответа

1. Гематометра.

2. Спазм внутреннего зева.

3. Геморрагический шок I степени.

4. Анализ крови общий, расширение цервикального канала и опорожнение полости матки, постабортная реабилитация.