Медична документація педіатричного стаціонару:

1. Журнал прийому хворих (стаціонарний журнал, журнал реєстрації хворих), в якому реєструються дані про госпіталізацію і виписку хворих. Журнал містить наступні відомості (заносяться у вертикальні колонки):

• номер за порядком

• номер медичної карти стаціонарного хворого

• дата госпіталізації

• прізвище, ім'я та по - батькові хворого

• вік

• адреса

• ким направлений

• діагноз при госпіталізації

• завершальний діагноз (при виписці)

• дата виписки

• куди виписаний (додому, переведений до іншої лікувальної установи, помер)

• кількість ліжко-днів, проведених в стаціонарі

2. Медична карта стаціонарного хворого (історія хвороби), форма № 003/у – основний документ хворого, в якому містяться всі дані про стан його здоров'я, дані об'єктивного, лабораторного, інструментального методів дослідження, а також висновки вузьких фахівців, консультації, консіліуми|. Історія хвороби заповнюється лікарем відділення, завідуючим відділенням, консультантами.

Загальні правила ведення історії хвороби:

• дотримання форми і порядку написання різних розділів документа;

• запис про стан здоров'я хворого повинен бути щоденним;

• не допускається скорочення слів, виправлення, заклеювання, стирання тексту;

• після виписки дитини з лікарні історія хвороби здається в архів, де зберігається 25 років.

Схема медичної карти стаціонарного хворого.

На титульному листі :

• дата госпіталізації

• дата виписки (або смерті)

• назва відділення

• номер палати

• кількість проведених ліжко-днів

• перевод в інше відділення

• підвищена чутливість до лікарських препаратів

• паспортна частина: ПІП, вік, адреса, який дошкільний| або учбовий заклад відвідує дитина, місце роботи батьків

• ким направлений хворий

• госпіталізація екстрена або планова

• діагноз лікувальної установи, яка направила хворого

• діагноз при госпіталізації

• діагноз клінічний (з фіксацією дати встановлення діагнозу і прізвища лікаря, який встановив діагноз)

• діагноз заключний (основний, ускладнення основного, супутній)

Історія хвороби містить:

• листок лікарських призначень

• запис лікаря приймального відділення (скарги, анамнез життя, об'єктивний стан хворого) при надходженні до лікарні

• запис зав. відділенням

• температурний лист

• щоденники

• лист лабораторних і інструментальних обстежень

• листок консультацій фахівцями

• епікриз

• виписка з протоколу патологоанатомічного обстеження

• статистичний талон

3. Статистичний талон необхідний для оцінки діяльності стаціонару, заповнюється лікарем після виписки пацієнта і містить відомості: ПІП, стать, вік хворого, адреса, дата госпіталізації і виписки (або смерті), назва відділення, кількість проведених ліжко-днів, ким направлений хворий, госпіталізація екстрена або планова, діагноз лікувальної установи, діагноз при госпіталізації, діагноз заключний (основний, ускладнення основного, супутній)