Когда мы кашляем?

Кашель - важный механизм очищения лёгких. В результате раздражения стенок бронхов возникает так называемый кашлевый рефлекс. Так из лёгких выводятся, например, инородные тела и слизь. Важно, однако, чтобы кашель был эффективным:

• эффективный кашель: слизь отхаркивается после одного или двух толчков кашля;

• неэффективный: продолжительный приступообразный кашель без выделения слизи.

Кашлять надо правильно! Как выполняется техника кашля?

Как только слизь поступает в гортань или верхний участок трахеи, кашлять с сомкнутыми губами или ртом, прикрытым рукой, чтобы слизь прошла в направлении рта через как можно шире открытые дыхательные пути.

Правильно - третий вариант!  Губы сомкнуты, рот прикрыт

H uffing - FET

Другим видом техники дыхания, способствующим отводу секрета, является, так называемый, Huffing, (учащённый, прерывистый выдох через рот) - один из приёмов FET (Forced Expiration Technique) = техника усиленного выдоха. При широко открытых дыхательных путях производится быстрый толчкообразный выдох, при помощи которого удаляется слизь.

FET - один из приёмов дыхания, разработанных Бернис Томпсон (Bernis Thompson). Однако в Германии, за исключением Huffing, эти приёмы редко применяются.

Как действует Huffing?

Во время быстрого выдоха возникает сильный поток воздуха, транспортирующий слизь в направлении рта по крупным дыхательным путям. Впоследствии слизь может быть удалена коротким отхаркиванием.

Как осуществляется учащённо-прерывистое дыхание Huffing?

После медленного вдоха с последующей задержкой вдоха производятся быстрые прерывистые выдохи через рот.

Характерным признаком этого вида выдоха является то, что сразу же наступает напряжение мышц живота. Рекомендуется производить не более одного - двух прерывистых выдохов. Затем следуют спокойные глубокие вдохи.

Во избежание сужений дыхательных путей необходимо строго дозировать работу мышц, участвующих на выдохе.

Фаза расслабления при физиотерапии дыхательных путей

Под расслаблением понимается фаза переключения с напряженного состояния на состояние покоя и внутреннего спокойствия. При физиотерапии органов дыхания это происходит путем сосредоточенного внимания на ритмике дыхания в фазе покоя, т.е. на движениях живота с учетом паузы между вдохом и выдохом.

Таким образом достигается ограничение поля сознания с отключением чувства беспокойства, а во время одышки, и чувства страха. В то же время исключается возможность перенапряжения вдыхательных мышц грудной клетки и выдыхательных мышц живота, и тем самым сокращается так называемая работа дыхания. Под работой дыхания понимается потребление мышцами энергии, необходимой для обеспечения дыхательного объёма .

Снятие напряженности, как показывает опыт, необходимое условие для удаление секрета из дыхательных путей.

Применение метода снятия напряженного состояния у пациента зависит от его возраста. Детей грудного возраста можно успокоить, покачивая их равномерными движениями. Дети дошкольного и раннего школьного возраста успокаиваются, когда им читают или что-нибудь рассказывают. Особую роль играет при этом правильное положение тела, т.е. поза, способствующая снятию напряжения. На детей грудного возраста успокаивающе действует положение лёжа на животе в кроватке или поперёк на коленях родителей или инструктора по лечебной физкультуре. Очень успокаивающе действует на ребёнка , когда он лежит у матери на руках, положив головку ей на плечо.

П оложение лёжа на боку или на спине рекомендуется лишь в тех случаях, когда грудной ребёнок хорошо себя чувствует. Дети раннего и школьного возраста, подростки и взрослые выбирают положение по своему усмотрению. Это может быть и положение лёжа на боку с приподнятой верхней частью туловища, и лёжа на спине с приподнятой частью туловища (рис. 14-4), и лёжа с провисающим животом (рис. 14-3), и положение сидя, прислонившись к спинке сидения (рис. 14-5), "поза кучера" (рис. 14-6).

Рис. 14-3 Ребенок в положении с провисающим животом	Рис. 14-4 Подросток.  Лежит на спине с приподнятой верхней частью туловища, руки на животе.
Рис. 14-3 Подросток. Положение сидя в "позе портного", скрестив ноги, спиной прислонившись к стенке или спинке сидения, руки на животе.	Рис. 14-3 Ребенок в "позе кучера"

Находясь в этих положениях, дети, подростки и взрослые, в большинстве случаев закрыв глаза и положив руки на живот, а позже и без контакта рукой, сосредотачивают своё внимание на движениях, имеющих место во время брюшного дыхания.

Ожидание вдоха после паузы дыхания является признаком расслабленного состояния. Как показывает опыт, дозированное сопротивление дыханию губами способствует снятию напряжённого состояния.

Действуйте под лозунгом: лучше владеть немногими видами техники хорошо, чем многими плохо.

Постуральный дренаж и дренажная гимнастика

Кашель – это весьма эффективная защитная реакция организма, призванная, как уже говорилось, «Изгнать» из дыхательных путей то, чего там быть не должно. Однако для того чтобы кашель был продуктивным (то есть привел к той цели, для которой предназначен), необходимы определенные условия. Например, сохранение нормального кашлевого рефлекса, способность дыхательных мышц к сокращению, достаточная эластичность грудной клетки и ткани легкого, хороший тонус мышечной ткани бронхов и высокая скорость потока воздуха. При соблюдении этих условий дыхательные пути благодаря кашлю действительно освобождаются от мокроты, которая продвигается по бронхиальному дереву со скоростью примерно 1 – 1,5 см в минуту.

У людей с хроническими заболеваниями дыхательной системы обычно выполняются не все из этих условий, например, у 70% таких больных снижен кашлевой рефлекс. Существуют специальные дыхательные упражнения, воздействующие на тот или иной компонент кашлевого акта. В целом же продуктивность кашля можно повысить методом так называемого постурального дренажа («Дренажа положением тела»).

Показаниями к постуральному дренажу и дренажной гимнастике являются бронхит и пневмония в стадии разрешения, бронхоэктазы – то есть заболевания, при которых образуется мокрота. При сухом кашле эти процедуры не имеют смысла.

Постуральный дренаж. Этот метод заключается в том, что больной принимает такое положение, при котором зона поражения легких находится выше места разветвления трахеи на два главных бронха. При таком положении тела мокрота продвигается под воздействием силы тяжести к главным бронхам и быстро ( со скоростью 1 – 2,5 см в минуту) достигает места разветвления трахеи (или, можно сказать, сияния главных бронхов в трахею), а именно в этом месте отмечается наиболее высокая чувствительность кашлевого рефлекса. В результате возникает непроизвольный рефлекторный кашель, и мокрота выводится из дыхательных путей.

Общая продолжительность постурального дренажа составляет не менее 20 – 30 минут.

Для дренажа нижних отделов легких надо лечь на живот или на спину на наклонную плоскость (специальную кушетку или столик), установленную под углом 30 - 45о к полу. Можно лечь на обычную кровать, свесив туловище и голову примерно под тем же углом. Угол, собственно, может быть и больше 45о, если позволяет общее состояние. Идеальное положение – это положение «перочинного ножа». Из дыхательных упражнений выполняется глубокое диафрагмальное дыхание. Чтобы увеличить давление на органы брюшной полости сам больной или помощник может ритмично (в соответствии с фазами дыхания) надавливать руками на нижние отделы грудной клетки.

Дренаж средней доли легкого проводят в положении полулежа на левом боку с опущенной вниз головой, слегка откинувшись назад. Идеальное положение – на спине с прижатыми к груди ногами и запрокинутой назад головой.

Для дренажа верхних долей легких эффективны положения сидя, особенно на низкой скамейке, и стоя. В этих положениях выполняют круговые движения руками, согнутыми в локтях.

Дренированию верхних отделов легких способствует и такое положение, когда человек, лежа на спине на кровати с опущенным изголовьем, поочередно подкладывает подушку под правый и левый бок. Есть и другие положения тела, способствующие отхождению мокроты. Каждый раз, меняя положение, больной вначале делает 4 – 5 глубоких медленных вдохов и выдохов, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые зубы, а затем – после медленного глубокого вдоха – 3 – 4 раза неглубоко покашливает. Процедура повторяется 4 – 5 раз в каждом положении.

Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального дренажа – удлиненный форсированный выдох. Это необходимо для того, чтобы создать мощный воздушный поток, который «увлекает за собой» бронхиальный секрет.

Постуральный дренаж должен быть прерван, если во время процедуры возникает значительная одышка или удушье.

Дренажная гимнастика направлена в основном на то, чтобы улучшить выведение мокроты. Для этого выполняют упражнения для различных групп мышц, используют частую смену исходных положений и приемы постурального дренажа. Большинство упражнений выполняют из исходного положения лежа на спине или животе на кушетке без подголовника. Дренажу нижних долей легких лучше всего способствуют физические упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса: сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах при одновременном надавливании на живот; «ножницы» (разведение и скрестное сведение выпрямленных приподнятых ног в положении лежа на спине); движения обеими ногами, как при плавании кролем; «велосипед».

После каждого упражнения надо откашлять мокроту.

Исходное положение: лежа на спине на кушетке без подголовника

1. Руки вдоль туловища. Медленно поднять прямые руки вверх (за голову), потянуться (вдох); вернуться в ИП (выдох). Повторить 4 – 5 раз.

2. Руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Выдох – удлиненный, через губы, сложенные трубочкой. Темп медленный.

3. Руки вдоль туловища. В течение 1 минуты в быстром темпе энергично сжимать пальцы в кулаки, одновременно сгибая «на себя» стопы. Дыхание произвольное.

4. Руки к плечам. Поднять локти через стороны вверх (вдох), опустить вниз и слегка сжать ими грудную клетку (выдох). Повторить 4 – 6 раз.

5. Одну руку вытянуть вдоль туловища, другую – вверх (за голову); обе руки выпрямлены. В течение 1 минуты быстро менять положение рук. Дыхание произвольное.

6. Руки вдоль туловища. Развести руки в стороны (вдох); подтянуть колени к груди и обхватить руками (выдох). Откашляться, Повторить 4 – 6 раз.

7. Плотно прижав кисти к нижней части грудной клетки, сделать вдох. На выдохе сжать грудную клетку руками. Выдох энергичный, можно со звуком «ха», через открытую голосовую щель. Повторить 4 – 6 раз.

8. Руки вдоль туловища. Поднять прямые ноги вертикально (вдох). Опуская ноги вниз, сесть (выдох). Повторить 4 – 6 раз. Затем свеситься с кушетки в «дренажную» сторону (при правосторонней пневмонии – влево, при левосторонней – вправо) так, чтобы верхняя часть туловища находилась под возможно большим углом к кушетке, желательно как-нибудь закрепиться стопами за край кушетки, чтобы не сползать. В этом положении надо откашляться.

9. Поднять руки к плечам и в течение 10 – 15 секунд делать энергичные круговые движения в плечевых суставах. Дыхание произвольное.

10. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Согнуть ноги в коленях и, опираясь стопами на кушетку, приподнять таз (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 4 – 6 раз.

11. Руки в стороны. Развести ноги шире плеч и, удерживаясь стопами за края кушетки, поворачивать туловище вправо и влево; руками тянуться в ту же сторону. Дыхание произвольное. Повторить 4 – 6 раз. Затем свесить голову, руки, верхнюю часть туловища с кушетки и откашляться.

12. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Немного приподнять прямые ноги и в течение 1 минуты выполнять ими движения, как при плавании кролем (вверх-вниз). Дыхание произвольное.

13. Руки вдоль туловища ладонями вниз, пальцы сжаты в кулаки. Выполнять быстрые энергичные движения прямой рукой вверх-вниз. Повторить 4 – 6 раз каждой рукой поочередно.

14. Руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Во время удлиненного выдоха слегка нажимать ладонями на переднюю брюшную стенку. Темп медленный.

15. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Немного приподнять прямые ноги и 4 – 6 раз подряд скрестить их в горизонтальной плоскости («ножницы»). Сделать паузу. Дыхание произвольное. Повторить 5 – 8 раз.

Исходное положение: лежа на левом боку, левая рука – под головой, правая – вдоль туловища

16. Отвести прямую правую руку в сторону и назад – почти до положения «лежа на спине» (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 2 – 3 раза, затем свеситься с кушетки и откашляться.

17. Отвести прямую правую рукук в сторону (вдох), согнуть правую ногу в колене и, обхватив ее рукой, прижать к груди (выдох – резкий, громкий, со звуком «ха», через открытую голосовую щель). Повторить 3 – 4 раза.

18. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Темп медленный.

Исходное положение: лежа на правом боку, правая рука – под головой, левая – вдоль туловища

19. См. упражнение 16.

20. См. упражнение 17.

21. Диафрагмальное дыхание.

Исходное положение: лежа на животе

22. Руки под подбородком. Отводить прямую ногу (каждую поочередно) назад. Дыхание произвольное. Повторить 3 – 4 раз.

23. Руки в упоре на ладони, на уровне плеч. Выпрямляя руки, медленно поднять верхнюю часть туловища, прогнуться в пояснице (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 4 - 6 раз.

Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища

24. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Выдох – удлиненный, через губы, сложенные трубочкой. Темп медленный.

25. Медленно развести выпрямленные руки в стороны (вдох), вернуться в ИП (выдох). Повторить 4 – 6 раз.

26. Согнуть ногу в колене (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 3 – 4 раза каждой ногой.

Постуральный дренаж и дренажная гимнастика противопоказаны при легочном кровотечении (но не при кровохарканье), остром инфаркте миокарда, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркте легкого, повторной тромбоэмболии легочной артерии, гипертоническом кризе, гипертонической болезни IIа – III стадий, а также при любых заболеваниях и состояниях, при которых следует ограничить или исключить положение тела с опущенной головой и верхней частью туловища. К таковым относятся глаукома, катаракта, ожирение 3 – 4-й степени, головокружение и т.п.

Техника ручной стимуляции кашля

Заболеваемость и смертность у пациентов с генерализованной мышечной слабостью и дыхательной недостаточностью практически всегда связана с невозможностью обеспечения эффективного кашля. Для обеспечения кашля необходима скоординированная работа инспираторных, экспираторных и глоточных мышц. Очищение дыхательных путей от секрета может быть постоянной проблемой, которая особенно усугубляется во время легочных инфекций или после общей анестезии при хирургическом вмешательстве.

Обычно для того, чтобы эффективно очищать легкие от секрета, при кашле необходимо создавать пиковый поток превышающий 160 литров в минуту. Пиковый поток может быть усилен с помощью применения ручной толчковой техники. Если жизненная емкость легких составляет менее 1,5 литра, становиться чрезвычайно важным обеспечить дополнительное нагнетание воздуха в легкие до максимальной емкости их наполнения. Как только легкие пациента оказываются максимально заполнены воздухом, следует ручной толчок в области верхней трети брюшной стенки с целью стимуляции кашлевого потока.

Ручная техника стимуляции кашля требует сотрудничества пациента, хорошей координации между пациентом и медперсоналом, адекватного физического усилия и частого повторения. Она часто неэффективна при наличии выраженной деформации позвоночника. Толчкообразное давление на живот не следует применять в течение 1-1,5 часа после еды. Однако при этом можно использовать компрессию грудной клетки.

Невозможность создать с помощью ручной техники кашлевой поток более 160 литров в минуту, несмотря на то, что жизненная емкость легких или максимальная емкость наполнения превышают 1 литр, указывает на фиксированную обструкцию верхних дыхательных путей или на резкую слабость глоточных мышц и коллапс дыхательных путей при попытке кашля. Рубцевание или паралич голосовых связок могут быть следствием предшествующих трансларингеальных интубаций или трахеостомии. Некоторые повреждение, такие как разрастание гранулезной ткани, могут быть устранены хирургически.

Если с помощью ручной техники не удается достичь адекватного кашлевого потока, то наиболее эффективной альтернативой очищения дыхательных путей является использование оборудования для механической стимуляции кашля.

Механическая стимуляция кашля

Приборы, обеспечивающие механическую стимуляцию кашля, подают в легкие большой объем воздуха под положительным давлением с последующим мгновенным созданием отрицательного давления (вакуума) в дыхательных путях. Параметры давления и длительность периодов устанавливаются раздельно для вдоха и выдоха. В период выдоха и создания прибором вакуума можно дополнительно применять ручную технику стимуляции кашля. Для проведения механической стимуляции кашля может использоваться носоротовая маска, обычный загубник или трахеостомическая трубка (если таковая установлена). Если используется трахеостомическая трубка, то необходимо обеспечить герметичность установки трубки с помощью накачивания циркулярной манжетки (если таковая имеется).

Давление вдоха практически всегда находится в диапазоне от +35 до +60 см Н2О, давление выдоха - от -35 до -60 см H2О. В экспериментальных работах было показано, что применение давлений +40 и -40 см Н2О обеспечивает максимальное изменение объема и потока. Была показана практически полная безопасность использования приборов для механической стимуляции кашля даже при многократном их применении с уровнем давления от 40 до 60 см Н2О. В то же время эффективность механической стимуляции кашля значительно уменьшается, при уровнях давления ниже 35 см Н2О.

Прибор может работать как в ручном, так и автоматическом режиме. Ручной режим облегчает координацию вдоха и выдоха пациента с работой прибора. Однако при этом требуется дополнительный персонал, так как необходимо одновременно управлять прибором, удерживать маску на лице пациента и обеспечивать ручные толчки в области брюшной стенки пациента. Один из возможных режимов заключается в пяти циклах механической стимуляции с последующим периодом нормального дыхания или использования неинвазивной вспомогательной вентиляции с целью предотвращения гипервентиляции. Каждая лечебная процедура должна продолжаться до тех пор, пока не прекратиться отделение мокроты и не прекратятся периоды десатурации (падения насыщения крови кислородом), обусловленные накоплением секрета или слизи в легких. Во время простудных заболеваний может требоваться применение механической стимуляции кашля каждые 10-20 минут круглосуточно. Хотя обычно не требуется применения медикаментозных средств для проведения эффективной механической стимуляции кашля у больных с мышечной слабостью, однако при наличии вязкой мокроты желательно применять аэрозоли для ее мокроты.При применении рутинного отсасывания секрета из легких с помощью специальной трубки, проводимой через нос, рот или трахеостомическую трубку в 90% случаев не удается достаточно очистить левое легкое. В связи с этим 80% пневмоний развивается в левом легком. Применение приборов для механической стимуляции кашля обеспечивает одинаково эффективное очищение обоих легких без дискомфорта или травмы дыхательных путей, которая часто сопровождает обычную процедуру отсасывания секрета с помощью трубки. У большинства пациентов можно полностью перейти на механическую стимуляцию кашля и отказаться от использования трубок для отсоса. Субъективно пациенты также значительно лучше переносят механическую стимуляцию кашля по сравнению с отсосом мокроты через трубку.

Использование механической стимуляции кашля и неинвазивной вспомогательной вентиляции позволяет быстро экстубировать (удалять дыхательную трубку) больных с нейромышечными заболеваниями после анестезии при хирургических вмешательствах, несмотря на практически полное отсутствие произвольного дыхания. Применение этих методик позволяет также избегать интубации или быстро экстубировать пациентов с острой дыхательной недостаточностью и значительным отделением мокроты на фоне различных легочных инфекций. Совместное использование методик механической и ручной стимуляции кашля в сочетании с оксиметрическим контролем и неинвазивной вспомогательной вентиляцией легких двухуровнемым положительным давлением позволяет значительно уменьшать количество госпитализаций, легочных осложнений и смертность у пациентов с нейромышечными заболеваниями. Механическая стимуляция кашля не дает эффекта в том случае, если пациент не может в должной степени выполнять команды медперсонала, если имеется фиксированная обструкция (блокада) дыхательных путей или если мышцы расширители верхних дыхательных путей не могут поддерживать достаточный просвет для обеспечения пикового кашлевого потока более 160 литров в минуту. Наиболее часто данная ситуация отмечается у больных с боковым амиотрофическим склерозом и резкой слабостью глоточных мышц.

38