9. Местноанестезирующие средства. Фармакодинамика. Препараты, их сравнительная оценка. Использование в клинике.

В отличие от наркоза анестезия - это периферический метод обезболивания без утраты сознания.

По химическому строению местные анестетики делят на:

1. Сложные эфиры аминоспиртов и ароматических кислот (кокаин, анестезин, новокаин, дикаин);

2. Замещенные амиды кислот (ксикаин (лидокаин), артикаина гидрохлорид (ультракаин).

 Клиническая классификация местных анестетиков:

1. Средства для поверхностной (терминальной) анестезии - дикаин, тримекаин, пиромекаин, анестезин;

2. Средства для инфильтрационной анестезии - новокаин;

3. Средства для проводниковой анестезии - лидокаин, новокаин, артикаин.

 Механизм действия средств для местной анестезии состоит из нескольких этапов.

1. Гидролиз соли до основания. Образование свободного основания происходит только в щелочной среде. Поэтому в воспаленных тканях (кислая среда) местные анестетики действуют слабее.

2. Образовавшиеся основания плохо растворимы в воде и осаждаются в виде кристаллов на окружающих нерв тканях, которые обладают высокой липоидотропностью. Наиболее чувствительны к препаратам безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна.  На толстых миелиновых волокнах препараты действуют только в области перехвата Ранвье  .

3. Пройдя через липидный слой, основания анестетика переходит в катионную форму (ионизированную), которая взаимодействует с рецепторами в устье натриевого канала, конкурируя там с ионами кальция, регулирующими открывание и закрывание канала.  Это приводит к снижению проницаемости мембраны по отношению к натрию и ее гиперполяризации.

Требования к местным анестетикам:

• Хорошая растворимость в воде;

• Стойкость при стерилизации;

• Выраженный и стойкий эффект;

• Быстрое наступление и высокая длительность действия;

• Отсутствие раздражающего действия;

• Сужение кровеносных сосудов.

Новокаин (группа сложных эфиров). По силе действия он примерно в 2 раза менее активен, чем кокаин, но в 4 раза менее токсичен. Препарат плохо и медленно проникает через слизистые оболочки, поэтому для терминальной анестезии он мало пригоден. Новокаин широко применяется для инфильтрационной (0,25%-0,5% растворы) и проводниковой анестезии (1%-2% растворы). Применяют препарат для перидуральной анестезии , а также при различных видах блокад. Кроме местноанестезирующего, новокаин может оказывать и резорбтивное действие: препарат уменьшает образование ацетилхолина, снижает возбудимость холинорецепторов, уменьшает возбудимость миокарда, снижает спазм гладких мышц, тормозит проведение импульса в ганглиях, понижает возбудимость двигательных зон коры головного мозга. Расширяя капиллярные сосуды (что является отрицательным свойством в стоматологи), новокаин способствует активизации периферического кровотока в тканях. Как сложный эфир, новокаин быстро гидролизуется эстеразами тканей, поэтому действует коротко. При гидролизе препарата образуется парааминобензойная кислота, что является причиной его антагонизма с сульфаниламидными препаратами. К сожалению, новокаин способен вызывать частые осложнения. Это аллергические реакции, падение артериального давления, судороги.

Ксикаин (лидокаин) - группа замещенных амидов. Препарат в 4-5 раз активнее новокаина. Как представитель замещенных амидов, препарат не гидролизуется эстеразами, поэтому действует длительно. При метаболизме не происходит образование парааминобензойной кислоты. Дополнительно лидокаин оказывает седативное, снотворное, противосудорожное и антиаритмическое действие (группа I - мембраностабилизаторы). Однако при быстром внутривенном введении препарат может вызвать падение артериального давления, а также вызывать тошноту и рвоту.

Артикаина гидрохлорид (ультракаин) - современный препарат из группы замещенных амидов.  Он в 2 раза активнее лидокаина, менее токсичен и сравнительно быстро выводится из организма. Препарат не проникает через плацентарный барьер и может быть использован у беременных. Артикаина гидрохлорид нельзя вводить в вену.