Недоношенность.

Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 22 - 37 недель (154 - 259 дней от первого дня последнего менструального периода). Большинство недоношенных детей рождается с массой тела менее 2500 г.

Недоношенность вносит существенный вклад в показатели, отражающие степень общего благосостояния общества, такие как младенческая и детская смертность, мертво рождаемость, заболеваемость, материнская смертность, средняя продолжительность жизни. Вклад недоношенности в эти показатели аналогичен тому, который вносит низкая масса тела при рождении, независимо от срока беременности.

Частота рождения недоношенных детей в разных странах колеблется от 4 до 16 %. В некоторой степени величина этого показателя определяется тем, какие критерии используются для определения недоношенности. Так как точный срок беременности не всегда известен в силу разных причин, нередко используется только показатель массы тела (2500 г). В то же время среди таких детей около 1/3 оказываются доношенными, а среди детей с более высокой массой тела при рождении около 4 - 5 % рождаются раньше срока.

В России частота рождения недоношенных детей в 1990 - 1994 гг. составляла 54,5 - 72,9 на 1000 родившихся живыми или 5,45 - 7,29 % (Ваганов Н.Н., 1995 г.).

Среди недоношенных около 80 % составляют дети. родившиеся при сроке беременности 32 - 37 недель. Большинство детей, рождающихся при сроке беременности менее 32 недель, имеют очень низкую массу тела при рождении, и частота рождения таких детей в большинстве стран не превышает 2 %. В России в 1995 г. их родилось 0,78 %.

Частота недонашивания беременности четко коррелирует с социально-экономическим уровнем жизни в стране в целом и условиями жизни отдельных семей.

Частота рождения недоношенных детей в стране Европы и США в 2 - 3 раза ниже, чем в странах Азии и Африки, где этот показатель достигает 14 - 30 %. Но и в развитых странах наиболее высокая частота преждевременно рожденных детей отмечается среди населения с низким социально-экономическим уровнем жизни.

В Швеции частота рождения недоношенных детей в социально неблагополучных семьях в 2 раза выше по сравнению с семьями с высоким уровнем жизни. В США частота рождения недоношенных детей среди негритянского населения почти в 2 раза выше, чем среди белого.

Учитывая, что масса тела недоношенных детей находится с обратной корреляции с показателями заболеваемости, смертности, а также инвалидности в последующие годы жизни, рекомендуется вести особую регистрацию и мониторинг здоровья детей с массой тела при рождении менее 1500 г.

Особо выделяют недоношенных с массой тела, соответствующей гестационному возрасту, и недоношенных с задержкой внутриутробного развития ("маленьких к сроку" или small for date).

На долю недоношенных детей приходится 60 - 70 % ранней неонатальной смертности. Мертворождемость при преждевременных родах наблюдается в 8 - 13 раз чаще, чем при своевременных родах. С недоношенностью связан высокий риск перинатальных повреждений ЦНС (внутрижеледочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция и др.), ведущих к тяжелым неврологическим последствиям, риск патологии легких, не только в перинатальном периоде, но и в последующие годы жизни (бронхолегочная дисплазия), риск нарушений зрения и слуха (ретинопатия недоношенных, тугоухость), причем величина риска тем выше, чем меньше масса тела при рождении и чем короче срок беременности. Для объективной количественной характеристики значимости отдельных факторов риска определяется величина относительного риска (ОР) или в зарубежной литературе - odds ratio (OD), который указывает, во сколько раз увеличивается частота недоношенности при действии данного конкретного фактора. Кроме того, определяется величина атрибутивного риска, которая отражает в процентах удельный вклад конкретного фактора в общий комплекс факторов, определяющих недонашивание беременности.

В табл. 2 представлены величины относительного риска отдельных факторов недоношенности (по Т.Я. Сафоновой с соавт., 1988).

Наивысшую степень риска представляют осложнения текущей беременности, причем он повышается еще более, если женщина поздно взята под медицинское наблюдение. Нарушение полового созревания девочек представляет собою также весьма высокий фактор риска недонашивания беременности.

Неблагоприятное значение имеют частые роды с короткими интервалами между ними и в условиях, не соответствующих современным гигиеническим требованиям.

Достаточно высокий риск преждевременных родов (ОР=2,3) у женщин старше 35 и моложе 20 лет также обусловлен не столько самим фактом родов в этих возрастах, сколько общим состоянием здоровья и репродуктивной функции женщин.

По данным, полученным в Норвегии Л.С. Банкетейг и Х.Дж. Хоффман (1984), у женщин моложе 20 лет частота рождения недоношенного ребенка при первых родах в 1,4 раза, а при третьих - в 4,6 раза выше, чем у женщин 20-34 лет.

C.J. Hobel (1978) на основе метода множественного регрессионного анализа показал, что преждевременные роды в анамнезе являются наилучшим индикатором риска недонашивания текущей беременности.

Данные о тесноте связи между предшествующими искусственными абортами и наступлением преждевременных родов довольно противоречивы. Так, Т.Я. Сафонова с соавт. (1988) установила, что в условиях крупного промышленного города, где аборты в анамнезе установлены у 36 % обследованных, этот фактор имел ОР, равный 2,5, а по величине атрибутивного риска занял первое место - 35,1 %. Таким образом, частоту недоношенности у этой категории женского населения можно было бы снизить более чем на треть, если полностью избежать абортов. В то же время данные J. Lamley (1986) показывают, что взаимосвязь между предшествующими абортами и преждевременными родами наиболее значима только в случаях рождения детей с массой тела менее 1000 г.

Чрезвычайно велика зависимость между недонашиванием и маточным кровотечением во время беременности, которое может быть обусловлено предложением или преждевременной отслойкой плаценты, а также преждевременным разрывом плодных оболочек. У беременных с кровотечением ОР преждевременных родов очень высок и составляет от 6,0 до 10,5.

Достаточно высок риск при сочетании предшествующих преждевременных родов с изоиммунизацией по резус-фактору и АВО: он в 4 раза выше, чем у женщин, не имевших этих факторов в анамнезе.

Таблица 2.