Лекция 5. Тема: низкая масса тела при рождении. Критерии живорожденности и низкой массы тела при рождении

Критерии живорожденности. В 1977 г. Всемирная Организация Здравоохранения приняла решение расширить границы массы тела при рождении, сдвинув нижний предел живорожденности до 500 г. вместо ранее принятого 1000 г, что повысило удельный вес детей с очень низкой массой тела при рождении, родившихся живыми, в общей структуре рождаемости. По рекомендациям ВОЗ, сведения о числе рождений и случаях смерти в перинатальном периоде должны включать данные обо всех плодах, масса тела которых при рождении составляла 500 г и выше, а в тех случаях, когда масса тела при рождении была неизвестной, то обо всех случаях рождения со сроками внутриутробного развития 22 недели и более.

ВОЗ рекомендует следующие критерии рождения живого плода: полное изгнание или экстракция из чрева матери продукта зачатия (независимо от срока беременности), который после такого отделения от матери дышит или обладает любым другим признаком жизни, таким, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенное движение произвольно сокращающихся мышц, независимо от того, перерезана пуповина или связана с плацентой (World health Organization, 1977).

К новорожденным с низкой массой тела относятся все дети, родившиеся с массой менее 2500 г. Среди них выделяют детей с очень низкой (менее 1500 г.) и экстремально низкой (до 1000 г.) массой тела.

Основной контингент детей с низкой массой тела при рождении составляют недоношенные. Однако низкая масса тела новорожденного может регистрироваться не только у недоношенных, но и у родившихся в срок - маленьких для соответствующего срока беременности (small for date). Низкий массо-ростовой индекс новорожденного свидетельствует о внутриутробной инфекции.

Частота рождения с низкой массой тела. В России частота рождения детей с низкой массой тела, по данным Госкомстата РФ (1995). Составляет 5,7 - 6,2 % по отношению к числу всех родившихся, в том числе детей с очень низкой массой тела 0,43 - 0,48 % с экстремально низкой массой тела - 0,2 - 0,3 %.

До 1992 г. критерием живого ребенка считалось только наличие самостоятельного дыхания. В 1992 году в России регламентирован переход на критерии живорожденности, рекомендуемые ВОЗ.

После принятия критериев живорожденности ВОЗ количество детей, родившихся живыми с массой тела до 1000 г. в России увеличилось в 1,5 раза.

Общие особенности патологии детей с низкой массой тела при рождении.

Новорожденные с низкой и очень низкой массой тела при рождении составляют группу наивысшего риска перинатальных потерь и инвалидности в дальнейшей жизни (Consultative Council on obstetric and paediatric mortality and morbidity, 1986).

В табл. 1 представлены наиболее грозные состояния у детей с различной массой тела при рождении (данные Национального Института Здоровья детей, США, 1994 г.).

Таблица 1.

Смертность, заболеваемость и частота основных заболеваний перинатального периода в зависимости от массы тела при рождении

(NICH,19)

	Масса тела в г
	501 - 750	751 - 1000	1001 - 1250	1251-1500
Смертность, % Заболеваемость общ., % Внутричерепные кровоизлияния, % Хронические болезни легких, % Некротизирующий энтероколит, %	66 56 26 26 8	34 39 17 14 6	13 25 13 7 4	7 15 6 3 3

Перинатальная смертность этих детей более чем в 16 - 20 раз превышает показатель смертности детей с массой тела при рождении выше 2500 г.

Дети с низкой массой тела составляют в крупных городах 60-70 % от всех умерших на первой неделе жизни, 60% среди мертворожденных и 48-50 % среди детей, умерших в возрасте до 1 года (Ю.И.Барышнев,1996).

За последние 20 лет достигнуты значительные успехи в выхаживании детей, родившихся с низкой массой тела, в том числе глубоко недоношенных. Доказано, что даже среди крайне незрелых детей с массой тела при рождении до 1000 г выживаемость может достигать 70 - 80 %. Однако эти успехи породили в свою очередь и новые проблемы, связанные с последующими тяжелыми отклонениями в состоянии здоровья и развития этих детей.

Морфологическая и функциональная незрелость организма, его органов и систем отражает оценочная шкала Ballard (см. приложение), хотя существуют и другие шкалы.

Осложнения неонатального периода отмечаются у 40 -50 % детей с низкой массой тела. Одна треть таких детей не проявляет нормальной и необходимой для постнатальной реакции адаптации гипофизарно-адреналовой системы на родовой стресс - плазматический уровень кортизола у них снижен сразу после рождения, и лишь у одной трети уровень этого адаптивного стероида в крови повышен.

У детей с низкой массой тела при рождении особенно велик риск возникновения таких заболеваний, как перинатальные энцефалопатии (внутричерепные кровоизлияния, гипоксически-ишемические энцефалопатии), синдром дыхательных расстройств, общий отечный синдром, гипербилирубинемия и "ядерная желтуха", некротизирующий энтероколит, анемия, а также пневмония, сепсис, менингит.

Особенно высока у таких детей частота поражения ЦНС, в том числе внутри желудочковых кровоизлияний, которые являются одной из главных причин летальности в неонатальном периоде и инвалидности в последующие годы. Гипоксически-ишемические поражения мозга (малые инфаркты, очаги размягчения, перивентрикулярная лейкомаляция) у выживших детей представляют собою одну из главных причин психоневрологических нарушений, минимальных мозговых дисфункций, повышения судорожной готовности в процессе роста ребенка.

Частота детского церебрального паралича, зарегистрированного к 2 годам жизни, составляет у них 14 - 16 % при частоте около 0,2 % среди всех новорожденных.

Около 60% выживших детей имеют нейросенсорные или неврологические нарушения, а 52 % требуют повторных госпитализаций по поводу различных заболеваний в течение первых 2 лет жизни. Относительный риск умственной отсталости с IQ менее 85 составляет 2,8 - 3,0.

Ретинопатия (ретролентальная фиброплазия) выявляется у 25 % детей с низкой массой тела, у большинства из них в последующие периоды жизни регистрируются снижение остроты зрения, а у 4 - 5 % детей с очень низкой массой тела - слепота.

Тугоухость и нейросенсорная глухота (порог слуховой чувствительности снижен до 30 децибел) регистрируется примерно у 20 % таких детей, причем у 2 - 4% - выраженная глухота. Тугоухость часто является причиной задержки развития речи.

У детей, родившихся с низкой массой тела, особенно часто развивается респираторный дистресс-синдром и формируется бронхолегочная дисплазия - важнейшая причина хронической дыхательной недостаточности в раннем возрасте. Среди выживших детей с экстремально низкой массой тела частота бронхолегочной дисплазии достигает 70 %.

У 60 % детей, родившихся с низкой массой тела, в школьном возрасте отмечены аномалии поведения, возникают серьезные проблемы обучения, связанные со сниженными познавательными функциями ЦНС.

Низкая иммунобиологическая реактивность детей с низкой массой тела определяет их высокую подверженность инфекционно-воспалительным заболеваниям - пневмонии, септицемии менингитам.

Примерно 1/3 детей с очень низкой массой тела при рождении становится инвалидами детства.