3. Антиишемическая терапия

Группы препаратов	Эффекты
• Бета-блокаторы (ББ)	Снижают частоту и выраженность сердечно-сосудистых осложнений (повторные ИМ) и смертность у больных СД, перенесших ИМ. Предпочтительны селективные бета-1 -ББ Сочетанные альфа-1, бета-1, бета-2 ББ (карведилол) оказывают дополнительные благоприятные эффекты улиц с периферической макроангиопатией, инсулинорезистентностью и, возможно, с частыми гипогликемиями
• Нитраты	Не увеличивают продолжительности жизни больных СД с ИБС, за исключением благоприятного эффекта дилтиазема у больных с ИМБП ST Длительно действующие БКК и нитраты могут быть добавлены к ББ или использоваться как препараты выбора для симптоматического лечения стенокардии у больных с противопоказаниями к ББ.
• Блокаторы кальциевых каналов(БКК)
• Ингибиторы АПФ	• Уменьшают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД с ИБС
• Миокардиальные цитопротекторы	Могут использоваться как вспомогательные препараты в дополнение к перечисленным выше Действие на клинические исходы (сердечно-сосудистые осложнения, смертность) не доказано

Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных сд с ибс

• Избегать риска гипогликемии (преимущество выбора у препаратов с низким риском гипогликемии).

• Метформин — противопоказан при сердечной недостаточности III-IV классов по NYHA.

• Препараты выбора среди препаратов СМ — глимепирид и гликлазид.

• Росиглитазон противопоказан больным СД и ИБС.

10.2. Острый коронарный синдром (окс)

ОКС - термин, обозначающий любую группу клинических симптомов, которые позволяют предполагать острую ишемию миокарда (нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда с повышением и без повышения сегмента ST, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q).

Причиной появления термина «ОКС» явилась практическая необходимость выбора адекватной тактики лечения в первые часы развития обострения ИБС, до установления окончательного диагноза.

Исходы ОКС

Диагностика ОКС, стратификация риска и выбор лечения осуществляются^ основании:

• анализа болевого синдрома в грудной клетке и/или его эквивалентов; оценки изменений на ЭКГ;

• оценки уровня маркеров некроза миокарда.

г.»'

Анализ уровня маркеров некроза миокарда

Маркер	Время повышения уровня маркера в крови, час	Время достижения максимальной концентрации маркера в крови, час	Время восстановления до нормальной величины
Миоглобин	1-6	6-7	24 ч
Тропонин 1	3-12	24	5-10 сут
Тропонин Т	3-12	12-48	5-14 сут
(МВ-КФК)	3-12	24	48-72ч

• В качестве предпочтительных маркеров некроза миокарда рекомендуется определение сердечных тропонинов. При нормальном уровне сердечных тропонинов диагностируется нестабильная стенокардия.

При повышении уровня сердечных тропонинов выше 99-го перцентиля верхнего референсного значения с последующим сни­жением до нормы диагностируется острый ИМ.

4

/

Алгоритм ведения пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

ОКС с подъемом ST

\

Госпитализация в первые 12 ч с момента развития симптомов

Госпитализация позднее 12 ч с момента развития симптомов

Неосложненное течение

I

Признаки персистирующей ишемии Рецидивирующая ЖТ/ФЖ Тяжелая острая левожелудочковая недостаточность

Признаки жизнеспособности миокарда Признаки ишемии миокарда

Медикаментозная терапия

4

Нет

I

СтрессЭХОКГ

Рекомендации по вторичной профилактике ОКС у пациентов, перенесших ОКС

• Коррекция показателей углеводного обмена в соответствии с индивидуальными целевыми значениями

• Коррекция факторов риска ИБС - отказ от курения, контроль АГ, диета, контроль массы тела.

• Для пациентов с ОКС с подъемом ST/без подъема ST, леченных консервативно, ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75-1 62 мг в сутки длительно, в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут на срок 1-12 мес.

• Для пациентов с ОКС с подъемом ST, у которых было выполнено стентирование, двойная дезагрегантная терапия (АСК+клопидогрел) с применением клопидогрела не менее 1 2 мес.

• Для пациентов с ОКС без подъема ST, у которых было выполнено стентирование с применением голометаллических стентов, АСК в дозе 1 62-325 мг в сутки не менее 1 мес, в последующем - в дозе 75-1 62 мг длительно в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут на срок не менее 1 2 мес.

• Для пациентов с ОКС без подъема ST, у которых было выполнено стентирование с применением стентов с лекарственным покрытием:

- при применении сиролимус-покрытых стентов - АСК в дозе 162-325 мг в сутки не менее 3 мес;

при применении паклитаксель-покрытых стентов - АСК в дозе 1 62-325 мг в сутки не менее 6 мес, в последующем - в дозе 75-1 62 мг длительно, в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут на срок не менее 1 2 мес.

• Для пациентов с ОКС с подъемом ST - ИАПФ при отсутствии противопоказаний

• ИАПФ или БРА и эплеренон или верошпирон для пациентов с ОКС с подъемом ST/без подъема ST при наличии клинических или рентгенологических признаков СИ или ФВ ЛЖ менее 40%

• ББ для всех пациентов, перенесших ОКС с подъемом ST/без подъема ST, при отсутствии противопоказаний

• Статины для всех пациентов, перенесших ОКС с подъема ST/без подъема ST, в том числе перенесших 4KB или АКШ, независимо от уровня ХЛНП, при отсутствии противопоказаний

• Для пациентов с ОКС без подъема ST - БКК при неэффективности, плохой переносимости или наличии противопоказаний к ББ