Показания к лазеркоагуляции сетчатки
Абсолютные |
|
Возможные |
|
При НЬА1с>10 % и наличии препролиферативной или пролиферативной ДР лазеркоагуляция сетчатки должна быть ПЕРВЫМ мероприятием и проводиться ДО существенного улучшения контроля гликемии.
Снижение гликемии у таких больных следует осуществлять медленно и только после выполнения ЛКС в полном объеме.
Показания к интравитреальному введению анти-VEGF препаратов
Макулярный отек со снижением зрения (толщина сетчатки в макулярной зоне по данным ОКТ > 300 мкм).
Показания к витрэктомии
Интенсивное, длительно не рассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело (более 4—6 месяцев).
Тракционная отслойка сетчатки.
Старые фиброзные изменения стекловидного тела.
Диагностика ДР на ранних стадиях и своевременно проводимое лечение дают возможность остановить развитие и нрогресеирование ДР. Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР малоэффективно и не рекомендуется.
9.2. Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДН) - специфическое поражение почек при СД сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
Стадии хронической болезни почек (хбп) у больных сд
СКФ*
(мл/мин/1,73 м2)
Больные
СД
С
признаками поражения почек (по
анализам мочи и/или данным визуализирующих
методов исследования)
Без
признаков
поражения почек
>90
1
Норма
89-60
2
Норма
59-30
3
3
29-
15
4
4
<
15 или диализ
5
5
*
СКФ - скорость клубочковой фильтрации.
Диагноз ДН в соответствии с классификацией ХБП
При выявлении у больного СД микроальбуминурии или протеинурии будет ставиться диагноз с уточнением стадии ХБП (в зависимости от СКФ):
ДН, стадия микроальбуминурии, ХБП 1,2,3 или 4;
ДН, стадия протеинурии, ХБП 1,2,3 или 4;
ДН, ХБП 5 (лечение заместительной почечной терапией).
При выявлении у больного СД снижения СКФ < 60 мл/мин, в отсутствие других признаков поражения почек (микроальбуминурии, протеинурии) будет ставиться диагноз:
ХБП 3 или 4;
ХБП 5 (лечение заместительной почечной терапией).
ДИАГНОСТИКА
Обязательные методы исследования |
Дополнительные методы исследования |
|
|
Диагностические показатели альбуминурии
Альбуминурия
Концентрация
альбумина в моче (мг/л)
Соотношение
альбумин/креатинин мочи (мг/ммоль)
Утренняя
порции (мкг/мин)
За
сутки <мг)
Нормоальбуминурия
<20
<30
<20
2,5
(мужчины)
3,5
(женщины)
Микроальбуминурия*
20-199
30-299
20-199
2,5-25,0
(мужчины) 3,5-25,0 (женщины)
Протеинурия
s>
200
,300
>200
>25
*
Микроальбуминурия считается доказанной
при наличии двух положительных
результатов в течение 1 месяца.
Формула Кокрофта-Голта*:
х
1,23 (для мужчин)
СКФ
(мл/мин) =
х
1,05 (для женщин)
СКФ (мл/мин)=
креатинин плазмы (мкмоль/л)
[140 - возраст (лет)] х масса тела (кг) креатинин плазмы (мкмоль/л)
Формула MDRD**:
СКФ (мл/мин/1.73 м2)= 30849 х [креатинин плазмы (мкмоль/л)]-1154 х [возраст (лет)]-0'203 х 0,742 (для женщин) х 1,212 (для представителей негроидной расы)
Формула CKD-EPI**:
СКФ (мл/мин/1,73 м2)= 141 х [min креатинин плазмы (мг/дл)/к или 1]ах [max креатинин плазмы (мг/дл)/к или 1]-U09 х 0)993возраст (лет) х 1,018 (для женщин) X 1,159 (для представителей негроидной расы)
к - 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, а - (-0.329) для женщин и (-0.411) для мужчин креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) х 88,4
Формула Швартца (для детей)*:
гчуж , , ч 43 х рост (см)
СКФ(мл/мин) =
креатинин плазмы (мкмоль/л)
Формула Коунахана (для детей):
38 х рост (см)
СКФ (мл/мин/1,73м2)=
креатинин плазмы (мкмоль/л)
* Величину СКФ, рассчитанную по формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приводить к стандарт площади поверхности тела 1,73 м2 (см. номограмму в приложении б ^"Калькулятор для расчета можно на сайте http://www.mdrd.com
ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДН (показан ежегодный скрининг ДН с определением МАУ и СКФ)
Категории больных |
Начало скрининга |
Больные СД 1, заболевшие в раннем детском и постпубертатном возрасте |
Через 5 лет от дебюта СД, далее - ежегодно |
Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте |
Сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно |
Больные СД 2 |
Сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно |
Беременные на фоне СД или больные гестационным СД |
1 раз в триместр |
Этапность диагностики и лечения ДН |
|
МЕРОПРИЯТИЯ |
КТО ВЫПОЛНЯЕТ |
Выявление групп риска / |
Эндокринолог, диабетолог |
Обязательные методы исследования |
Эндокринолог, диабетолог |
Определение клинической стадии нефропатии |
Эндокринолог, диабетолог |
Выбор специфического метода лечения:
|
|
"^llflffilШ 25 |
|
Исследовать
протеинурию в общем анализе мочи,
креатинин сыворотки для расчета СКФ
Последовательность
скрининга ДН
Стадия ДН |
Параметры контроля |
Частота определений |
|
Микроальбуминурия |
|
|
1 раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. Ежедневно 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год при нормальных значениях; 1 раз в 3 мес. при лечении статинами 1 раз в год Рекомендации кардиолога Рекомендации окулиста При каждом посещении врача |
Протеинурия, ХБП 3 (или ХБП 3 без других признаков поражения почек) |
|
йропатии |
1 раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. Ежедневно (утро, вечер) 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. при нормальных значениях, 1 раз в 3 мес. при лечении статинами 1 раз в 6 мес. (чаще - в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа) Рекомендации кардиолога Рекомендации окулиста Рекомендации невролога При каждом посещении врача |
Стадия ДН |
Параметры контроля |
Частота определений |
|
Протеинурия, |
• HbAlc |
1 раз в 3 мес. |
|
ХБП 4 (или ХБП |
• Протеинурия |
1 раз в мес. |
|
4 без других |
• АД |
Ежедневно (утро, вечер) |
|
признаков поражения почек) |
• Креатинин, мочевина и калий сыворотки |
1 раз в 1 мес. (чаще - в начале лечения ИАПФ или БРА) |
|
• СКФ |
1 раз в месяц |
||
|
• Альбумин сыворотки |
1 раз в месяц |
|
|
• Кальций плазмы (общий |
1 раз в 3 мес. |
|
|
и ионизированный), фосфор |
|
|
|
• Липиды сыворотки |
1 раз в 3 мес |
|
|
• Гемоглобин |
|
1 раз в 3 мес (1 раз в мес. при начале лечения средствами, |
|
• Железо сыворотки |
|
стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа) |
|
• Ферритин сыворотки |
|
|
|
• Насыщение трансферрина железом |
|
|
|
• С-реактивный белок |
|
|
|
• Паратгормон |
1^раз в 3 месяца |
|
|
• Денситометрия |
1 раз в год |
|
|
• ЭКГ+ нагрузочные тесты, Эхо-КГ |
Рекомендации кардиолога |
|
|
• Глазное дно |
Рекомендации окулиста |
|
|
• Осмотр стоп |
При каждом посещении врача |
|
|
• Консультация невролога |
1 раз в 6 мес. |
|
|
• Маркеры вирусных гепатитов |
1 раз в 6 мес. |
|
ЛЕЧЕНИЕ ДН
Стадия ДН |
Принципы лечения |
Микроальбуминурия, ХБП 1-3 |
|
Протеинурия, ХБП 1-3 |
|
ХБП 4 |
|
ХБП 5 |
|