Глубокая скользящая методическая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде подвижного образования цилиндрической формы, размером 2-3 см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции. При пальпации урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра толщиной 2,5 см. Она безболезненна, не урчит. Консистенция эластическая.

Червеобразный отросток не пальпируется.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастральной области в виде подвижного цилиндра плотной консистенции толщиной 3 см; безболезненна, поверхность ровная.

Восходящий и нисходящий отделы пальпируются в виде плотных цилиндров; поверхность их гладкая, диаметр-3,5-4,5 см.

Печень пальпируется по краю рёберной дуги.

Большая и малая кривизна желудка не пальпируется.

При аускультации области живота перистальтические шумы не изменены.

Стул: Оформленный, 1-2 раза в сутки.физиологического цвета и умеренно плотной консистенции, патологических включений нет.

Исследование печени:

Перкуссия печени. Размеры печени по Курлову: 11x10х9,5

Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом, а также симптомы Ортнера, Курвуазьеи и Кера отрицательные.

Исследование селезенки.

Селезенка пальпаторно не определяется.

Перкуссия селезенки:

Верхняя граница по linea axillaris media-на уровне IX ребра.

Нижняя граница селезенки по linea axillaris media- на уровне нижнего края X ребра.

Передняя граница селезенки-на 0,5 см кнутри от linea axillaris anterior.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Органы мочеотделения.

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено.

По данным перкуссии поколачивание по поясничной области безболезненно, симптом Пастернацкого отрицательный. Признаков переполнения мочевого пузыря нет.

Правая и левая почки не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и мочевого пузыря болезненности не возникает.

Эндокринная система.

Симптомов тиреотоксикоза (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага) нет. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожного покрова и стрий нет. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны. Ожирения не отмечается.

Неврологический статус:

Предварительный диагноз:

Основной: Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации, II ст., субкомпенсация, периферический ангиотонический синдром верхних конечностей, в том числе с ангиоспазмами пальцев рук, синдром периферической вегето-сенсорной полинейропатии конечностей. Заболевание профессиональное. Первичное.

Осложнения: Нет.

Сопутствующий: Полисегментарный остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника, обострение. Церрвикоторакоалгия, люмбалгия слева, умеренный болевой синдром, подострое рецидивирующее течение, затянувшееся течение. Хроническая двухсторонняя нейросенсорная тугоухость?

План обследования:ЛАБОРАТОРНЫЕ

• общий анализ крови

• общий анализ мочи

• биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды (дифдиагностика с атеросклерозом сосудов); Са и ЩФ(остеопороз), глюкоза крови(метаболические изменения кожи при сахарном диабете), белковые фракции и СРБ. Рф.

• кровь на носительство ВИЧ

• кровь на RW

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ иследования:

• Капилляроскопия

• Холодовая проба

• Электронейромиография конечностей (вегетосенсорная полинейропатия)

• Паллестезиометрия

• Альгезиометрия

• Аудиометрия

• Реовазография: проба с нитроглицерином (при вибрационной болезни +).

• ЭКГ

• МРТ шейного отдела позвоночника.

• Консультации специалистов:

• Сурдолог

• Невролог

• Окулист

• Физиотерапевт

Данные лабораторных и инструментальных методов исследований. Консультации специалистов.

Общий анализ крови от 25.01.12

Эр 4.86 х 10¹²/л;

Hb 150 г/л;

Ht 45.0 %

Л 7.86 10⁹/л;

Tr 243 х 10⁹/л;

СОЭ 9 мм/ч;

Заключение: Изменений не выявлено.

Общий анализ мочи от 25.01.12:

Цвет желтый

Белок отр.

Сахар отр.

Ацетон отр.

Лейкоциты 2-2 в п/зр

Эритроциты 0-1

Плоский эпителий 1-1

Слизь ++++

Удельный вес 1026

Прозрачность ослаблена

Реакция кислая

Биохимическое исследование крови от 25.01.12

СРБ 0,2 мг/л

РФ отрицательный.

Глюкоза – 4,85 ммоль/л

Общий белок – 75 г/л

Холестерин –4,4 ммоль/л

Заключение:

ЭНМГ от 25.01.12:

Заключение:выявляются признаки дистальной вегето-сенсорной полинейропатии конечностей(СРВс сенсорная по срединным нервам на кистях снижена справа на 22,4%, слева на 18%; СРВс сенсорная по большеберцовым нервам на стопах снижена справа на 33,7%, слева на 32,5%).

Рентгенография кистей и позвоночного столба от 20.01.12

Заключение: На спондилограммах грудного отдела в 2х проекциях(стоя) определяется умеренная платиспондилия (ДГИП), видна часть дуги s-образного диспластического сколиоза всего позвоночника 1ст. R-прозрачность позвонков повышена (остеопороз?), имеются проявления полисегментарного остеохондроза 2ст. и спондилоартроза.

ЭКГ от 25.01.12

Ритм синусовый, 63 уд в мин.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

Сурдолог от 20.01.12

Заключение: Хроническое двухстороннее сенсоневарльное снижение слуха, начальные явления.

Невропатолог от 16.01.12

Заключение: Полисегментарный остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника, обострение. Вегето-сенсорная полинейропатия. Переферический ангиодистонический синдром. Синдром цервикоалгии, подострое течение.

Физиотерапевт 27.01.12

СМТ №10 на область позвоночника паравертебрально

Магнитотерапия №10 на область позвоночника продольно

Вибромассажное кресло №10

Клинический диагноз:

Основной: Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации, II ст., субкомпенсация, периферический ангиотонический синдром верхних конечностей, в том числе с ангиоспазмами пальцев рук, синдром периферической вегето-сенсорной полинейропатии конечностей. Заболевание профессиональное. Первичное.

Осложнения: Нет.

Сопутствующий: Полисегментарный остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника, обострение. Деформирующий спондилез, спондилоартроз. Церрвикоторакоалгия, люмбалгия слева, умеренный болевой синдром, подострое рецидивирующее течение, затянувшееся течение. Хроническая двухсторонняя нейросенсорная тугоухость, начальные явления.

Обоснование основного диагноза.

На основании:

Жалоб больного:

• Боли в щейном и поясничном отделах позвоночника, иррадиирующие в обе лопатки и плечи, ноющего характера, после работы чаще в ночное время

• Боли в руках, ногах постоянного характера, не связанные с физической нагрузкой.

• Умеренное снижение слуха на оба уха

Анамнеза заболевания:

Считает себя больным в течение 5 лет, беспокоили боли в шее и пояснице,и в конечностях ноющего характера, после работы, чаще по ночам, за медицинской помощью долгое время не обращался. На протяжении последнего года болевой синдром усилился, боли приобрели постоянный характер. Наряду с вышеперечисленными жалобами в течение последних 2 лет наблюдается снижение слуха. С 21 декабря 2011 года обратился к терапевту Областной больницы №21 в Упорово с жалобами на боли в шее и пояснице,и в конечностях ноющего характера, мешающие спать ночью, был направлен к неврологу, установлен диагноз полисегментарный остеохондроз позвоночника, хроническая рецидивирующая люмбалгия, получал амбулаторное лечение с незначительным эффектом, направлен на консультацию к неврологу в ТОКБ, а затем в профотделение для дообследования, лечения, установления связи с профессией.

Профессионального маршрута:

Профессиональный маршрут:

Имеется копия трудовой книжки. Общий стаж работы: 32 года

• 1979 – 1980гг.: работал в совхозе механизатором.

• 1981 – 1983гг.: работал шофером.

• 1983-1999г.: работает в колхозе трактористом

• 1999-2005 работает машинистом-трактористом.

Общий стаж работы с профессиональными вредностями (шум, вибрация, перемена температуры) составил 30 лет.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий работы: работает механизатором 30 лет, на тракторе ДТ-15, МТЗ-80, комбайн «Дон 1500», «Ягуар» - обработка земли весной-летом-осенью, уборка зерна, зимой – погрузочные работы на ферме. С сельскохозяйственными животными, со слов, контакта не имел.

неблагоприятные производственные факторы:

- длительное вынужденное положение тела во время работы.

• производственный шум, вибрация, переохлаждение.

• Продолжительность рабочего дня не лимитирована, часто без выходных дней, пункты питания находились на большом удалении от места работы, режим питания соблюдался не всегда, также не всегда имелась возможность принимать горячую пищу.

• С инструкцией безопасности был ознакомлен, спецодежду получал.

• Оздоровительные мероприятия: в домах отдыха, профилакториях не был.

Таким образом можно сделать вывод, что условия труда тяжелые, пациент постоянно подвергался воздействию вредных производственных факторов.

Заключение: Учитывая длительный контакт с вибрацией (30 лет), шумом и перепадом температур, жалобы больного и клинику настоящего заболевания можно поставить диагноз профзаболевания. А именно: Вибрационная болезнь.