Министерство здравоохранения РФ

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра внутренних болезней с курсами поликлинической терапии и профпатологии.

Заведующий кафедрой:

д.м.н., проф. Болотнова Т.В.

Преподаватель:

Ассистент: Абрамушкина М.В.

История болезни:

Больного: Толмачева Сергея Павловича

Основной диагноз:

Осложнения: нет.

Сопутствующий:.

Куратор: Елфимова Н. В.

Группа № 508

Время курации:

с 30.01.12 по 31.01.12г.

Тюмень 2011г.

Фамилия, имя, отчество: Толмачев Сергей Павлович

Возраст: 48 лет

Поступил 24.01.12

Домашний адрес: Упоровский район, с. Киселево, ул. Курская д. 6

Кем направлен: Областная упоровская больница №21, неврологом

Диагноз направившего учреждения: Полисегментарный остеохондроз, хроническая рецидивирующая люмбалгия, цервикобрахиалгия с двух сторон, умеренный болевой синдром, подострое рецидивирующее течение.

Диагноз при поступлении: Полисегментарный остеохондроз, вибрационная болезнь?

Цель госпитализации:

• Уточнение диагноза

• Назначение лечения

• Rg – исследование

• Инструктаж относительно дальнейших дйствий.

Жалобы больного.

• Боли в щейном и поясничном отделах позвоночника, иррадиирующие в обе лопатки и плечи, ноющего характера, после работы чаще в ночное время

• Боли в руках, ногах постоянного характера, не связанные с физической нагрузкой.

• Умеренное снижение слуха на оба уха

История болезни (Anamnesis morbi)

Считает себя больным в течение 5 лет, беспокоили боли в шее и пояснице,и в конечностях ноющего характера, после работы, чаще по ночам, за медицинской помощью долгое время не обращался. На протяжении последнего года болевой синдром усилился, боли приобрели постоянный характер. Наряду с вышеперечисленными жалобами в течение последних 2 лет наблюдается снижение слуха. С 21 декабря 2011 года обратился к терапевту Областной больницы №21 в Упорово с жалобами на боли в шее и пояснице,и в конечностях ноющего характера, мешающие спать ночью, был направлен к неврологу, установлен диагноз полисегментарный остеохондроз позвоночника, хроническая рецидивирующая люмбалгия, получал амбулаторное лечение с незначительным эффектом, направлен на консультацию к неврологу в ТОКБ, а затем в профотделение для дообследования, лечения, установления связи с профессией.

История жизни (Anamnesis vitae).

Родился в Упоровском районе, в армии служил в Германиив 1982-1983гг, прошел весь срок службы нормально. Материально-бытовые условия: проживает в частном доме с печным отоплением. Питание, со слов регулярное. Вредные привычки: курит 20 лет по 15 сигарет в день, алкоголь не употребляет 7 лет. Семейное положение: женат, 3 детей, все здоровы.

Перенесенные заболевания: Описторхоз, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Венерические, психические зааболевания, гемотрансфузии, сахарный диабет онкопатологию артериальную гипертонию, ИБС, инсульты, инфаркты миокарда, системные заболевания соединительной ткани отрицает. В 1991г. получил тупую травму живота, разрыв поджелудочной железы, по поводу чего перенес 2 операции: ушивание поджелудочной железы и операция по поводу спаек. Аппендэктомия (год точно не знает). Перелом фаланги пальца на работе.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Профессиональный маршрут:

Имеется копия трудовой книжки. Общий стаж работы: 32 года

• 1979 – 1980гг.: работал в совхозе механизатором.

• 1981 – 1983гг.: работал шофером.

• 1983-1999г.: работает в колхозе трактористом

• 1999-2005 работает машинистом-трактористом.

Общий стаж работы с профессиональными вредностями (шум, вибрация, перемена температуры) составил 30 лет.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий работы: работает механизатором 30 лет, на тракторе ДТ-15, МТЗ-80, комбайн «Дон 1500», «Ягуар» - обработка земли весной-летом-осенью, уборка зерна, зимой – погрузочные работы на ферме. С сельскохозяйственными животными, со слов, контакта не имел.

неблагоприятные производственные факторы:

- длительное вынужденное положение тела во время работы.

• производственный шум, вибрация, переохлаждение.

• Продолжительность рабочего дня не лимитирована, часто без выходных дней, пункты питания находились на большом удалении от места работы, режим питания соблюдался не всегда, также не всегда имелась возможность принимать горячую пищу.

• С инструкцией безопасности был ознакомлен, спецодежду получал.

• Оздоровительные мероприятия: в домах отдыха, профилакториях не был.

Таким образом можно сделать вывод, что условия труда тяжелые, пациент постоянно подвергался воздействию вредных производственных факторов.

Заключение: Учитывая длительный контакт с вибрацией (30 лет), шумом и перепадом температур, жалобы больного и клинику настоящего заболевания можно поставить диагноз профзаболевания. А именно: Вибрационная болезнь.

Объективное исследование.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует паспортному возрасту, положение активное.

Телосложение правильное, тип конституции - нормостенический.

Масса тела-80 кг, рост-175см.

Выражение лица - спокойное. Патологических изменений величины, формы, положения, объема движений головы, мягких и костных тканей свода черепа при осмотре и пальпации не выявлено.

Status localis: Цвет кожи кистей и стоп багрово-цианотическая, неравномерноокрашенная, пальпаторно теплая, влажная, гиперкератоз пальцев рук на тыле, на ладонях, боковых поверхностях пальцев, повышенная складчатость кожи, эластичность кожи снижена, патологических изменений кожи в виде сыпи, рубцов нет. Имеется тенденция к симптому «часовые стёкла». Симптом «белого пятна отрицателен (5с), Боголепова положительна(20с.), Паллистезрометрия: слева 6 сек, справа 4 сек, положительные. Альгезиометрия: гипэстезия до середины предплечья. Капилляроскопия: провести не удалось.

Выраженность подкожно-жирового слоя умеренная, Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 2,5см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти с тенденцией к « часовым стеклам», бледные, чистые, отёки не наблюдаются. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная, чистая.

Затылочные, околоушные, подчелюстные и подподбородочные, шейные передние и задние, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышечная масса хорошо развита, симметрична, тонус нормальный, болезненность не наблюдается, сила мышц не изменена. Конфигурация суставов правильная, деформаций не обнаружено, изменения величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами нет за исключением правого тазобедренного сустава, над которым наблюдается припухлость. Объем активных движений ограничен в области шейного и поясничного отделов позвоночника. Деформации, утолщения, размягчения костей не отмечается, болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Органы дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны между собой, односторонних западений или выпячиваний не обнаружено.

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково, тип дыхания смешанный, частота дыхательных движений – 17 / мин., глубина дыхания полная, дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса в акте дыхания участие не принимает.

При пальпации грудная стенка безболезненна, патологических изменений кожи и подкожного жирового слоя над грудной клеткой, а также межреберных мышц, нервов и ребер не отмечается. Грудная клетка умеренно эластична. Голосовое дрожание не изменено над всеми отделами грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких определяется ясный лёгочный звук.