Протокол опроса пострадавшего и очевидцев

Опрос пострадавшего, очевидцев несчастного случая и должностных лиц оформляется комиссией в виде протокола, по форме, утвержденной Постановлением N 73 (см. пример 4).

Опрос каждого лица оформляется отдельным протоколом.

Пример 4.

Форма 6

ПРОТОКОЛ

ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

Офисное здание ООО "Томас" 15 сентября 6

----------------------------- "--" ----------- 200- г.

(место составления протокола)

17 00

Опрос начат в -- час. -- мин.

17 20

Опрос окончен в -- час. -- мин.

председателем

Мною, ------------- (членом) комиссии по расследованию

генерального директора

несчастного случая, образованной приказом ------------------------

(фамилия, инициалы

работодателя -

физического лица

либо наименование

ООО "Томас" 15 сентября 6 23-в

------------------------------- от "--" ---------- 200- г. N ----,

организации)

Дракиной Д.Д.

------------------------------------------------------------------

председателя

(должность, фамилия, инициалы ------------ комиссии

(члена комиссии), производившего опрос)

офисного здания ООО "Томас"

в помещении ------------------------------------- произведен опрос

(указать место проведения опроса)

очевидца несчастного случая

пострадавшего (------------------------------- на производстве,

------------------------------------------------------------------

(нужное

должностного лица организации):

------------------------------

подчеркнуть) Степашкина Александра Александровна

1) фамилия, имя, отчество ----------------------------------------

12.12.1978

2) дата рождения -------------------------------------------------

г. Подольск Московской области

3) место рождения ------------------------------------------------

г. Москва, ул. Гвоздикова,

4) место жительства и (или) регистрации --------------------------

дом 2, кв. 44

------------------------------------------------------------------

123-45-67

телефон ----------------------------------------------------------

Российской Федерации

5) гражданство ---------------------------------------------------

высшее

6) образование ---------------------------------------------------

не замужем

7) семейное положение, состав семьи ------------------------------

ООО "Томас"

8) место работы или учебы ----------------------------------------

секретарь

9) профессия, должность ------------------------------------------

-------------------------

10) иные данные о личности опрашиваемого -------------------------

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

Степашкина А.А.

-------------------------------------------

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

члены комиссии по расследованию

Иные лица, участвовавшие в опросе --------------------------------

(процессуальное положение,

фамилия, инициалы лиц,

участвовавших в опросе:

несчастного случая: Ломовой А.А., Квасникова Н.Н.,

------------------------------------------------------------------

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Грибок Г.Г., Скотников С.С.

------------------------------------------------------------------

__________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

технические средства не применялись.

средств ----------------------------------------------------------

(каких именно, кем именно)

__________________________________________________________________

15 сентября

По существу несчастного случая, происшедшего "--" ----------

6 Ивановым И.И., главным юрисконсультом,

200- г. с -------------------------------------------------------,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

15.09.2006 с 14 час. 00 мин. до 16 час. 25 мин. в конференц-зале

------------------------------------------------------------------

(излагаются показания опрашиваемого, а также

поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

нашего офиса, расположенного по адресу г. Москва,

------------------------------------------------------------------

ул. Вознесенская, дом 5, проходил семинар, на котором обсуждались

------------------------------------------------------------------

правовые вопросы деятельности нашей компании. Семинар был

------------------------------------------------------------------

плановый, и, как обычно, его проводил главный юрисконсульт нашей

------------------------------------------------------------------

компании Иванов Иван Иванович. После семинара, где-то около

------------------------------------------------------------------