Патогенез

При изучении данного раздела следует обратить внимание на то, что все психоактивные вещества имеют общее звено механизма действия. Это влияние на катехоламиновую, в частности дофаминовую нейромедиацию в области системы подкрепления мозга.

Острая интоксикация психоактивными веществами называется опьянением.

Алкогольное опьянение по выраженности делится:

1. Легкую степень;

2. Среднюю степень;

3. Тяжелую степень (отличительной особенностью этой степени является выключение сознания различной глубины – от оглушения до комы).

Выделяют простое алкогольное опьянение и патологическое (острое транзиторное расстройство психики в форме сумеречного помрачения сознания).

Состояние опьянения, не достигшие тяжелой степени, может протекать со значительными отклонениями от картины, характеризующей типичную форму алкогольного опьянения.

Выделяют следующие варианты измененного простого опьянения:

1. Эксплозивный;

2. Дисфорический (эпилептоидный);

3. Истерический;

4. Депрессивный;

5. Апатический;

6. Псевдопараноидный.

Алкоголизм

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ – прогредиентное заболевание, характеризующееся патологическим влечением к спиртным напиткам, приводящее к соматоневрологическим расстройствам и психической деградации.

В течение заболевания выделяют 3 стадии:

1 стадия алкоголизма характеризуется:

1. Психической зависимостью от алкоголя. Психическая зависимость – это болезненная потребность в приеме психоактивного вещества для получения чувства психического комфорта.

2. Повышение толерантности к алкоголю за короткий промежуток времени в 2 – 3 раза. Толерантность в среднем достигает 500 грамм водки.

3. Утрата защитного рвотного рефлекса на передозировку.

4. Снижение количественного контроля.

5. Появление амнестических форм опьянения (амнезия конца пьянки).

6. Невротические нарушения: головные боли, утомляемость, раздражительность, нарушение сна)

Продолжительность 1 стадии от 1 года до 6 лет.

11 стадия алкоголизма:

1. Усиливаются симптомы 1 стадии:

• психическая зависимость приобретает трудно преодолимый, компульсивный характер;

• полностью утрачивается количественный контроль;

• идет дальнейший рост толерантности, она достигает своего максимального уровня (1-2 литра водки) и удерживается на этом уровне несколько лет;

2. Синдром физической зависимости (абстинентный синдром, синдром лишения, похмельный синдром). Синдром физической зависимости характеризуется появлением соматических, неврологических, психических расстройств при прекращении действия психоактивного вещества и восстановление комфортного состояния после повторного употребления этого вещества.

Основной признак абстинентного синдрома заключается в том, что расстройства, обусловленные предшествующим алкогольным процессом, смягчаются или исчезают совсем лишь после повторного употребления известных доз алкоголя.

Сомато-вегетативные расстройства при абстиненции: головная боль, повышение АД, тахикардия, боли в области сердца, нарушение сердечного ритма, анарексия, тошнота, рвота, понос, боли в эпигастрии, гипергидроз, повышение температуры тела, гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер.

Неврологические нарушения при абстиненции: крупноразмашистый тремор рук, головы, языка, атаксия, повышение сухожильных рефлексов, иногда большие эпилептические припадки.

Психические нарушения при абстиненции: астения, расстройства сна, подавленность, тревога, пугливость, подозрительность, сенситивные идеи отношения, колебания настроения от подавленности с идеями виновности до раздражительность, агрессивности.

3. На высоте абстиненции на 3-5 сутки могут развиться алкогольные психозы.

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

ОСТРЫЕ	ЗАТЯЖНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ
Алкогольный делирий («белая горячка»)	Хронический алкогольный галлюциноз
Острый алкогольный галлюциноз	Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя)
Острый алкогольный параноид	Хронический алкогольный параноид
Патологическое опьянение	Корсаковский психоз

Острые психозы продолжаются до 1 месяца, затяжные – до 1 – 3 месяцев, хронические – свыше 3-х месяцев.

При дифференциальной диагностике алкогольных психозов с психозами другой этиологии следует обратить внимание на то, что острые алкогольные психозы протекают на фоне соматовегетативных и неврологических проявлений абстиненции, галлюцинации носят истинный характер, всегда эмоционально окрашены, имеют алкогольную тематику. Бредовые идеи конкретны, обыденны (бред преследования, отношения). Поведение больного соответствует галлюцинациям и бреду. При остром галлюцинозе преобладают угрожающие, оскорбляющие. Обвиняющие или антогонистические вербальные галлюцинации, сопровождающиеся страхом и тревогой, а при затяжном и хроническом галлюцинозе наблюдаются преимущественно «голоса» комментирующего содержания на фоне внешне упорядоченного поведения.

4. На фоне 11 стадии алкоголизма четко выявляются изменения личности (психопатизация). Преобладают такие варианты психопатизации:

• Эксплозивный;

• Истерический;

• Астенический;

• Шизоидный.

5. Злоупотребление алкоголем носит характер псевдозапоев или постоянного пьянства с высокой дозой алкоголя. При псевдозапоях алкоголь употребляется от 2-х дней до недели. Начало эксцесса обычно связано с внешними причинами (получение зарплаты, праздник и т.д.). Окончание запоя так же связано с внешними моментами (отсутствие денег, конфликт в семье или на работе и др.) Воздержание от алкоголя колеблется от нескольких дней до 1-2 недель.

При постоянной форме пьянства алкоголь употребляется ежедневно на протяжении длительных отрезков времени (от нескольких недель, до нескольких месяцев). Перерывы в алкоголизации незначительны и связаны с внешними обстоятельствами.

6. В картине опьянения начинают преобладать измененные формы: эксплозивная, истерическая, дисфорическая, депрессивная. Становятся регулярными алкогольные ПАЛИМПСЕСТЫ.

7. Появляются соматические и неврологические осложнения алкоголизма: «алкогольное поражение сердца», гепатиты, гастрит, энтероколит, полиневриты.

8. Снижается уровень социальной адаптации.

Длительность 11 стадии алкоголизма от 5 до 15 лет.

111 стадия алкоголизма:

1. Психическая зависимость проявляется в виде неодолимого влечения к алкоголю.

2. Проявления алкогольной абстиненции тяжелые с выраженными соматическими и неврологическими расстройствами, преходящей психоорганической симптоматикой, судорожными припадками.

3. Падает толерантность к алкоголю.

4. Утрачивается социальный контроль.

5. Появляются истинные запои: эксцесс начинается с пробуждения интенсивного влечения к алкоголю, в первые дни запоя принимают максимальные дозы. В последующем разовые и суточные дозы прогрессивно падают, наступает интолерантность. Запои прекращаются в связи со значительным ухудшением соматического состояния.

6. Алкогольное опьянение сопровождается тотальной амнезией.

7. Наступает деградация личности (эмоциональное огрубление, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическое снижение, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности, снижение памяти, интеллекта.

8. Тяжелые соматические и неврологические последствия: цирроз печени, панкреатит, выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, полиневропатии, эпилептический синдром.

9. Социальная дезадаптация.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО

АЛКОГОЛИЗМА 1 И 11 СТАДИИ

ПРИЗНАК	1 СТАДИЯ	11 СТАДИЯ
Синдром психической зависимости	Носит обсессивный характер	Носит компульсивный характер
Синдром физической зависимости	-	+ или ++
Толерантность	Увеличена в 2-3 раза	Увеличена в 4-5 раз, плато толерантности
Алкогольные психозы	-	острые
Запои	-	Псевдовзапои или постоянная форма пьянства
Контроль над количеством выпитого	Снижен	Утрачен
Изменение формы опьянения	Амнезия конца пьянки	Алкогольные палимпсесты, дисфорическая, истерическая, апатическая
Изменения личности	-	+
Соматические и неврологические осложнения	-	+
Социальная адаптация	Не нарушена	Снижена

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО

АЛКОГОЛИЗМА 11 И 111 СТАДИИ

Признак	11 стадия	111 стадия
Толерантность	Нарастание, плато	Снижение
Обычные дозы спиртного	Разовая – высокая Суточная - высокая	Разовая – снижается Суточная – не снижается
Запои	Псевдозапои	Истинные запои
Изменения личности	Психопатизация	Деградация
Соматические заболевания	«функциональные»	«органические»
Алкогольные психозы	Острые	Острые и хронические
Социальная адаптация	снижена	Полная дезадаптация
Контроль над количеством выпитого	утрачен	Утрачен количественный и социальный контроль
Измененные формы опьянения	Палимпсесты	Тотальные амнезии опьянения

ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛИЗМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

1. Стремительное формирование психической зависимости (за 0,5 – 1,5 года).

2. Злокачественное течение: быстрый переход из одной стадии в другую, без ремиссионное течение, тяжелые социальные последствия.

3. Появление в ранних стадиях болезни симптомов, характерных для более поздних стадий алкоголизма взрослых (утрата социального контроля у взрослых происходит в 111 стадию, а у подростков – во 11 стадию.

4. Относительно нетяжелые проявления абстинентного синдрома, соматических и неврологических осложнений алкоголизма.

5. Редкость алкогольных психозов. У подростков наблюдается только алкогольный делирий.

Л Е Ч Е Н И Е

Купирование тяжелого алкогольного опьянения:

1.Введение аналептической смеси в/в:

- 0,5% р-р бемегрида 10-15 мл,

• 1,5% р-р этимизола – 1мл,

• кордиамин 1-2 мл,

• 20% р-р кофеина 2мл,

• 10% р-р коразола 1-2 мл,

• 15% р-р дипироксина 1 мл,

• 10 –15 мл. 40% р-ра глюкозы или физ. раствора.

2. Промывание желудка (10-12 литров воды с небольшим количеством перманганата калия. Затем через желудочный зонд вводят 500 мл 10% р-ра глюкозы и 100-200 мл 4% р-ра бикарбоната натрия.

3.В/в капельное введение физраствора, 5% р-ра глюкозы (общий объем 1-1,5 литра). После этого вводят 2-4 мл лазикса.

4. Витаминотерапия: Вит. С – 5% р-р, 5 мл; Вит В6 – 5%, 5мл; Вит В1 – 5% 5мл, р-р никотиновой кислоты 3-5 мл.

5. 25% р-р пантенола 4мл в/в и в/м.

Купирование алкогольного абстинентного синдрома.

1. Устранение метаболического ацидоза: 5% р-р гидрокарбоната натрия 300-600 мл в/в капельно.

2. Дезинтоксикационная терапия:5% р-р глюкозы, физраствор и другие солевые р-ры, реополиглюкин, гемодез в дозе 1,5 – 2,5 литра. 5% р-р унитиола 5-10 мл в/м или 30% р-р тиосульфата натрия 10-20 мл в/в.

В тяжелых случаях показана гемосорбция.

3. Дегидратационная терапия: лазикс 2-6 мл в/в или в\м в сутки; р-р мочевины (1 г/кг веса в сутки); 25% р-р сернокислой магнезии 10-20 мл в/м.

4. Устранение вегетативных нарушений: пирроксан, клофелин, атеналол, обзидан (в индивидуальных дозах).

5. Витаминотерапия: 5% р-р Вит В1 – 4-6 мл в/м; Вит В6 – 4 мл в/м; р-р никотиновой кислоты – 2мл, р-р аскорбиновой кислоты – 5 мл, Вит В12 – 400 мкг/сут.

6. С целью нормализации сна и эмоционального состояния больных используют:

А/ транквилизаторы: фенозепам, диазепам, клоназепам, алпрозалам.

Б/ нейролептики: теопридал, терален, эглонил, флуанксон, сонапакс, тизерцин.

В/ антидепрессанты без холинолитического эффекта (людиомил, коаксил, ремерон).

7. С 3-4 для абстиненции назначают ноотропы: фенибут, пирацетам, пантогам, аминалон, глицин.

8. Гепатопротекторы: гептрал, метадоксин и др.

При развитии на фоне абстиненции острых алкогольных психозов к выше указанной схеме терапии при алкогольном делирии добавляют 8-12 мл седуксена в/в или в/м.

При острых галлюцинозах и параноидах используют:

• галоперидол (10 –15 мг/сут.);

• трифтазин (40-60 мг/сут.);

• тизерцин (15 – 30 мг/сут.).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА

1. Индивидуальность лечения. Терапия алкоголизма проводится с учетом стадии заболевания, его прогредиентности, личностных особенностей больного, наличия сопутствующих заболеваний.

2. Комплексный подход включает в себя биологически ориентированное воздействие, психотерапию и социальную реабилитацию.

Методы биологического воздействия направлены на патогенез заболевания (на нормализацию обмена катехоламинов):

• апоморфин в малых дозах;

• бромкриптин (парлодел);

• нейропептиды (панкреозимин, такус);

• антидепрессанты (флувоксамин, амитриптилин, азафен, коаксил).

Для подавления патологического влечения к алкоголю используют нейролептики: трифтазин, этаперазин, сонапакс, терален, модитен.

Сенсибилизирующая терапия направлена на формирование «химической защиты» от воздействия употребления алкоголя. Прием этих препаратов вместе с алкоголем вызывает токсические реакции, в вязи с чем больной вынужден отказаться от приема алкоголя. В группу сенсибилизирующих препаратов входят: антабус, эспераль, метронидазол, фуразолидон, колме).

Кроме того, используют препараты, которые нормализуют эмоциональное состояние больного (финлепсин, неулептил), устраняющие последствия токсического воздействия алкоголя на мозг (ноотропы), проводят лечение сопутствующих соматических заболеваний, в первую очередь печени.

Наряду с медикаментозной терапией широко проводятся психотерапия, рефлексотерапия.

3. Лечение алкоголизма должно быть длительным и включать 3 этапа.:

1. Первый этап – купирование острых состояний: запоя, абстинентного синдрома, психоза. Длительность лечения 1-2 недели.

2. Второй этап лечения продолжается 2,5 – 3 месяца и направлен на подавление влечения к алкоголю, нормализацию психического и соматического состояния больного, выработку установки на трезвый образ жизни.

3. Третий этап – этап реабилитации и поддерживающей терапии. Продолжается несколько лет. Основное место в лечении занимает психотерапия и курсы противорецидовного лечения.