Розділ 3 Проблеми бюджетного фінансування закладів охорони здоров’я

За роки незалежності в Україні не відбу­лося кардинального реформування системи охорони здоров'я, проте спостерігаються пев­ні зміни у функціонуванні медичної системи. Найбільш суттєвими є:

• різке зменшення частки витрат на охорону здоров'я у структу­рі ВВП;

- скорочення кількості медичних за­кладів, перш за все у сільській місцевості;

• введення приватного медичного обслугову­вання;

• запровадження елементів страхової медицини;

• легалізація народної медицини (відбулася й активізація самозванців від на­родної медицини та різного роду екстрасен­сів і «цілителів»);

• стихійне розповсюдження принципів ринкової економіки на медичне обслуговування населення, початок створен­ня національної системи забезпечення краї­ни фармацевтичною продукцією;

• прийняття ряду законодавчих актів щодо діяльності ме­дичної галузі; започаткована інтеграція наці­ональної системи до світової й європейської моделей охорони здоров'я.

На тлі зростання захворюваності серед населення бюджет держави не забезпечує фінансовими ресурсами основні потреби охорони здоров'я. Дані соціологічних опитувань свідчать, що, незважаючи на збільшення фінансування галузі охорони здоров'я, кількість незадоволених якістю медичної допомоги зростає. Фахівці в га­лузі фінансування охорони здоров'я стверд­жують, що жодна система охорони здоров'я не може повноцінно функціонувати, якщо частка виділених на неї коштів становить менше 4 % ВВП. Незважаючи на поступове збільшення державного фінансування охорони здоров'я, її рівень лише на 70% задо­вольняє мінімальні потреби галузі. Обсяг фінансування охорони здоров'я в Україні в розрахунку на одну особу майже у 60 разів менший, ніж у розвинутих країнах.

Враховуючи проблеми, що виникають у фінансуванні закладів охорони здоров’я, розглянемо прийнятність для України моделей організації систем фінансування охорони здоров’я, що були розглянуті у першому розділі диплома (ринкова, або приватна, система, система Бісмарка, система Бевериджа, модель Семашко).

У ринковій моделі лікарі і населен­ня взаємодіють як вільні суб'єкти рин­ку. Професіонали (лікарі) пропонують свої послуги, споживачі (пацієнти) ку­пують ці послуги за власні кошти. У результаті встановлюється ринкова ціна на медичну послугу. Солідарний прин­цип оплати медичної допомоги реалі­зується через механізми добровільного медичного страхування. Страхові ком­панії також є суб'єктом ринку і діють у власних комерційних інтересах.

Держава практично не бере участі у системі охорони здоров'я своїми ресур­сами. Система приватного фінансуван­ня - практично зовсім не використо­вує фінансування охорони здоров'я з суспільних фондів. Такі системи мо­жуть функціонувати у формі приват­них страхових фондів охорони здоро­в'я, використовувати внески виключно з приватних джерел або прямі виплати виробнику медичних послуг, а також у вигляді комбінації цих трьох джерел фінансування.

Перевагами цієї моделі є: мобіль­ність ресурсів; стимули для розвитку професійної діяльності; висока інтен­сивність діяльності; високий темп змін; стимулювання розвитку медич­них технологій.

Недоліками є: те, що ринкова мо­дель залишає без уваги соціально незахищені верстви населення, тих, хто не здатний платити за медичну допомо­гу; важко оптимізувати систему охоро­ни здоров'я на національному рівні; високі сукупні суспільні витрати на охорону здоров'я.

Одним із напрямів реформування галузі охорони здоров'я може слугува­ти модель Бісмарка, який свого часу запровадив обов'язкове медичне стра­хування у національному масштабі (у Німеччині). Модель заснована на прин­ципах солідарності, субсидіарності, виконання зобов'язань у вигляді надан­ня лікарських засобів та послуг, а та­кож на принципі самоврядування; вона може бути просто перенесена на інші країни й суспільства.

На відміну від державних систем медичного страхування, що отримують кошти з загальних податків че­рез бюджет, страхові установи та ор­ганізації обов'язкового медичного страхування отримують кошти за рахунок власних джерел у вигляді со­ціальних внесків. У системі медич­ного страхування, що солідарно фінан­сується, розмір внесків відповідає сту­пеню заможності застрахованих (роз­міру їхніх прибутків), а послуги на­даються відповідно до стану здоров'я незалежно від розміру особистих вне­сків кожної людини. Така методика визначення розміру особистих внес­ків ніяк не пов'язана зі ступенем страхового ризику, вона забезпечує солідарне вирівнювання, у якому здо­рові несуть витрати за хворих, молоді - за старих. Принцип солідарності доповнюється принципом субсидіар­ності з тим, щоб застрахований почу­вав власну відповідальність за свою долю. Субсидіарність і солідарність у взаємодії забезпечують ефективний соціальний захист, не перевищуючи при цьому межу можливостей як са­мих застрахованих, так і держави.

Перевагами цієї системи є:

• створен­ня національної системи обов'язкового медичного страхування, що демонструє можливості держави у вирішенні про­блем організації соціально справедли­вої системи охорони здоров'я;

• майже повна незалежність від державних до­тацій і коливань держбюджету;

• фінан­сова самостійність забезпечує надій­ність планування і рівномірність надання ресурсів на потреби обов'язкового медичного страхування;

• принцип солі­дарної оплати медичної допомоги діє в національному масштабі, тим самим забезпечується доступність медичної допомоги майже для всіх;

• в цій моделі лікарі залишаються вільними суб'єктами (нехай і об'єднаними в професій­ні асоціації), що пропонують свої по­слуги на ринку.

Недоліками є функціонування си­стеми обов'язкового медичного страху­вання забезпечується спеціальним гро­міздким адміністративним апаратом, що здійснює складну систему роз­рахунків із закладами охорони здоро­в'я. Утримання такого апарату пов'я­зано з низкою великих витрат; систе­ма не забезпечує необхідного механіз­му обмеження зростання витрат, спо­стерігаються тенденції до зростання обсягів не завжди виправданих медичних послуг, великі витрати на судо­во-правове регулювання взаємовідно­шень суб'єктів сфери охорони здоро­в'я; ця модель реалізована в країнах з розвиненою економікою, оскільки лише достатньо заможні країни можуть дозволити собі таку організацію галу­зі охорони здоров'я.

Система Бевериджа має наступні основні характеристики:

• централізова­не планування;

• пряме оподаткування;

• професійне керівництво;

• контроль за якістю частково державою, частково професійними органами;

• регіональне планування;

• істотна економія ресурсів;

• низька оплата праці працівників тощо.

Головним постачальником і покуп­цем медичних послуг виступає держа­ва, яка гарантує задоволення масових потреб у медичній допомозі. Ринку ж відводиться малозначна периферійна роль у наданні лікувально-профілакти­чної допомоги під контролем держав­них органів. Основним джерелом фінан­сування охорони здоров'я є податки, що стягуються з прибутків фірм, підпри­ємств і населення.

У системі Бевериджа існують насту­пні проблеми:

- обмеженість матеріаль­них стимулів для високої ефективнос­ті лікування хворих;

- необхідність знач­ного державного фінансування; обмеженість свободи вибору хворими ліка­ря і медичної установи;

- існування тен­денції до переважно стаціонарного лі­кування пацієнтів і залучення персо­налу до роботи в цих установах;

- низь­кий пріоритет в розвитку первинної медичної допомоги.

Модель Семашко взаємодію лікарів і пацієнтів регламентує практично у всіх аспектах і підпорядковує принци­пам планово-розподільчої організації господарства. У даній моделі лікарі є просто працівниками за наймом. Пацієнти не мають права вибирати лікаря. Максимально уніфікується як профе­сійна діяльність, так і умови надання медичної допомоги. Діяльність органі­заторів охорони здоров'я також грани­чно регламентована.

Ця модель демонструвала високу ефективність у ситуаціях необхідності мобілізації ресурсів (епідемії, війни); показники ефективності системи охо­рони здоров'я (захворюваність, смерт­ність тощо) досягають тих же значень, що і в розвинених країнах, однак за менших витратах.

Недоліками цієї моделі є: зв'язаність усіх ресурсів (матеріальних, техноло­гічних тощо); стагнація діяльності у медичній сфері; низький темп змін у сфері медичної допомоги (впроваджен­ня новітніх технологій тощо).

Варіант відновлення «моделі Сема­шко» є безперспективним майже за всіма критеріями. По-перше, як з по­літичної, так і економічної точки зору він не може бути реалізований, тому що для цього потрібно відновити ко­мандно-адміністративні принципи ке­рування, планово-розподільчу систему господарства і мати у своєму розпоря­дженні значні фінансові ресурси. По-друге, відновлення моделі Семашко не є прогресивним кроком із погляду світових тенденцій розвитку охорони здо­ров'я. Справа в тому, що при всіх пере­вагах ця модель призведе до стриму­вання ініціативи медиків, їх байдужо­сті до потреб конкретної людини, ни­зьких споживчих стандартів, загальної стагнації галузі.

Через практичну неспроможність такого варіанта, повернення до моделі Семашко обернеться посиленням уже наявних негативних тенденцій у сфері медичної допомоги.

Розглянемо прийнятність вище за­значених моделей для України.

Аналізуючи систему Бісмарка, по­трібно розуміти, що в умовах України за нестабільної економічної ситуації, низьких прибутків населення і його недовіри до ринкових інститутів стра­хові фонди не зможуть зібрати достатній обсяг коштів. Крім того, введення системи страхування потребує побудо­ви розгалуженої інфраструктури збору і розподілу страхових внесків, за свої­ми масштабами порівняної з уже наяв­ною податковою службою.

Фактично, має з'явитись нова адмі­ністративна надбудова, що обслуговує систему обов'язкового страхування, при цьому колишня система керування (управління та відділи охорони здоро­в'я) реорганізується і скорочується. Загальний обсяг фінансування сфери охорони здоров'я у найближчі роки на­вряд чи збільшиться, тому що держав­ний бюджет системи охорони здоров'я буде скорочений на стільки, на скіль­ки буде додано «страхових» грошей (до­свід Росії). Тому, непродумане приско­рення введення системи обов'язкового медичного страхування на практиці може обернутись не так позитивним, як негативним явищем для галузі охо­рони здоров'я.

На нашу думку, для вирішення питань, що стоять перед системою охорони здоров'я, та забезпечення населення якісною, дійсно доступною медичною допомогою необхідно розробити та прийняти загальний закон «Про організацію та систему фінансування медичної допомоги в Україні», в якому бу­дуть визначені:

• по-перше, система бюджет­них обов'язків у системі охорони здоров'я (соціальний рівень - рівень соціального за­хисту всіх без винятку);

• по-друге, система обов'язкового медичного страхування здо­ров'я (забезпечувальний рівень у певному гарантованому обсязі);

• по-третє, система добровільного медичного страхування (при­ватний рівень - сервісно-технологічний);

• по-четверте, система платних послуг та ін­ших фінансових джерел.

Таким чином, одним із найсуттєвіших джерел альтернативного фінансування закладів охорони здоров’я є медичне страхування.