Глава IX. Осложнения эпидуральной и спинномозговой анестезии и аналгезии

При грамотном выполнении эпидуральная и спинномозго­вая анестезия являются простыми и безопасными методами обезболивания. Основной причиной развития осложнений при их проведении является низкая квалификация врача-анестези­олога, который, помимо желания овладеть этими методами, должен иметь глубокие теоретические знания по вопросам эпи­дуральной и спинномозговой анестезии, а также в совершен­стве владеть методикой проведения реанимационных мероп­риятий. Практика показывает, что с накоплением опыта час­тота неудач и осложнений при выполнении регионарной анес­тезии значительно снижается.

Осложнения эпидуральной анестезии

Перфорация твёрдой мозговой оболочки встречается в 0,4-0,8% случаев и диагностируется по вытеканию тёплой спин­номозговой жидкости из павильона иглы. Опасность этого осложнения минимальная, если оно вовремя установлено. В этом случае возможен либо отказ от выполнения эпидураль­ной анестезии, либо проведение длительной спинномозговой анестезии, либо выполнение пункции эпидурального простран­ства на сегмент выше, либо, оттянув иглу на 2-Змм назад до прекращения истечения ликвора, катетеризируют эпидураль-ное пространство и относятся к анестезии как к спинномозго­вой (тест-доза вводится в объёме 2-Змл и, если в течение 10-15 минут спинномозговая анестезия не развивается, вводят ос­новную расчётную дозу местного анестетика). Перфорация твёрдой мозговой оболочки в любом случае диктует необходимость отказа от эпидурального применения морфина. До­пустимо использование фентанила в дозе не более 50 мкг.

Осложнения со стороны катетера. Оптимальная глубина проведения катетера при катетеризации эпидурального про­странства составляет 3-5 см. При глубокой катетеризации воз­растает вероятность смещения катетера в передне-боковые отделы эпидурального пространства, выход его через межпоз­воночные отверстия за пределы эпидурального пространства, повреждение венозных сплетений. Во многих случаях это оп­ределяет развитие мозаичности, неадекватности анестезии, од­носторонность обезболивания. Глубокая катетеризация эпи­дурального пространства чревата опасностью перегиба и уз-лообразования катетера. При проведении катетера на рассто­яние менее 2 см возможен выход его из эпидурального про­странства, особенно, при изменении положения тела больно­го.

Артериальная гипотензия. Снижение артериального давле­ния более чем на 30% от исходного расценивается как ослож­нение, которое встречается у 9% больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии. Артериальная гипотензия чаще возникает у больных со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (больные в пре­клонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной ги-поволемией).

Непосредственными причинами гипотонии являются:

— Введение относительно большой дозы местного анесте­тика, блокирующего более 10 сегментов спинного мозга.

— Введение раствора местного анестетика на фоне не за­меченной перфорации твёрдой мозговой оболочки и проник­новение анестетика в субарахноидальное пространство.

В результате широкой симпатической блокады снижается тонус сосудов и общее периферическое сопротивление, уве­личивается ёмкость сосудистого русла, что ведёт к развитию тяжёлой гипотензии.

Субарахноидальное попадание местного анестетика в дозе значительно превышающей используемую для спинномозго­вой анестезии, приводит к развитию в течение 2-5 минут тяжёлой гипотензии, резко выраженному "ладьевидному живо­ту", диафрагмальному дыханию с последующим апноэ, поте­рей сознания, параличу нижних конечностей. Такое состояние называется тотальный спинальный блок.

Сущность изменений, происходящих в организме больного при развитии тотального спинного блока, объясняется тем, что анестетик, распространяясь в краниальном направлении, пос­ледовательно блокирует корешки спинномозговых нервов, в составе которых проходят преганглионарные симпатические волокна и волокна, иннервирующие межрёберную дыхатель­ную мускулатуру. В результате развивается гипогензия, вы­раженность которой зависит от степени вазодилятации. При достижении анестетиком уровня Тh 1 выключается иннервация всех межрёберных мышщ и дыхание поддерживается одной диафрагмой. Выключается также симпатическая иннервация сердца, что приводит к брадикардии, снижению сократимос­ти миокарда и сердечного выброса.

Профилактические мероприятия по борьбе с отрицатель­ными проявлениями эпидуральной анестезии заключаются в тщательном отборе больных, точной дозировке местных ане­стетиков (блокада не более 10 сегментов), проведении инфу-зионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции в пред- и интраоперационном периодах. С позиций патогенеза гипотензии, являющейся следствием десимпатизации сердца и обширных сосудистых регионов брюшной полости и нижних конечностей, наиболее целесообразно использовать смешан­ный адреномиметик эфедрин, который ликвидирует дефицит венозного возврата, устраняет брадикардию и оказывает положительное инотропное влияние.

Значительно менее эффективен при развитии артериальной гипотензи "чистый" альфа-адреномиметик мезатон, который не увеличивает ни венозного возврата, ни ударного объёма и, кроме того, способствует развитию брадикардии.

В критических ситуациях препаратом выбора является ад­реналин, который способен восстановить кровообращение даже при остановке сердечной деятельности.

Использование вазопрессоров обеспечивает анестезиоло­гу время для первичного диагноза, позволяет начать массивную инфузионную терапию, а в случае развития тотального спинного блока - ИВЛ. Если лечебные мероприятия начаты сво­евременно, то прогноз, как правило, благоприятен.

Специфическим осложнением проведения эпидуральной ане­стезии в родах является развитие синдрома Бернара-Горнера, который проявляется миозом, сужением глазной щели, энофтальмом, а также нарушением слезоотделения, анизокорией, инъекцией сосудов склер, гиперемией кожи, потоотделением с одновременной анестезией отдельных участков кожи верхних конечностей и двигательными нарушениями в них на стороне блокады. Это осложнение связано с широким распростране­нием анестетика по уменьшенному в объёме эпидуральному пространству и блокадой симпатической иннервации зоны шейных сегментов. Уменьшение объёма эпидурального про­странства обусловлено сдавливанием маткой сосудов нижней полой вены, расширением венозных сплетений эпидурального пространства, препятствующих оттоку анестетика через меж­позвоночные отверстия, использованием окситоцина для уси­ления схваток.

В положении на спине у беременных может развиться синд­ром аортокавальной компрессии, при котором нарушается венозный возврат к сердцу. Синергизм синдрома нижней по­лой вены и эпидуральной анестезии приводит к тяжёлым ге-модинамическим нарушениям, в связи с чем, в период родо-разрешения рекомендуется роженицу повернуть на левый бок или подложить под правую ягодицу валик.

Во время пункции возможно повреждение иглой вен эпиду­рального пространства, что может привести к кровоизлиянию и развитию гематомы. Хотя кровь, как правило, свободно по­кидает эпидуральное пространство через межпозвоночные отверстия, существует опасность сдавливания гематомой спин­ного мозга с тяжёлыми неврологическими последствиями в виде стойких параличей и парезов.

Аллергические реакции на местноанестезирующие средства встречаются относительно редко и в основном носят харак­тер кожных высыпаний (крапивница, волдыри). Преимуще­ственно эти реакции возникают после введения анестетиков эфирного типа. Редкие аллергические реакции, возникающие в ответ на введение амидных анестетиков, связаны чаще все­го не с самим анестетиком, а со стабилизатором, находящим­ся в растворе (метабисульфит натрия), концентрация которо­го может достигать до 2 мг/мл (Дж. Леви, 1990).

Больным, имеющим в анамнезе аллергические реакции на местные анестетики или больным с полиаллергией, рекомен­дуется выполнение кожных тестов для определения лекар­ственных средств, которые являются для них безопасными.

Тест проводится по истечению месяца после аллергичес­кой реакции. Больной не должен принимать антигистаминные и симпатомиметические средства, метилксантины, средства от кашля и простуды. Местные анестетики разводят непос­редственно перед использованием в изотоническом растворе хлористого натрия. Кожу предплечья обрабатывают спиртом и с помощью шариковой ручки или фломастера наносят кле­точки размером 2,5x2,5см.

Лекарственные средства вводят внутрикожно в центр квад­рата до появления волдыря размером 1-2мм (0,01-0,02мл ра­створа). При отрицательных результатах готовят и вводят растворы местных анестетиков, имеющих в 10 раз большую концентрацию (табл.17). Реакция считается положительной при появлении в течение первых 10 минут инфильтрата диа­метром не менее 7мм и существование его не менее 30 минут, при возникновении и сохранении в течение 30 минут очагов гиперемии кожи, при генерализованных кожных реакциях (кож­ный зуд).

Таблица 17 Дозы местноанестезнрующнх средств, вводимых при кожных тестах

Способ введения	Объем (мл)	Разведение
Внутрикожньїіі	0,02	1:100
ГІОДКОЖНЬІІІ	0.1	1:100
Подкожный	0.1	1:10
Подкожный	0,1	не разведенный
Подкожный	0.5	не разведенный
Подкожный	1,0	не разведенный

Наиболее грозным осложнением эпидуральной аналгезии опиатами является депрессия дыхания (до 0,4% случаев). Она может развиться впервые 30-60 минут (ранняя депрессия) и спустя 6-48 часов (отсроченная депрессия). Большинство ав­торов отмечают, что самый опасный период это 6-12 часов после эпидуральной микроинъекции.

Причиной развития дыхательной депрессии является неза­меченная перфорация твёрдой мозговой оболочки во время пункции эпидурального пространства, эпидуральное введение завышенных доз опиатов, применение опиатов на фоне эпиду­ральной аналгезии наркотическими аналгетиками.

Механизм развития дыхательной депрессии заключается в том, что эпидурально введенный наркотический аналгетик проникает в задние отделы субарахноидального пространства, с током лик-вора поднимается в ростральном направлении и связывается с опи-атными рецепторами в области дыхательного центра.

Клинически депрессия дыхания проявляется состоянием со-мнолентности больного, наличием точечных "морфиновых" зрачков и постепенным урежением дыхания до 4-6 в минуту, вплоть до апноэ.

Угнетение дыхания, вызванное эпидурально введенным морфином, устраняется инфузией налоксона в дозе 5 мкг/кг.ч, причем ослабление аналгезии наступает только при увеличе­нии дозы налоксона до 10 мкг/кг.ч. Примечательно, что на-локсон в дозе 5-10 мкг/кг.ч не только устраняет нарушения дыхания, но и значительно снижает глубину аналгезии при эпи-дуральном введенном фентаниле.

Острое нарушение дыхания купируется болюсным введе­нием 0,4 мг налоксона. При необходимости 0,4 мг налоксона вводят повторно через 2-3 минуты. В крайнем случае после кратковременной масочной вентиляции больного интубируют и переводят на ИВЛ.

При проведении эпидуральной аналгезии опиатами целе­сообразно соблюдать следующие правила:

1. При подозрении на повреждение твёрдой мозговой обо­лочки от введения морфина следует отказаться. При необхо­димости можно использовать 25-50.мкг фентанила.

2. Не следует предпринимать попыток к усилению эпи­дуральной аналгезии опиатами путём парентерального вве­дения наркотических аналгетиков.

3. Не превышать расчётные дозы эпидурально вводимых наркотических аналгетиков.

К числу "малых" осложнений эпидуральной аналгезии нар­котическими аналгетиками относятся кожный зуд (до 8% слу­чаев), тошнота и рвота (до 12% случаев).

Кожный зуд может ограничиваться зоной сегментарной аналгезии, однако, чаще он отмечается на лице, шее, тулови­ще, иногда бывает генерализованным. Частота зуда резко возрастает при использовании морфина в дозе 5мг и более. Продолжительность и интенсивность кожного зуда варьиру­ется от нескольких десятков минут до многих часов.

Тошнота и рвота, как правило, возникают после появле­ния кожного зуда, причём тошнота отмечается через 4, а рво­та - через 6 часов после эпидуральной микроинъекции.

Кожный зуд, тошнота и рвота специального лечения не тре­буют.

Транзиторное расстройство мочеиспускания при эпидураль­ной аналгезии морфином в дозе 5мг и более отмечаются у 60% больных, однако, это не является сложной проблемой, так как в отделениях реанимации и интенсивной терапии большинству больных с тяжёлой патологией для учёта диуреза выполняет­ся катетеризация мочевого пузыря.

Частота проявлений общетоксического действия препара­тов, используемых для регионарного обезболивания, состав­ляет 1-5% и связана либо с передозировкой местного анесте­тика, либо с его внутрисосудистым введением при случайной катетеризации вен эпидурального пространства. Особенно опасно внутрисосудистое введение бупивакаина, вызывающе­го остановку сердца, резистентную к терапии.

Клинические проявления токсичности местных анестети­ков.

Лёгкая степень тяжести. Больные жалуются на головокру­жение, шум в ушах, онемение вокруг рта. Отмечается спу­танность сознания, расширение зрачков, тошнота, гипертен-зия, тахикардия, угнетение дыхания.

Средняя степень тяжести. У больного возникают подёр­гивания мышц лица, гримасы, затем развиваются генерали­зованные тонико-клонические судороги, рвота, тахикардия снижение артериального давления до 60-80 мм рт.ст., нару­шение дыхания (до апноэ).

Тяжёлая степень. Сознание больного утрачено до комы мидриаз, остановка дыхания, глубокая гипотензия, синусовая брадикардия, нарушение проводимости миокарда, развитие желудочковых экстрасистол с последующей остановкой сер­дечной деятельности.

Лечение токсических проявлений местных анестетиков заключается в первую очередь в использовании противосу-дорожных препаратов (барбитураты), осуществлении инту­бации трахеи и проведении ИВЛ при FiO2=l,0, массивной инфузии кровезаменителей, введении гормонов (преднизолоц до 30 мг/кг). При развитии брадикардии используется атро­пин (0,5 - 1,0 - 1,5 мг). В случае остановки сердечной деятель­ности проводятся реанимационные мероприятия. Следует помнить, что при остановке сердечной деятельности, вызван­ной токсическими проявлениями бупивакаина, сердечно-лё-гочно-церебральная реанимация должна проводиться не ме­нее 60 минут.

Не рекомендуется оставлять катетер у больного более 4-7 суток, так как пропорционально увеличению этого срока воз­растает опасность инфицирования эпидурального простран­ства.

Одним из наиболее грозных осложнений эпидуральной и спинномозговой анестезии является развитие гнойного эпидурита. Первые признаки этого осложнения возникают на 3-7 сутки после начала анестезии и проявляются слабостью, го­ловной болью, гипертермией, болями в области местонахож­дения катетера или пункции при движениях, при поколачива-нии по остистым отросткам, при введении местного анестети­ка или наркотика. В более поздний период боли носят разли­той характер, и отмечается появление кожной гипертезии. По мере прогрессирования процесса кожная чувствительность уменьшается, в связи со сдавливанием корешков снижаются рефлексы, иногда возникает симптом Кернига. В некоторых 84

случаях отмечается развитие парапареза со снижением чув­ствительности и нарушением функций тазовых органов.

При подозрении на возникновение гнойного эпидурита ка­тетер необходимо удалить и произвести его микробиологичес­кое исследование. Диагноз и локализация эпидурита уточня­ется эпидуральной пункцией, для чего используется методика трёх игл (В.И. Костюнин, 1977). Одна игла вкалывается в ме­сто предыдущего вкола, вторая - выше на один позвонок, тре­тья ниже на позвонок. Введение игл должно быть очень осто­рожным, шаг иглы не более 1,5-2,0 мм. Для идентификации эпидурального пространства следует использовать шприц, наполненный воздухом (изотонический раствор хлорида на­трия, расширяя эпидуральное пространство, разрушает вос­палительный барьер, который, как правило, ограничивает рас­пространение гнойного процесса). Наличие густого гноя ука­зывает на развитие эпидурального абсцесса, мутноватой жид­кости - гнойного эпидурита.

После эвакуации отделяемого в эпидуральное простран­ство вводятся антибиотики группы аминогликозидов (1г канамицина или 80мг гентамицина или 3 мг/кг нетилмицина). Введение антибиотиков повторяют 2-3 раза через 2-3 дня. Помимо этого, проводится курс массивной антибактериаль­ной терапии, включающий назначение цефалоспоринов II - III поколения в сочетании с аминогликозидами 2-3 поколения, в максимальных дозах.

В начальный период заболевания такие больные должны быть осмотрены нейрохирургом, поскольку оптимальным сро­ком для оперативного вмешательства является период локаль­ной болезненности и корешковых болей до развития симпто­мов спинальной дисфункции (И.М.Иргер, 1988).

Осложнения спинномозговой анестезии

Гипотензия является неотъемлемым компонентом течения спинномозговой анестезии. Степень его выраженности опре­деляется уровнем анестезии и выполнением соответствующих профилактических мероприятий. Проведение предоперацион­ной инфузионной "подпорки" (М.Добсон, 1989), интраопера-ционной инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции, использование эфедрина, медленное введение анестетика в субарахноидальное пространство исключают развитие тяжёлых гемодинамических нарушений.

В случае развития тяжелой гипотензии и отсутствии воз­можности значительно увеличить темп и объем инфузионной терапии показано внутривенное струйное введение 3,0-3,5 мл/ кг массы тела больного 7,5% раствора хлорида натрия в тече­ние 3-5 минут. Быстрое повышение уровня натрия в плазме создает высокий трансмембранный градиент и, мобилизируя жидкость из интерстициального пространства, увеличивает внутрисосудистый объем, эффективно коррегируя гипотензию.

Если профилактические меры не предпринимались, то в 80% случаев при спинномозговой анестезии внезапно развивается глубокая гипотензия, требующая коррекции путём немедлен­ного введения коллоидных растворов и адреномиметических средств.

При использовании для спинномозговой анестезии нарко­тических аналгетиков возможно развитие угнетения дыхания. Дыхательно-депрессивный эффект морфина пропорционален его введённой дозе и резко выражен после интратекальной инъекции более 1-2мг.

Для профилактики дыхательной депрессии следует строго соблюдать дозировку наркотических аналгетиков, помещать больного в полусидячее положение. В качестве антагониста морфина используется налоксон (0,4 мг), который устраняет нежелательные эффекты опиатов. По показаниям больного пе­реводят на ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания.

Одним из основных факторов, обусловливающих развитие неврологических осложнений при спинномозговой анестезии, является травма спинного мозга или его корешков во время пун­кции. Травмирование иглой корешка спинного мозга сопровож­дается появлением резких болей по ходу нервных стволов в виде "прострелов" в нижние конечности, что должно всегда насто­раживать, так как это может привести к серьёзным неврологи­ческим последствиям типа радикулита с парестезиями, оста­точными параличами или синдрома "конского хвоста".

Межостистый лигаментоз проявляется сильными болями в спине (не только в области пункции, но и на протяжении всего позвоночного столба). Развитие этого осложнения связано с травматическими манипуляциями, повторными пункциями, асептическим воспалением. Как правило, боли в спине спе­циального лечения не требуют и самостоятельно исчезают к 5-7 дню. При стойком болевом синдроме эффективно при­менение дарсанвализации места пункции или электрофореза магния.

Во избежание подобных осложнений следует строго соблю­дать максимальную осторожность и анатомичность при пунк­ции субарахноидального пространства.

Головная боль после спинномозговой анестезии встре­чается от 1,5% до 14% случаев.Патофизиологической ос­новой головной боли принято считать грубый прокол твёр­дой мозговой оболочки и связанную с ним ликворею (С.С.Юдин,1925, Б.А.Петров, P.C.Lund, 1969). Причинами головной боли в постпункционном периоде могут быть по­нижение ликворного давления и раздражение мозговых обо­лочек.

Постпункционная головная боль в три раза чаще встре­чается у больных, страдающих головныи болями до спинно­мозговой анестезии. Частота цефалгий заметно возрастает у женщин в возрасте от 18 до 30 лет, особенно имеющих низ­кий индекс массы тела (отношение вес/рост), эндокринные заболевания. В случае направления среза иглы перпендику­лярно продольным волокнам твердой мозговой оболочки ча­стота постпункционных головных болей достигает 16,1%, тогда как при направлении среза иглы в продольном направлении относительно волокон твердой мозговой оболочки только в 0,24% (Morris M.C. et al, 1989). При выполнении пункций иглами калибра 22G и более головная боль возни­кает в 10-15%. В развитии цефалгий имеет значение и исполь­зуемый анестетик: лидокаин >бупивакаин>тетракаин (Naulty J.S. et al, 1985). Наш опыт показывает, что использование комбинаций местных анестетиков с наркотическими аналге-тиками и клофелином частота головных болей и их интен­сивность значительно снижаются.

Для профилактики постпункционной головной боли следу­ет использовать пункционные иглы небольшого диаметра (25 G и менее), типа "pencil point". После введения местного анес­тетика игла извлекается на 0,5-0,6 см до прекращения поступ­ления ликвора из павильона и эпидурально вводится 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия (изотонический ра­створ хлорида натрия коррегирует отрицательное давление в эпидуральном пространстве и тем самым препятствует исте­чению спинномозговой жидкости).

Головные боли могут возникнуть на 2-3 сутки после опе­рационного периода и длиться не более 1-2 дней. Обычно они хорошо купируются обильным питьём. В случае стойких го­ловных болей, усиливающихся в вертикальном положении, по­мимо обильного питья, назначается инфузионная терапия в объёме 1,5-2,0 л в сутки, аналгетики, спазмолитики, витами­ны группы В, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 20% раствора кофеина, 25% раствора сернокислой магнезии, 20% раствора пирацетама.

Хороший эффект показан при внутривенном введении 500-1000 мг кофеина в 1000 мл раствора Рингера, приводящий в 80% случаев к уменьшению интенсивности головных болей (Cammann W.R. et al, 1990).

При тяжелых цефалгиях, не поддающихся консерватив­ным методам лечения, с целью уменьшения ликвореи показа­но эпидуральное введение "пломбировочных" растворов, в качестве которых используется аутокровь. Иглой Туохи пун­ктируется эпидуральное пространство на уровне предшест­вующей люмбальной пункции и эпидурально вводится 15-20 мл аутокрови (Gormley J.B., 1960). Эффективность " пломби­ровки" аутокровью достигает 90% (Choi A. et al, 1996).

При стойких головных болях хороший эффект получен от применения физиотерапевтических процедур: эндоназального электрофореза глютаминовой кислоты, электрофореза магния в область шейного отдела позвоночника, применение синусо­идального модулированного тока на область шейных симпа­тических узлов (Л.А.Рыбаков, 1996).

Ведущим в профилактике головной боли в постпункцион-ном периоде является использование для спинномозговой ане­стезии игл наименьшего диаметра (22-28G) и недопущение излишнего истечения ликвора из иглы.

Примечательно, что при парамедианном доступе пункциопные отверстия в твёрдой мозговой оболочке и паутинной оболочке не совпадают, что препятствует ликвореи.

Иногда, головная боль, носящая характер цефалгии, сопро­вождается нарушениями зрения и слуха. Это связано с тем, что при снижении давления ликвора несколько смещается мозже­чок и мост мозга, что обусловливает натяжение отводящего нерва, который фиксирован в каменистой части височной ко­сти. Парез отводящего нерва приводит к развитию сходяще­гося косоглазия и диплопии.

После спинномозговой анестезии возможно развитие глу­хоты, сопровождающейся вестибулярными расстройствами, в том числе и односторонней. Это объясняется снижением лик-ворного давления и соответственно, снижением давления во внутреннем ухе.

Методом лечения этих осложнений является "пломбирова­ние" аутокровью эпидурального пространства и инфузионная терапия.

Асептический менингит проявляется гипертермией, голов­ной болью, ригидностью шейных мышц, фотофобией. Симп­томы асептического менингита возникают в течение 24 ча­сов после спинномозговой анестезии и сохраняются не более недели.

Синдром "конского хвоста". В 90% случаев развитию это­го осложнения предшествует возникновение парестезии во время спинномозговой пункции. Клинически синдром прояв­ляется потерей чувствительности в области промежности, раз­личной степенью пареза нижних конечностей, недержанием мочи и кала. Синдром возникает по окончании действия анес­тезии и постепенно регрессирует за период от нескольких не­дель до нескольких месяцев.

Адгезивный арахноидит более серьёзное осложнение спин­номозговой анестезии, которое развивается постепенно, через несколько недель после анестезии. Отмечается слабость, по­теря чувствительности в нижних конечностях и, в конечном итоге, развивается полная параплегия.

Неврологические нарушения обычно проходят в течение нескольких дней, но если симптомы сохраняются 6-12 месяцев, то полное восстановление функций нервной системы пред­ставляются сомнительными.

К достаточно редким осложнениям спинномозговой анес­тезии относят выпадение волос, нарушение зрения с развити­ем скотомы, внезапная отсроченная остановка сердечной дея­тельности.