карта вызова

Примеры оформления карт вызовов:

• Если бригада принимает роды.

Жалобы. В 18ч.20мин от I беременности (II, III) на сроке ... недель родился плод мужского (женского) пола. Роды в головном (тазовом) предлежании. Пособия в родах (если оказывались). Закричал сразу (после тактильной стимуляции). Обвитие пуповины (есть, нет) однократное, двойное, тройное, тугое (не тугое). Вес при рождении (ориентировочно), длина. Оценка по шкале Апгар через 1 минуту - ... баллов, через 5 минут - ... баллов. В 18.30 ребенок отделен от матери (после прекращения пульсации сосудов пуповины и наложения зажимов).

Анамнез. Указать все перенесенные болезни матери во время беременности, прием (медикаментов, наркотиков, алкоголя, курение), является ли носительницей НВs ag. ВИЧ и т.д., находилась ли на сохранении или нет. Если есть старшие дети, указать, здоровы или нет.

• Объективные данные:

состояние - удовлетворительное

крик - громкий (слабый, не кричит, стон)

поведение – активное (пассивное)

Неврологический статус:

Зрачки: реакция на свет – есть (нет),

Нистагм-есть (мелкоразмашестый, крупноразмашестый),

Мидриаз, миоз – есть (нет),

Паралич взора – есть (нет),

Птоз – есть (нет),

Анизокория – есть (нет) – S>D, D>S

Чувствительность – не нарушена ( понижена, отсутствует, гиперестезия)

Сухожильные рефлексы – живые – ровные, гипорефлексия, арефлексия, гиперрефлексия

Рефлексы новорожденных – вызываются ( не вызываются)

Тонус мышц – сохранен (атония, гипотонус, гипертонус)

Тремор – есть (нет), где – локализация

Судороги – есть (нет), в каких группах мышц, какие по характеру

Кожные покровы: физиологические, гиперемированные, бледные, цианотичные, субиктеричные, иктеричные, наличие сыровидной смазки (локализация), лануго (локализация)

Акроцианоз – есть(нет) локализация, наличие периорального или параорбитального цианоза

Мраморность – есть (нет) локализация

Отеки – есть (нет) локализация, наличие родовой опухоли, кефалогематомы

Сыпь: наличие милий, токсической эритемы, везикуло-пустуллеза, родимых пятен, гемангиом, агиом.

Дыхание: пуэрильное, жесткое, патологическое, ослабленное, не проводится (где), отсутствует (где)

Хрипы – нет, сухие, влажные (локализация, характер)

Одышка – есть (нет), инспираторная, экспираторная, смешанная

Тоны сердца – ритмичные, аритмичные, ясные, глухие. Не прослушиваются

Шум – есть (нет), характер, локализация

Пульс – есть (нет) определяют на сонной артерии

Слизистые : розовые, бледные, цианотичные, гиперемированные. Наличие дефектов развития «заячьей губы», «волчьей пасти», стигм дисэмбриогенеза,

Язык-влажный, сухой, чистый, обложен, миндалины не осматриваются.

ЧСС, пульс, чистота дыхания, температура

Живот – мягкий, напряжен, вздут, участие в акте дыхания – да (нет),

осмотр пупочной культи – кровоточит, не кровоточит.

Печень- увеличена, (не увеличена)

Селезенка – увеличена, (не увеличена)

Осмотр наружных половых органов – половые органы сформированы по мужскому типу, яички опущены (не опущены) в мошонку (одно – какое), наличие эписпадиии гипоспадии, гермафродитизм (ложный, истинный). Сформированы по женскому типу, большие половые губы прикрывают малые, влагалище сформировано, прикрыто девственной плевой (имеется ли отверстие или полное заращение плевы)

Мочеиспускание (если было) – нарушено (не нарушено)

Осмотр ануса, отмечается его наличие или отсутствие

Стул (если был), характер, отхождение мекония.

• В St.localis указывают:

Осмотр головы, пальпация родничка, (малого, большого), указывают размеры, состояние швов.

Осмотр костной системы, наличие дефектов развития, состояние тазобедренных суставов, движения в суставах (активные, пассивные), наличие или отсутствие вывихов и переломов, позвоночника на наличие спинномозговой грыжи.

Оказанная помощь:

- Санация ротоглотки

- Пупочный остаток обработан спиртом, 5% спиртовым раствором йода, наложена асептическая повязка.

- В автомобиле – транспортировка в грелках, термоодеяле, оксигенотерапия (при необходимости и только теплым кислородом)

- Наблюдение

• Если ребенок родился до приезда бригады:

Жалобы. Со слов родильницы (матери) в 18ч.20мин. от I (II,III) беременности на сроке ….недель, родился плод мужского (женского) пола. Кто оказывал помощь при рождении или родился самостоятельно. Кто помогал в отделении от матери плаценты (или сама мать), или находится в связи с плацентой на момент осмотра (да, нет). Закричал сразу (после тактильной стимуляции). Было ли обвитие пуповиной (да, нет) однократное, двойное, тройное. Родился синим или нет.

Оценка по шкале Апгар на момент осмотра…баллов, (указывается в самом начале объективного статуса, в графе «состояние».

Вес при рождении (ориентировочно), длина…указывается в St.localis.

Состояние пупочной культи описывается в графе «живот»

В графе «оказанная помощь» следует описание: на культю наложен зажим, обработка культи спиртом, йодом, асептическая повязка.

Диагнозы: Р.00-Р.96

Пример:

1. Внутриутробная гипоксия неуточненная (Р20.9)

2. Гипотермия новорожденного (Р80.9)

3. Дыхательное расстройство у новорожденного неуточненное (Р22. )

4. Средняя и умеренная асфиксия при рождении (Р21.1)

5. Поражение плода и новорожденного, обусловленное стремительными родами (Р 03 )

Пример:

1. Один ребенок, рожденный вне стационара.