- • Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2009 Кафедра детских инфекционных
- •История болезни №________
- •2. Жалобы больного
- •3. Анамнез болезни
- •4. Эпидемиологический анамнез
- •5. Анамнез жизни /Anamnesis vitae/.
- •6. Бытовые условия:
- •7. Объективные данные /Status praesens/ на день курации Дата___________ день болезни ____________ день лечения______________ Общий вид больного
- •8. Предварительный клинический диагноз
- •9. План обследования и лечения больного
- •11. Обоснование диагноза
- •12. Дифференциальная диагностика.
- •13. Дневник
- •14. Прогноз
8. Предварительный клинический диагноз
Предварительный диагноз ставится на основании данных обследования больного /жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, результаты объективного исследования/.
Сопутствующие заболевания………….
9. План обследования и лечения больного
А) Основные и дополнительные методы исследований.
Б) 1./режим; 2 /диета; 3./медикаментозные средства: а) этиотропная терапия б) патогенетическая терапия в) симптоматические средства.
Подпись куратора………………..
10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ (включая интерпретацию всех патологических изменений, анализов).В историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных, рентгенологических исследований в динамике, а также данные консультаций специалистов и консилиумов с указанием даты.
11. Обоснование диагноза
/основного/
Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного с использованием эпидемических, анамнестических, клинических и лабораторных данных.
12. Дифференциальная диагностика.
Указать по какому синдрому проводится дифференциальная диагностика со сходными заболеваниями инфекционной и неинфекционной этиологии. Дифференциальный диагноз ведется от больного и сравнивается с клиникой сходного заболевания.
13. Дневник
Должен отражать динамику течения болезни /улучшение, ухудшение, без изменений/ с ежедневным описанием состояния больного в течение периода курации.
|
Дата |
Подробное описание состояния больного на день курации |
Назначения (на момент курации) |
Тo утренняя
вечерняя
Подпись куратора
К дневнику прилагается температурный лист, на котором отмечается температурная кривая и проводимое лечение.
14. Прогноз
Благоприятный, неблагоприятный. Предполагаемые остаточные явления после перенесенного инфекционного заболевания.
15. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
Какой специалист должен проводить диспансерное наблюдение за переболевшим данной инфекцией, характер наблюдения и обследования.
Сроки диспансеризации.
Правила допуска в детский коллектив после выписки из стационара.
Подпись куратора.
Приложения
Физиологические константы у детей в зависимости от возраста и пола
Таблица 1
Нормальные возрастные значения артериального давления
(J.B.Kirklin, D.G.Barrat-Boyes, Cardiac Surgery, Charch Livingst, 1993)
|
Возраст (лет) |
АД(мм рт.ст). |
АДср(мм.рт.ст.) |
> на 10% |
< на 10% |
|
<0,5 |
80/46 |
57 |
63 |
51 |
|
0,5-1,0 |
89/60 |
70 |
77 |
63 |
|
1-2 |
99/64 |
76 |
84 |
68 |
|
2-4 |
100/65 |
77 |
85 |
69 |
|
4-12 |
105/65 |
78 |
86 |
70 |
|
12-15 |
118/68 |
85 |
94 |
74 |
Таблица 2
Показатели гемодинамики детей
|
Возраст |
ЧСС |
СО (мл) |
МОК (мл/кг) |
|
Новорожденные |
120-140 |
3,5 |
140 |
|
1 год |
120 |
10,5 |
126 |
|
5 лет |
100 |
20 |
120 |
|
10 лет |
85 |
44 |
80 |
|
14 лет |
70-80 |
59 |
78 |
|
взрослые |
60-80 |
70 |
70 |
АД после года: САД = 100 + n или 80 + 2n, где n – возраст
Таблица 3
Частота дыхания у детей в зависимости от возраста
(Диагностика детских болезней под ред М.В.Чичко, 2002 г. )
|
Возраст |
Частота дыхания в 1 минуту |
|
До 3 мес. |
40-45 |
|
4-6 мес. |
35-40 |
|
7-12 мес. |
30-35 |
|
2-3 года |
25-30 |
|
5-6 лет |
Около 25 |
|
10-12 лет |
20-22 |
|
14-15 лет |
18-20 |
Таблица 4
Показатели нормального диуреза (В.В.Курек и др., 2001 г.)
|
Возраст |
Диурез мл/кг в час |
Относительная плотность мочи |
|
10 дней |
2,5 |
1.002-1.004 |
|
2 мес. |
3,5 |
1.002-1.006 |
|
1 год |
2 |
1.006-1.010 |
|
2-7 лет |
1,7 |
1.010-1.020 |
|
11-14 лет |
1,4 |
1.008-1.022 |
|
Взрослые |
0,8 |
1.011-1.025 |
Таблица 5
Размеры печени по Курлову в зависимости от возраста (в см.).
|
Линии измерения |
1-3 года |
4-7 лет |
8-12 лет |
Старше 12 лет |
|
Правая среднеключичная |
5 см |
6 см |
8 см |
10 см |
|
Срединная |
4 см |
5 см |
7 см |
9 см |
|
Левая косая |
3 см |
4 см |
6 см |
8 см |
Таблица 6.
Биохимические показатели крови (аппарат Хитачи)
|
№ |
Наименование |
Норма |
|
1 |
Общий белок |
Новор. - 46-40 г/л До 1 года – 51-73 г/л 1-3 года – 56-80 г/л более 3 лет – 60-80 г/л взрослые 64-83 г/л |
|
2 |
Альбумин |
До 14 лет – 38-54 Е/л 14-18 л – 32-45 Е/л взрослые – 34-48 Е/л |
|
3 |
АЛТ |
Ж – до 31 Е/л М – до 41 Е/л |
|
4 |
АСТ |
Ж – до 32 Е/л М – до 38 Е/л |
|
5 |
ГГТП |
Ж – 7-32 Е/л М – 11-50 Е/л |
|
6 |
Щелочная фосфотаза |
До 12 лет – 730 Е/л 13-17 лет – Ж – 450 Е/л, М – 940 Е/л Взрослые – 260 Е/л |
|
7 |
ЛДГ |
240-480 Е/л |
|
8 |
Мочевая кислота |
Ж – 143-339 мкмоль/л М – 202-416 мкмоль/л |
|
9 |
Мочевина |
< 1 г – 1,43-6,78 ммоль/л 18-60 л – 2,14-7,14 ммоль/л |
|
10 |
Глюкоза |
Дети – 3,33-6,11 ммоль/л Взрослые – 3,89-5,83 ммоль/л |
|
11 |
Билирубин |
Общ. – до 17,1 ммоль/л Прямой – до 5,1 ммоль/л |
|
12 |
α амилаза |
Сывор. – 28-100 Е/л Моча < или = 460 Е/л |
|
13 |
Амилаза панкреатическая |
Сывор. – 13-53 Е/л Моча < или = 350 Е/л |
|
14 |
Липаза |
13-60 Е/л |
|
15 |
КК |
Ж – 26-192 Е/л М – 39-308 Е/л |
|
16 |
КК-МВ (серд) |
7-25 Е/л |
|
17 |
Кальций |
2,15-2,55 ммоль/л |
|
18 |
Фосфор |
0,87-1,45 ммоль/л |
|
19 |
Железо |
Ж – 6,6-26 мкмоль/л М – 8,1-28,6 мкмоль/л |
|
20 |
Магний |
5 м – 6 л – 0,70-0,95 ммоль/л 6-2 л – 0,85 ммоль/л 12-20 л – 0,65-0,90 ммоль/л старше 20 л – 0,65-1,05 ммоль/л |
|
21 |
Ферритин |
Ж – 15-150 мкг/л М – 30-400 мкг/л Дети до 1 м – 50-250 мкг/л 1 м – 150-450 мкг/л 2-3 м – 80-500 мкг/л 3 м – 16 л – 20-200 мкг/л |
|
22 |
Трансфиррин |
2,0-3,6 г/л |
|
23 |
АСЛ-О |
< 200 Е/мл |
|
24 |
СРБ |
< 5 мг/л |
|
25 |
Ревмофактор |
< 10 Е/мл |
|
26 |
Церулоплазмин |
20-60 мг/дл |
|
27 |
NH3 |
М – 25-94 мг/дл Ж – 19-82 мг/дл |
|
28 |
Холестерин |
< 5,18 ммоль/л |
|
29 |
ЛПНП |
< 100 мг/дл |
|
30 |
ЛПВП |
Ж > 65 мг/дл М > 55 мг/дл |
Таблица 7.
Основные характеристики газов крови у детей
|
Показатель |
Возраст |
Границы нормы |
|
рН
|
1-й день жизни - 2 мес 3 мес-7 мес Более 7 лет |
7,29-7,45 7,34-7,46 7,37-7,41 |
|
РаСО2, мм рт. ст.
|
1-й день жизни 3 мес-7 мес Более 7 лет |
27-40 26-42 34-40 |
|
РаО2, мм рт. ст.
|
1-й день жизни 3 мес-7 мес Более 7 лет |
37-97
88-103 |
|
Дефицит/Избыток оснований
|
1-й день жизни 3 мес-7 мес Более 7 лет |
-8 до -2 -7 -0 -4 до +2 |
|
НСО3, ммоль/л |
1-й день жизни 3 мес-7 мес Старше 7 лет
|
19 16-24 22-27 94-99 7,32-7,42 25-47 25-47 |
|
Sat крови О2, % рН венозной крови РаСО2, мм рт. ст. РаО2, мм рт. ст. |
|
|
Литература
-
Инфекционные болезни у детей: Справочник в вопросах и ответах. – Ростов н/Д: Феникс, 2002. – 800 с.
-
Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант, 2001. – 928 с.
-
Методы клинических лабораторных исследований: Учеб./ В.С.Камышников, О.В.Волотовская, А.Б.Ходюкова и др.; Под ред. В.С.Камышникова. – 2-е изд., перераб. и доп. – Мн.: Белорусская наука, 203. – 775 с.
-
Практические навыки педиатра: Практическое пособие / М.В.Чичко, АА.Астапов, О.Н.Волкова и др.; Сост. и ред. М.В.Чичко. – Мн.: Книжный дом, 2005. – 848 с.
Учебное издание
Германенко Инна Геннадьевна
Астапов Анатолий Архипович
ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И
НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПО ДЕТСКИМ ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ
учебно-методическое пособие
Ответственная за выпуск И.Г.Германенко
Редактор
Компьютерный набор
Компьютерная верстка
Таблица 9
Дифференциально-диагностические критерии заболеваний,
сопровождающихся синдромом внутричерепной гипертензии.
|
Показатели ликвора |
Норма |
Гнойные менингиты |
Серозные менингиты вир. этиологии |
Туберкулезный менингит |
Субарахноидальное кровоизлияние |
Менингизм |
|
Давление, мм вод. ст. |
120-180 (или 40-60 кап/мин) |
повышено |
повышено |
умеренно повышено |
повышено |
повышено |
|
Прозрачность |
прозрачный |
мутный |
прозрачный |
опалесцирующий |
кровянистый |
прозрачный |
|
Цвет |
бесцветный |
белесоватый, желтоватый, зеленоватый |
бесцветный |
бесцветный, иногда ксантохромный |
красный или интенсивно ксантохромный |
бесцветный |
|
Цитоз, х106/л |
2-10 |
обычно > 1000 |
обычно <1000 |
< 800 |
после 5 суток – 100-200 |
2-10 |
|
Нейтрофилы, % |
3-5 |
80-100 |
0-40 (в первые 1-2 дня - до 85) |
10-40 |
преобладают из-за примесей крови |
1-2 кл |
|
Лимфоциты, % |
95-97 |
0-20 |
60-100 |
60-90 |
меньше, чем нейтрофилов |
8-9 кл |
|
Белок, г/л |
0,2-0,33 |
часто > 1,0 |
обычно < 1,0 |
0,5-3,3 |
0,7-1,5 |
норма или снижен |
|
Глюкоза, мМ/л |
2,5-3,85 |
снижена, но обычно с конца 1-й недели болезни |
Чаще повышена |
резко снижена на 2-3-й неделе |
норма |
норма |
|
Фибриновая пленка |
нет |
часто грубая, мешочек фибрина |
нет |
при стоянии 12-24 ч – нежная «паутинка» (не всегда) |
редко |
нет |