И.Г. Германенко, А.А. Астапов

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

И НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПО ДЕТСКИМ ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ

Минск 2009

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

И.Г. Германенко, А.А. Астапов

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И

НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ДЕТСКИМ

ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ

Учебно-методическое пособие

Минск 2009

УДК 616.9-053.2-07 (075.8)

ББК 57.33 я73

Г 38

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия

Авторы: зав. кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, канд. мед. наук, доцент И.Г. Германенко, канд. мед. наук, доцент А.А.Астапов

Рецензент: зав. кафедрой детских инфекционных болезней БелМАПО, д.м.н., профессор А.А.Ключарева

Германенко И.Г.

Примерный план обследования больного и написания истории болезни по детским и детским инфекционным болезням: Учеб.-метод. пособие / И.Г.Германенко, А.А.Астапов. – Мн.: БГМУ, 2009. 35 с

Отражены современные требования к ведению и оформлению медицинской документации в стационарных условиях. В качестве приложения внесены все необходимые нормативы физиологических параметров детей с учетом возраста, позволяющие правильно интерпретировать данные лабораторного обследования больных.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 5 курса лечебного факультета.

УДК 616.9-053.2-07 (075.8)

ББК 57.33 я73

 Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2009 Кафедра детских инфекционных

болезней БГМУ

заведующий кафедрой

___________________

История болезни №________

Ф.И.О. больного_________________________________________________

Клинический диагноз /расшифрованный с указанием метода подтверждения диагноза и тяжести течения болезни/ ________________________________

________________________________________________________________

Куратор _________________________

Ф. И. О. студента

Курс, группа, факультет____________

Срок курации:

Начало (дата)_______________________

Окончание (дата)____________________

Преподаватель ______________________

ученая степень, звание, Ф.И.О.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя и отчество больного……………………………

Возраст……………/дата рождения/…………………….

Место жительства /подробный адрес/…………………………….

Название детского коллектива, который посещает ребенок………….

Дата последнего посещения детского коллектива………………

Дата поступления…………………….день болезни…………………….

Дата выписки…………………………………………..

Исход болезни: выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение.

Умер /подчеркнуть/

Кем направлен больной? /название лечебного учреждения/……………….

Диагноз направившего учреждения………………………………………..

Диагноз при поступлении……………………………………………………

Клинический диагноз: Основной, дата установления……………………

Осложнения…………………………………………………………………..

Сопутствующие заболевания…………………………………………………..

Внутрибольничная инфекция /название и дата возникновения/…………….

Проведено койко-дней…………………………………………………………..

2. Жалобы больного

/родителей или родственников/ в день курации

Поведение ребенка: беспокойство, судорожная готовность, вялость,

адинамия, помрачнение или отсутствие сознания, судороги

Температура: нормальная, субфебрильная, до 39^о, выше 39^о, постоянная

Лихорадка, волнообразная, гектическая, перемежающаяся, др.

Ознобы /время их возникновения/ сменяющиеся жаром.

Головная боль: характер, локализация, периодичность.

Сон: длительность, спокойный или беспокойный, бессонница

Cыпь на коже и слизистых оболочках: характер её, локализация, периодичность, этапность высыпания, зуд. Сопровождается ли появление сыпи подъемом температуры?

Суставные, мышечные боли, их локализация, постоянные, ноющие. Изменение походки /в чем это проявляется?/.

Поты: ночные, профузные, потливость

Голос: громкий, тихий, изменение тембра – осиплость, охриплость, афония.

Кашель: постоянный, периодический, сухой или влажный, лающий, остановка дыхания во время кашля, приступообразный.

Аппетит: сохранен, снижен, отсутствует, отвращение к пище /какой?/.

Жажда: сухость во рту, затрудненное глотание, боль в горле.

Тошнота, рвота /кратность, характер рвотных масс, связь с приемом пищи, воды, лекарства/.

Боли в животе: локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, постоянные, схваткообразные, тенезмы, вздутие живота, урчание кишечника, выпадение прямой кишки.

Стул: частота, консистенция /оформленный, кашицеобразный, жидкий, водянистый/, наличие патологических примесей /слизь, кровь в виде прожилок или капель/, непереваренных частиц пищи. Стул обильный, скудный

Моча: цвет, частота мочеиспускания, боли при мочеиспускании, боли в поясничной области.

Зрение: снижение, мелькание мушек, сетка или туман перед глазами, двоение предметов и т.д.

Необходимо уточнить дату появления патологических изменений и длительность их /минуты, часы, дни, месяцы, годы/, постоянство или периодичность.