Глава 5. Пневмония

Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее распространенных заболеваний. В структуре заболеваемости органов дыхания по России уже более 15 лет лидирует пневмония. В России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10-15% (Чучалин А.Г., 1995). Среди всех госпитализированных больных доля пациентов с пневмониями составляет 60% (Дворецкий Л. И., 1996).

В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция к увеличению смертности от пневмонии. В середине 90-х гг. XX в. этот показатель был равен 18 на 100 ООО населения. Особенно высока летальность при госпитальных пневмониях: в ряде случаев она достигает 40-50% (Сидоренко СВ. и соавт., 1999).

По классификации выделяют следующие виды пневмоний: внебольничная, госпитальная, аспирационная, пневмония у больных с иммунодефицитами.

Диагноз пневмонии строится на основании данных анамнеза, клинических, бактериологических, лучевых, эндоскопических, лабораторных и других видов исследований.

В рубрику «истинных» пневмоний входят пневмонии, вызванные различными мико-биотами: пневмококком, стафилококками, стрептококком группы А, гемофильной, сине-гнойной, кишечной палочками, клебсиеллой, протеем, бактериями серрации, нейссерия и др. Наряду с известными пневмотропными возбудителями появились и новые: легио-нелла, микоплазма, хламидии и др. Пневмонии, вызванные этими возбудителями, имеют клинические, рентгенологические и диагностические особенности.

В последние годы стала очевидной высокая частота микробных ассоциаций. В частности, одновременное выявление пневмококка и хламидий, микоплазмы и хламидий отмечается в 68% и 20% соответственно. В ассоциации с бактериальной флорой в развитии пневмонии играют роль респираторные вирусы: грипп, парагрипп, респираторно-синци-тиальный и др. Среди них частота выявления пневмококка составляет от 20 до 60%, стафилококка — до 45%, гемофильная палочка встречается в 3-10%.

Точная бактериальная диагностика пневмонии основывается на микроскопии, микробиологической и серологической технике. Все методы этиологической диагностики пневмонии имеют определенные ограничения, связанные с особенностями биологии возбудителей и патогенеза вызываемых ими инфекций, сложностями получения качественного материала для исследования, а также трудностями интерпретации их результатов. По степени достоверности в абсолютном большинстве случаев этиологический диагноз устанавливается как «вероятный» или «возможный» и реже — определенный. В 50% случаев в процессе обследования больных возбудитель не идентифицируется, и диагностика строится на основании данных общеклинического и рентгено-эндоскопического исследований.

Из лучевых методов исследования в диагностике пневмонии используют рентгенографию (цифровую, аналоговую рентгенографию лучами повышенной жесткости) органов грудной полости, послойное исследование (аналоговую томографию, цифровую — компьютерную томографию) и ультразвуковое сканирование.

Рентгенография органов грудной полости проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях для выявления и уточнения распространенности воспалительного процесса (рис. II.5.1).

При отсутствии признаков пневмонии на обзорных рентгенограммах следует проводить КТ (рис. II.5.2, II.5.3).

При сегментарных и долевых затемнениях для уточнения состояния просвета бронха, характера и структуры инфильтрата необходимо послойное исследование — КТ. При невозможности выполнения указанной методики используют продольную аналоговую томографию. В этих случаях достаточно выполнить одну томограмму, являющуюся оптимальной как для исследуемого бронха, так и для выявления изменений в легком (рис. II.5.4 а, б).

Для уточнения состояния плевральных оболочек — выпота в малом количестве (менее 400 мл), а также характера выпота — используют ультразвуковое сканирование и КТ

При лучевом исследовании в диагностике заболевания обязательно выявление основного признака пневмонии — инфильтрации респираторных отделов легочной ткани. Пле-вропневмонический, бронхопневмонический типы альвеолярной инфильтрации с учетом распространенности воспалительного процесса характеризуются затемнениями доли/сегмента либо очаговыми тенями различного диаметра — от мелкой диссеминации до крупных фокусов. Интерстициальный тип инфильтрации проявляется усилением и деформацией легочного рисунка за счет утолщения стенок бронхов, сосудов, междольковых пере-

Часть U. Диагностика заболеваний органов дыхания

99

Рис. П.5.1. Нижнедолевая правосторонняя плевропневмония. Обзорные рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях: а, б —- воспалительная инфильтрация передненаружного сегмента нижней доли правого легкого; выпот в плевральной полости в надциафрагмальном пространстве с затеканием в нижнюю часть главной междолевой щели

Рис. II.5.2. Левосторонняя бронхопневмония в С5. Компьютерная томограмма, легочное окно. Брон-хоочаговая инфильтрация в язычковой зоне

Рис. II.5.3. Компьютерная томограмма, легочное окно. Бронхоочаговая инфильтрация в наружном сегменте средней доли

100 Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. II.5.4. Левосторонняя нижнедолевая сегментарная пневмония. Обзорные рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях: а, б — затемнение передне-латерального сегмента нижней доли левого легкого; в — на фоне затемнения прослеживается просвет бронха 8-го сегмента

городок. Учитываются признаки изменений других структур легкого: плевральных листков, лимфатических узлов, бронхов.

Пневмония в зависимости от возбудителя, особенностей патогенеза и клинического своеобразия имеет свою рентгеноморфологическую картину.

Во время бронхоскопии пневмония проявляется бронхитом, который может быть строго ограниченным или частично диффузным, одно- или двусторонним в зависимости от локализации пневмонии. Бронхоскопическая семиотика (степень интенсивности воспаления слизистой оболочки бронха) у больных зависит от возбудителя пневмонии.

Пневмококковая пневмония составляет 22-24% всех пневмоний и протекает в виде двух форм — лобарной (крупозной) и бронхопневмонии (очаговой). Лобарная пневмония рентгенологически характеризуется сегментарным, бисегментарным, долевым и больших размеров затемнением, чаще односторонней локализации, без распада, с симптомом «воздушной бронхографии» на томограммах (рис. И.5.5 а, б, в, г). По локализации и объему поражения различают пристеночную, перисциссуральную, базальную инфильтрации сегмента, доли. При бронхопневмонии рентгенологически определяются очаговоподобные тени, чаще двусторонней локализации, размерами от 1-2 до 5 мм и более (рис. II.5.6; II.5.7 а, б). Очаги могут быть сливного характера, чаще с локализацией во 2-м, 4-м и 5-м сегментах. Корень легкого расширен за счет аденопатии бронхопульмональных лимфатических узлов. В 38% случаев пневмония осложняется деструкцией.