Часть III. Патофизиология органов и систем

правлен дискордантно (в обратном направлении) по отношению к комплексу QRS.

Факторы, приводящие к нарушениям сердечного ритма

Все причины многочисленных тахи- и бради-аритмий можно условно подразделить на четы­ре группы: 1) нарушения нейрогенной и эндок­ринной (гуморальной) регуляции электрофизио­логических процессов в специализированных или сократительных клетках сердца; 2) органичес­кие поражения миокарда, его аномалии, врож­денные или наследственные дефекты с повреж­дением электрогенных мембран и клеточных структур; 3) сочетание нарушений нейрогумо-ральной регуляции ритма и органических забо­леваний сердца; 4) аритмии, вызванные лекар­ственными препаратами. Таким образом, прак­тически любое заболевание кровеносной систе­мы может осложниться нарушениями сердечно­го ритма. Однако в данном разделе рассматрива­ются только аритмии, связанные с нарушения­ми нейрогуморальной регуляции сердечного рит­ма или с употреблением некоторых лекарствен­ных препаратов.

Нарушения нейрогенной и эндокринной ре­гуляции электрофизиологических процессов в кардиомиоцитах и клетках проводящей систе­мы сердца. Одной из основных причин наруше­ний сердечного ритма и проводимости является изменение физиологического соотношения между тонической активностью симпатических и пара­симпатических элементов, иннервирующих серд­це. Важно отметить, что повышение тонической активности симпатического звена вегетативной нервной системы способствует возникновению аритмий, в то время как стимуляция п.vagus, как правило, повышает электрическую стабиль­ность сердца.

Описаны расстройства сердечного ритма, свя­занные с заболеваниями головного мозга, осо­бенно часто с нарушениями мозгового кровооб­ращения. Большой интерес вызывают спонтан­ные, психогенные по своей природе аритмии у больных неврозами, психопатиями, вегетативной дистонией. Число аритмий психосоматического генеза в наше время увеличивается.

В эксперименте на животных практически любую из известных форм аритмий - от простой синусовой тахикардии до фибрилляции желудоч­ков - можно вызвать, воздействуя на некоторые

отделы головного мозга: кору, лимбические структуры и в особенности гипоталамо-гипофи-зарную систему, с которой тесно связаны нахо­дящиеся в ретикулярной формации продолгова­того мозга центры симпатической и парасимпа­тической регуляции сердечной деятельности. Одним из наиболее ярких примеров нарушений ритма, обусловленных дисбалансом симпатичес­кого и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы, является снижение электри­ческой стабильности сердца при психоэмоцио­нальном стрессе. По данным P.Reich et al. (1981), психологический стресс в 20-30% случаев пред­шествует появлению угрожающих жизни сердеч­ных аритмий. Патогенез стресс-индуцированных аритмий весьма сложен и до конца неясен. Впол­не возможно, что он связан с прямым воздей­ствием катехоламинов на миокард. Вместе с тем известно, что высокие концентрации адренали­на в крови, активируя (3-адренорецепторы почеч­ных канальцев, способствуют усилению экскре­ции К⁺ и развитию гипокалиемии. Последняя вызывает нарушения процессов реполяризации, создавая условия для развития самих опасных желудочковых тахиаритмий, в том числе желу­дочковой фибрилляции и внезапной сердечной смерти. Фармакологическая или хирургическая симпатэктомия устраняет влияние различных типов стресса на ритм сердца и повышает элек­трическую стабильность миокарда. Такой же эффект оказывает и стимуляция блуждающего нерва, которая способствует угнетению высво­бождения норадреналина из окончаний симпа­тических нервов и ослаблению адренореактив-ности сердца.

Говоря о роли эндокринных нарушений в патогенезе аритмий, следует указать, что избы­точная продукция тиреоидных гормонов способ­ствует увеличению количества адренорецепторов в миокарде и повышению их чувствительности к эндогенным катехол аминам. По этой причине у больных тиреотоксикозом, как правило, на­блюдаются тахикардия и нарушения сердечного ритма, обусловленные повышением адренореак-тивности сердца. Одной из частых «эндокрин­ных» причин нарушений электрической стабиль­ности сердца является избыточное образование минералокортикоидов в коре надпочечников (первичный и вторичный альдостеронизм). Реже аритмии возникают при гиперсекреции глюко-кортикоидных гормонов (болезнь и синдром