Председатель комиссии: __в.Д.Кузнецов 02.02.02__

(подпись, дата)

Члены комиссии: В.М. СОЛОВЬЕВ 02.02.02г.__

(подпись, дата)

А.В. ГАЛКИН 02.02.02г. _ _ (подпись, дата)

К примеру 1

Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве,

происшедшего _01.02.02__ с _______ИВАНОМ ИВАНОВИЧЕМ ИВАНОВЫМ________

(дата) (фамилия, имя, отчество пострадавшего)

работающим (ей) работавшим (ей) ___________ЗАО “ГЕЯ”_____________________________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя и его регистрационные данные,

рабочий

профессия (должность) пострадавшего

Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 № 1/2002 «03.02.02г._________

утвержденный ___директором В.Д. КУЗНЕЦОВЫМ___________________________

Последствия несчастного случая на производстве:

1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I группы; умер (нужное подчеркнуть)

2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или справке лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению судебно-медицинской экспертизы).

3. Продолжительность временной нетрудоспособности ___36 рабочих дней

Освобожден(а) от работы с 01.02.02 года по _22.03.02_ года

4. Продолжительность выполнения другой работы при переводе на нее пострадавшего

____ рабочих дней.

5. Размер пособия по временной нетрудоспособности, выплаченного пострадавшему ___10 284 руб.___ __десять тысяч двести восемьдесят четыре руб. 78 коп._______________

6. Единовременная выплата пострадавшему ______1400 рублей__________________________

7. Единовременная выплата лицам, имеющим право на ее получение в случае смерти пострадавшего_______

__________________________________________________________________________________ рублей.

8. Суммы ежемесячных выплат пострадавшему в возмещении вреда ___________________________ рублей.

9. Сумма ежемесячных выплат лицам, имеющим право на получение в случае смерти пострадавшего ______ _____________________________________________________________________________________ рублей.

10. Сумма оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья, на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию ___________________________________________ рублей.

11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе пострадавшего на другую работу _________________ _____________________________________________________________________________________ рублей.

12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве

_____________________________________________________________________________________ рублей.

13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _______

______________________________________________________________________________________ рублей.

14. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформления материалов и др.) _______

______________________________________________________________________________________ рублей.

15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ____________________________

______________________________________________________________________________________ рублей.

(сумма строк 5 – 14)

16. Сведения о решении прокуратуры о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела по факту несчастного случая на производстве_____________________________________________________________

Работодатель __Владимир Дмитриевич Кузнецов – директор

“ “ ____________ 2002г.

________________________

(подпись)

Бухгалтер __Светлана Анатольевна Голубева__________

“ ____ “ _________ 2002г.

________________________

(подпись)

М.П.

К примеру 2

АКТ № 1/2001