Нарушения процесса мышления

Нарушения процесса мышления можно подразделить на:

1. нарушение темпа мышления,

2. нарушение формы и структуры мышления и

3. нарушение содержания мышления (включающее навязчивые явления, сверхценные и бредовые идеи).

1) Нарушение темпа и динамики мышления.

Ускорение процесса мышления (тахифрения) – это увеличение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок времени, облегчение их возникновения. Непрерывно возникающие мысли, суждения, умозаключения становятся более поверхностными, обусловленными случайными связями. Мышление приобретает крайнюю отвлекаемость с преобладанием образных представлений над абстрактными идеями. В выраженных случаях ускорение мышления достигает степени скачки идей, вихря мыслей и представлений. Тема мышления непрерывно меняется, часто в зависимости от созвучия произносимых слов, предмета, случайно попавшего в поле зрения.

Субъективно тахифрения переживается как интеллектуальный подъем, обострение воображения, особая ясность мысли. Одновременно с этим наблюдается ускоренная громкая речь, повышенная говорливость. Ускорение мышления наблюдается при маниакальных состояниях, во время эпизодов психического возбуждения, в начальных стадиях алкогольного или наркотического опьянения.

Замедление процесса мышления – (брадифрения) – это заторможенность возникновения ассоциаций, уменьшение количества ассоциаций, образующихся в каждый данный отрезок времени. Мысли и представления образуются с трудом, их мало, содержание однообразно, бедно. Больные жалуются на утрату способности к мышлению, ослабление умственных способностей, интеллектуальное отупение.

Внешне брадифрения выражается долгими паузами между вопросами врача и ответами пациента, причем последние обычно односложные и неполны. Заторможенность мышления часто наблюдается при депрессиях и различных астенических состояниях.

2) Нарушение формы и структуры мышления.

Бессвязность мышления (инкогеренция) – это утрата способности к образованию ассоциативных связей, к соединению восприятий, представлений, понятий, к отражению действительности в ее связях и отношениях; потеря способности к элементарным обобщениям, к синтезу и анализу. Мышление исчерпывается хаотически образующимися бессмысленными связями. Происходит одновременный распад логической структуры мышления и грамматического строя речи. Речь состоит из беспорядочного набора слов, произносимых без смысловой и грамматической связи, нередко в рифму. Бессвязность мышления наблюдается при аментивном помрачении сознания, а также спутанности сознания в острых психотических состояниях различного генеза.

Тугоподвижность (торпидность, вязкость) мышления – это выраженная затрудненность последовательного течения мыслей, сопровождаемая замедленностью, крайней тягучестью процесса мышления, затруднением формирования новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих. Торпидными становятся также речь и действия больных. Замедление темпа мыслительных процессов наблюдается в виде затруднений в переходе от одной мысли к другой или с одной темы на другую. Наблюдается при эпилептическом слабоумии.

Ментизм – непроизвольно возникающий, непрерывный и неуправляемый поток мыслей, воспоминаний, «вихрь идей», наплыв образов и представлений.

Ментизм может проявляться вторжением множества странных мыслей, эпизодами насильственного мышления и длиться неопределенно долго. Непроизвольный характер мышления, свойственный ментизму, нередко связывается больным с внешним воздействием на его психику (например, при синдроме Кандинского – Клерамбо)

Закупорка мышления (или шперрунг – нем.) – это неожиданная остановка, обрыв мысли, ее внезапная блокада. При этом состоянии больной внезапно замолкает, утратив нить мысли. Пытаясь заменить тему своей речи, он вновь ее утрачивает вследствие того же шперрунга. Появляется пустота в голове, обрывки новых мыслей сразу же тают, так и не успев сформироваться во что-нибудь определенное, вследствие чего теряется не только способность к мышлению, но и ко всякому целенаправленному действию.

В этом состоянии больные беспомощно топчутся на одном месте, бесцельно перебирают или перекладывают предметы, могут произносить одни и те же слова, фразы. Подобное расстройство происходит при ясном сознании, чем и отличается от явления абсанса. Эпизоды закупорки мысли, длящиеся от нескольких секунд до нескольких минут, исчезают также внезапно, как и появились. Шперрунги могут появляться уже в начале заболевания шизофренией.

При обстоятельности мышления утрачивается способность отделения главного от второстепенного, существенного от несущественного, что приводит к снижению продуктивности мышления. При изложении чего-либо привлекается избыточная масса ненужных деталей, старательно описываются не имеющие никакого значения мелочи.

Сужение объема мышления – крайнее ограничение содержания мышления, обеднение темы, сужение круга представлений, уменьшение подвижности мыслительных процессов. Исчезает способность к противопоставлению различных мнений, затрудняется переключение с одной темы на другую.

Персеверация мышления заключается в длительном преобладании на фоне общего резко выраженного затруднения ассоциативного процесса одной какой-либо мысли, одного представления. Так, например, дав правильный ответ на первый вопрос, больной упорно повторяет свой тот же самый ответ и на ряд последующих вопросов совершенно иного содержания.

Аморфное (оно же – неясное, расплывчатое) мышление – это крайне неточное, лишенное целенаправленности мышление, не сопровождающееся ускорением течения ассоциаций. Часто встречается при шизофрении. При аморфном мышлении смысловая цель разговора теряется (или словно обходится по касательной – при так называемом тангенциальном мышлении), что сопровождается чувством неудовлетворенности собеседника, так как он не может получить никакой конкретной информации.

Паралогическое мышление – соединение несопоставимых обстоятельств, явлений, положений; объединение противоречивых идей, образов с произвольной подменой одних понятий другими, а также – соскальзывание с основного ряда мышления на побочный, часто с полной утратой логической связи (так называемый verschroben – нем.).

Для атактической речевой спутанности характерно сочетание во фразе, едином предложении не координируемых между собой представлений, в норме не сочетающихся между собой абстрактных понятий и чувственно-образных представлений. Свое выражение она находит в грамматически правильной форме, так как, анализируя письменную речь больных шизофренией, всегда можно найти соответствующие члены предложения, а при слуховом восприятии они безошибочно определяются по произношению, дикции. И вместе с тем в этой грамматически правильной форме заключена бессмыслица. Такого рода сочетание несочетаемого называется атактическим замыканием.

Например, больной говорит: «Меня украли от Бога маленьким ребенком в большом теле, маленькая в большом теле. Куда же выпускаете без нажатия живу? Что же ты, сволочь такая непонятная, держишь сердце во рту? Я ребенком в большом теле, на что мне мужиков? Я на солнце работала, я молением работаю, больше я ничего не знаю, молением работаем и все. Сделали как ее в телевизор гроб показывают мысленно».

При атактической спутанности нарушение связи «проникает» в саму фразу, обнаруживается между словами. При более грубом выявлении этого шизофренического распада мышления и речи такое нарушение связей, ассоциаций обнаруживается между слогами, то есть проникает уже в слово, фонему, приводя к необычному словообразованию, неологизмам, когда первые два слога принадлежат одному слову, а последующие три - другому.

При шизофреническом резонерстве речь теряет должную конкретность и определенность. Вместо адекватного четкого ответа на вопрос больной пускается в бесплодное пространное рассуждательство, лишенное познавательной сути, так и не сообщая ничего существенного, то есть в бесплодное мудрствование. При резонерстве выявляется атаксия уже не внутри фразы, а между блоками фраз и предложений, то есть как бы на другом, большем радиусе. Таким образом, в понятии атактического нарушения мышления, специфически шизофренического расстройства, объединяются несколько конкретных форм нарушений речи: атактические замыкания, атактическая речевая спутанность, неологизмы и резонерство.

Аутистическое мышление подразумевает отход от законов объективной логики, от учета связей и ограничений внешнего мира и замена их на субъективные желания и потребности. При этом человек не теряет восприятие реальности, но не придает ей должного значения.

При аутистическом нарушении мышления выделяют: усиление аффективности мышления, нарушение критичности и логического мышления, усиление пассивного воображения.

Аффективная направленность аутистического мышления заключается в мысленной реализации положительно окрашенных нереализованных желаний. Оно характеризуется, прежде всего, выраженной аффективной тенденцией, когда тормозится и исключается все, что противоречит аффективной потребности.

Аутистическое мышление не направлено на реальное решение каких-либо проблем и отличается пассивной позицией личности в процессе мышления, сближающееся со случайно-образным пассивным воображением.

При нарушении логики и критичности аутистические идеи оказываются в грубом противоречии не только с окружающей действительностью, но и между собой. Игнорируются не только логические, но и временные соотношения.

Кроме того, аутистическое мышление нередко носит символичный характер, когда человек вкладывает сугубо индивидуальный, а не общеупотребляемый, только ему одному доступный смысл в различные понятия и представления.

Аутистические нарушения мышления широко встречаются при шизофрении, шизоидных и шизотипических расстройствах.

Наряду с атактической спутанностью мышления, при нарушении гармонии между грамматическим строем речи и ее содержанием выделяют также маниакальную и аментивную речевую спутанность.

При маниакальной речевой спутанности у больных на фоне речевого возбуждения, эмоционально насыщенного многословия явно преобладает образное мышление с очевидным снижением обобщающего уровня понятий в связи с резким ослаблением логически-ассоциативного мышления. Вследствие резкого ослабления активного внимания и грубого преобладания внимания пассивного больные легко переходят от одной темы к другой, от одного предмета к другому, что находит проявление и в речи больных. В мышлении, в речи больных явно падает число логических смысловых ассоциаций при явном доминировании механических ассоциаций по сходству (созвучию, контрасту) и по смежности в пространстве и времени. Больные легко рифмуют, начинают писать стихи, но в связи с явным снижением генетического уровня ассоциаций суждения их становятся поверхностными, поступки необдуманными.

Н: «Я в Бога не верую, Бога нет, царя не надо, председателем в колхоз – ты зачем, мой расхороший, в Ленинград меня привез. Я приехала, когда замуж первый раз вышла, он уехал и меня оставил».

Аментивная речевая спутанность свойственна дезориентированным, не осмысляющим окружающего растерянным больным с соответствующим синдромом аменции. При этом, эпизоды прошлого и настоящего в виде отдельных фраз в речи больного следуют друг за другом без всякой логической (и даже механической) связи, подобно тому, как отдельные сцены последовательно «проплывают» в сознании спящего человека в момент сновидения.

Н: «Моя родина не Ленинград, а Псковская область. Что вы меня испытываете? Потом приехала какая-то машина и как она оказалась около дома, понятия не имею. На этой скорой помощи меня привезли сюда. Это мой дом родной, здесь со всеми общаюсь и живу. А можно ходить по этому коридору? Дальше я никогда не думаю. Я думаю, что прошло».

НАРУШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ МЫШЛЕНИЯ

Навязчивые явления (обсессии)

Суть явлений навязчивости (или обсессии – от obsido – захватить, завладеть) заключается в непроизвольном возникновении у больных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, действий или стремлений при сознании их болезненности, критическом к ним отношении и стремлении к преодолению таковых.

Навязчивые явления разделяются на отвлеченные (безразличные по своему содержанию) и образные, они же – чувственные (с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием).

Отвлеченные навязчивости.

К ним относятся бесплодное мудрствование (так называемая умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, терминов, определений, разложение слов на отдельные слоги. Страдающие этим расстройством против своей воли думают, например, о том, почему Земля круглая, что бы случилось с ней и всеми живущими, если бы она была цилиндрической формы, где бы тогда разместились Европа, Азия, Африка, какова была бы Вселенная, если бы она имела границы; где верх Земного шара, где его низ и так далее.

Навязчивый счет выражается в назойливом непреодолимом стремлении считать все ступени, окна, буквы на вывесках или производить в уме счетные операции. Навязчивый счет часто бывает и т.н. ритуалом (см. ниже). При навязчивых воспроизведениях вопреки своей воле больной вспоминает различные термины, имена, отчества разных людей. Наконец, такая навязчивость может выражаться в разложении на отдельные слоги всевозможных слов, имен, фамилий. Навязчивости этого рода ограничены операциями главным образом в области отвлеченного мышления при сравнительно безразличном, спокойном отношении к их содержанию.

Навязчивость образная

(она же – чувственная), с тягостным аффективным содержанием, проявляется различными расстройствами.

Навязчивые воспоминания заключаются в назойливом, непреодолимом образном воспоминании какого-либо крайне неприятного, позорного события в прошлом. Это воспоминание сопровождается мучительным чувством стыда, раскаяния. Давно миновало время этих событий, они навсегда утратили актуальность, но больной по-прежнему, время от времени, вопреки своему желанию вновь вспоминает эти события, испытывая крайне тягостное эмоциональное состояние. Все попытки забыть, не думать о нем не удаются.

Навязчивое чувство антипатии – возникающее, помимо воли и вопреки действительному отношению, чувство неприязни, или даже ненависти, отвращения к близкому человеку. Подобное чуждое чувство вызывает отчаяние, постоянную внутреннюю борьбу, но избавиться от него невозможно.

Родственны этой форме навязчивости и так называемые хулъные, кощунственные мысли (контрастные представления). Они выражаются в появлении циничных и ругательных мыслей и представлений о действительно уважаемых лицах, у религиозных людей о боге, богоматери или святых (возникающие в самый разгар богослужения), вопреки самому положительному отношению больного к ним.

Овладевающие представления заключаются в принятии неправдоподобных мыслей и представлений за действительность вопреки реальности и здравому смыслу.

Например, у матери умер ребенок после длительной, безнадежной болезни. Внезапно у нее возникает мысль, что ребенок похоронен живым. Эта мысль всплывает в виде образного, чувственного представления. Она ясно представляет себе, как ребенок проснулся в гробу, задыхаясь, кричал, звал на помощь и в страшных страданиях действительно умер. Такое мучительное представление, несмотря на его явную неправдоподобность, настолько овладевало ею, что она ехала на кладбище и, прикладывая ухо к могиле, пыталась убедиться в отсутствии криков и стонов. Чтобы воочию убедиться в неправдоподобности овладевающего представления и избавиться от него, больная неоднократно обращалась к администрации кладбища с просьбой вскрыть могилу и произвести эксгумацию.

Таким образом, на высоте развития овладевающих представлений критическое отношение к ним и сознание их болезненности ослабевает и иногда полностью исчезает, что сближает их со сверхценными идеями и бредом.

Навязчивые влечения (компульсии) – это появление вопреки разуму, воле и здравому смыслу стремления совершить какое-либо бессмысленное, часто опасное действие. Внезапно появляется желание ударить прохожего по лицу, сказать ему гадость, оскорбить его, цинично выругаться в общественном месте, выколоть соседу или близкому родственнику глаза, сбросить с верхнего этажа на голову прохожих тяжелый предмет и так далее. Возникающий при этом страх связан не только с представлением о возможности подобных действий, но и с непонятностью появления этого чуждого влечения.

Например, у одного из больных внезапно возникало желание схватить за ноги единственного любимого ребенка и ударить о каменную стену так, чтобы кровь и мозг разбрызгались по ней. При появлении подобного влечения его охватывал ужас, и он, боясь сделать это помимо своей воли, панически убегал из дому.

Однако, навязчивые влечения, как правило, не выполняются, чем они и отличаются от импульсивных действий.

Навязчивый страх (фобия) – интенсивный и непреодолимый страх, непроизвольно охватывающий больного, несмотря на понимание его бессмысленности и попытки с ним справиться. Содержание фобий, как и реальных человеческих опасений, исключительно разнообразно.

В одних случаях лица, охваченные навязчивым страхом открытых пространств, не могут без сопровождения перейти площадь, улицу, выйти из дому (агорафобия).

Другие панически боятся высоких мест (гипсофобия); некоторых страшит пребывание в замкнутом пространстве, в помещении с закрытыми дверями (клаустрофобия); третьих пугает толпа, страх задохнуться в ней, невозможность из нее выбраться (антропофобия) или, напротив, боязнь одиночества (монофобия) или боязнь общества (социофобия). Четвертых ужасает возможность увечья, заражения, неизлечимого заболевания (нозофобия, сифилофобия, канцерофобия и так далее.); пятые опасаются какого-либо загрязнения (мизофобия), для чего постоянно, сотни раз в день моют руки.

Встречается навязчивый страх внезапной смерти (танатофобия), погребения заживо (тафефобия), страх принятия пищи (ситофобия), острых предметов (айхмофобия, оксифобия), боязнь 13-го числа (трискайдекафобия), страх сойти с ума (маниофобия). Наконец, навязчивый страх может стать всеохватывающим (пантофобия). Иногда страдания, связанные с фобиями, вызывают страх перед их возникновением (фобофобия) – «страх страха».

Навязчивые сомнения – назойливо, неустранимо вопреки воле и разуму возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий и даже в самом факте их совершения. Выполнив какое-либо дело, поручение, но, сомневаясь в правильности и точности его исполнения, больные вновь и вновь его проверяют. В таких случаях пациенты, уходя из дома, неоднократно возвращаются, чтобы проверить, закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и т.п. Они несколько раз перечитывают написанное, бесконечно сверяют произведенные расчеты, неоднократно дергают только что запертую дверь, ящик стола, повторно убеждаются в том, что шкаф или комната закрыты, электричество или газ выключены, окурки и спички погашены и т.п. При этом, что характерно, многократная проверка не успокаивает, вновь и постоянно возникающие сомнения в правильности и действительности выполненного снова и снова заставляют больных возвращаться к непрерывным проверкам. Например, написав письмо, больные начинают сомневаться в правильности написанного адреса, неоднократно его перечитывают и, убедившись, наконец, что он верен, опускают конверт в почтовый ящик. Однако их мучения на этом не кончаются. Возникает мысль о том, что письмо все равно не дойдет, т.к., например, оно могло быть опущено мимо отверстия ящика. Так может продолжаться до бесконечности, вплоть до полного изнеможения от соответствующих проверочных действий. И все это переживается и проделывается, несмотря на то, что больной понимает правильность своего первоначального впечатления о том, что то или иное его действие выполнено правильно, совершено и закончено.

К навязчивым сомнениям примыкают навязчивые опасения в удачном выполнении привычных или автоматизированных действии. Эти опасения выражаются различно. Например, больной опасается внезапно забыть содержание своего публичного выступления, растеряться при ответе на вопрос, запнуться при произнесении того или иного слова, неловко выполнить то или другое необходимое действие, движение, покраснеть в присутствии посторонних (эрейтрофобия), долго не заснуть, не проглотить ту или иную пищу, лекарство. Мужчины могут бояться отсутствия или исчезновения эрекций при половом акте и так далее. Особенность расстройств этого рода заключается в том, что в результате всех этих волнений, подобное навязчиво возникающее опасение действительно может нарушить соответствующие как произвольные, так и непроизвольные действия (текст внезапно забывается, наступает замешательство, глотание затрудняется, становится невозможным и так далее.).

Навязчивые действия проявляются неоднородно. Одни из них не сопровождаются фобиями, другие возникают одновременно с ними или навязчивыми сомнениями и носят название ритуалов. Таким образом, выделяют простые навязчивости и более сложные – так называемые ритуалы.

К простым навязчивым действиям относятся движения, совершаемые при сохранности критики, против желания, вопреки усилиям их сдержать. В отлитие от гиперкинезов, которые непроизвольны, такие движения волевые, но привычные, от них трудно избавиться.

Например, некоторые люди время от времени, оскаливают зубы, другие постоянно прикасаются рукой к лицу, третьи оттягивают кожу в области щеки; четвертые непрерывно поправляют волосы на голове, пятые особым образом поводят плечами, вытягивают шею, время от времени шмыгают носом, прищелкивают зубами, щурят глаза, трясут ногой. К навязчивым действиям относится и употребление засоряющих речь вводных слов вроде добавления к каждой фразе «значит», «понимаете» и так далее. Навязчивые действия проявляются также в убирании со стола всех посторонних предметов или в симметричном размещении предметов, в особом расположении пищи на тарелке, ее размельчении и т.п.

При этом, невыполненное навязчивое действие начинает тягостно преобладать в сознании, отвлекать и одолевать больного до тех пор, пока оно не будет осуществлено.

Ритуалы – навязчивые движения и действия, возникающие совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями или опасениями и имеющие значение заклинания, защиты, своеобразного спасения от навязчивости.

Они также воспроизводятся вопреки разуму и здравому смыслу, для предупреждения мнимого несчастья или преодоления навязчивого сомнения.

Например, страдающий навязчивым страхом смерти, уходя из дома, три раза оглядывается на окна своей квартиры, якобы «предотвращая» таким образом возможное несчастье. При чтении книги больной пропускает, например, 9-ю и 32-ю страницы, ибо цифры соответствуют возрасту его дочери и жены и пропуск указанных страниц «предохраняет» их от смерти. Или навязчивый особый скрип зубами исключает грозящую беду. По пути в учреждение больной обязательно находит, поднимает и всю дорогу держит в руке валявшийся на тротуаре окурок для «предупреждения» неудачи в каком-либо деле.

В других случаях, больной перед выходом на работу особым образом переставляет в квартире всю мебель, что якобы необходимо для него как средство против неудач в течение дня. Либо на самой оживленной улице должен не взирая на опасность идти не по тротуару, а по паребрику, то это делается им, дабы предупредить тяжелое заболевание у себя; а если считает этажи в домах с определенными признаками, то для того, чтобы не произошло несчастья с его родными и т.п.

Выполнение навязчивого ритуала облегчает состояние, сопровождается временным ослаблением фобии, некоей общей психической разрядкой. Больной обычно не в силах преодолеть потребность в совершении ритуала. Его невыполнение дается лишь исключительными усилиями и влечет за собой крайнее волнение, беспокойство, не позволяющее о чем-либо думать, чем-либо заняться.

Приметы, суеверия и ритуальные действия, связанные с ними, не относясь к проявлениям навязчивости, но при патологическом состоянии также могут стать содержанием навязчивых психических расстройств.

Бредовые идеи

– это устойчивые ложные умозаключения, находящееся в противоречии с действительностью и не поддающиеся коррекции в силу патологического процесса, обусловившего их возникновение.

Таким образом, идею считают бредовой тогда, когда она искаженно отражает объективную реальность и, полностью овладевая сознанием, становится, несмотря на явное противоречие с действительностью, недоступной исправлению. Она приобретает свойство априорной данности, аксиомы, якобы не нуждающейся в обосновании и сопровождается полной некритичностью.

Совокупность таких бредовых идей и называется бредом.

Иными словами, бред это непоколебимое убеждение; сила неопровержимой истины с невозможностью коррекции, бред абсолютно резистентен к логическим контраргументам; установившаяся точка зрения делается неизменной. Бредовым идеям свойственно явно ошибочное обоснование, нарушение логической цепочки аргументов (так называемая «кривая логика»), когда не объективные факты, а «личный опыт» становится решающим.

Несоответствующие действительности умозаключения бывают и у здоровых людей, убежденных в их достоверности. Такие ошибочные умозаключения часто отстаиваются с исключительным упорством, обосновываются с непоколебимым убеждением и, тем не менее, их нельзя считать бредом. Для диагностики бреда существенна не только констатация суждения, не соответствующего действительности, но и патологическое основание для его возникновения, система паралогического нелепого обоснования своего личного ложного убеждения. Бредовые идеи отличаются от ошибочных воззрений здоровых и тем, что они противоречат результатам объективных проверок и реальным доказательствам их ложного характера и даже при этом остаются непоколебимыми.

Развитию бреда нередко предшествует напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы, необъяснимое мучительное беспокойство, ощущение таящейся повсюду опасности, нависшей угрозы, приобретение окружающим иного смысла. Повседневный мир воспринимается в новом свете, больной сам себя воспринимает также измененным (измененные переживания в измененном мире), мир приобретает новое значение (это так называемое бредовое настроение). Бредовые идеи на высоте этого состояния возникают сразу в виде внезапно постигнутого смысла гнетущей неизвестности и сопровождаются чувством облегчения (так называемая «кристаллизация бреда»).

Существует немало классификаций бреда по содержанию. Самой удачной из них является классификация известного психиатра Гризингера, который по признаку содержания все случаи бреда подразделил на три группы:

1) бред величия, куда он относил бредовые идеи изобретательства, знатного происхождения, любовного очарования, гениальности, реформаторства, особого богатства и др.;

2) бред преследования, к которому он относил собственно бредовые идеи преследования (персекуторный бред), отношения, отравления, воздействия, одержимости, ревности, ущерба и др.;

3) бред самоуничижения, в который он включал бред самообвинения, греховности, виновности, нигилистический, ипохондрический бред и так далее.

Интересен тот факт, что конкретное содержание например бреда воздействия, закономерно менялось в течение последних 200 лет. Если 150–200 лет назад были весьма распространены идеи колдовства и одержимости дьяволом, «нечистой силой», то во второй половине ХХ-го века они почти не встречались, вытесненные идеями электрического, радиоактивного, лучевого и космического воздействия. (А сейчас, при возросшем суеверии населения эти архаические бредовые идеи отчасти возвращаются вновь.) Следовательно, конкретное содержание форм бреда по содержанию меняется от одной исторической эпохи к другой, следуя за наиболее значимыми событиями последней.

С учетом конкретного содержания можно выделить различные бредовые идеи. Например,

Бред преследования. Больные убеждены, что являются объектом постоянного наблюдения, слежки, ведущихся с враждебными, реже - благожелательными целями неизвестными лицами, организациями или людьми из непосредственного окружения. В начальной фазе бреда больные пытаются скрыться от преследователей (так называемые "мигрирующие преследуемые") – избегают контактов, меняют место жительства, уезжают в глухие, отдаленные районы, поселяются в безлюдных местах, пытаются изменить внешность, документы. Спустя некоторое время они могут переходить к активным оборонительным действиям, начиная в свою очередь преследовать мнимых врагов (так называемые "преследуемые преследователи"). С этого момента они становятся опасными для окружающих.

Бред отношения – это уверенность в том, что происходящее связано каким-то образом с больным и адресовано непосредственно ему. Больной ощущает, что постоянно и без всяких на то причин находится в центре внимания окружающих: «Такое чувство, будто идешь по улице голый. Прохожие улыбаются, а я думаю, что они смеются надо мной: говорят между собой, а мне кажется, речь идет обо мне. По радио, телевизору, в газетах постоянно нахожу намеки в мой адрес».

Бред физического воздействия – убеждение в том, что преследователи, используя технические средства или другие способы воздействия, нарушают деятельность внутренних органов, расстраивают жизненно важные функции организма, вызывают разнообразные тягостные физические ощущения.

Бред психического воздействия – убеждение в том, что преследователи с помощью особой аппаратуры, гипноза, телепатии, биополей, посредством некоей ноосферы воздействуют на психику и поведение больных.

Бред отравления – убеждение больных в том, что их пытаются отравить определенным либо гипотетическим ядом. При бреде ограбления – больные считают, что лица, преследующие их, завладели квартирой, материальными ценностями, оставили их без средств к существованию.

Бред ревности (он же бред супружеской неверности или синдром Отелло) – безосновательное убеждение в том, что жена (любовница) больного или муж (любовник) больной изменяли в прошлом или изменяют в настоящее время. Часто перерастает в бред преследования, отравления, дополняется бредом чужих детей.

Бредовые идеи ущерба (чаще морального, притеснения в правах, мелкого преследования, отравления) относят к бреду обыденных отношений (так называемый бред малого размаха). Бредовые идеи, простые, обыденные и правдоподобные, направлены против конкретных лиц из непосредственного окружения больного (родных, соседей). Например, убеждение в том, что соседи или кто-то еще «портит» вещи, «крадет» банки, ложки и т. д.

Бред сутяжничества – больные убеждены, что окружающие нарушают их законные права, оскорбляют их лучшие чувства, несправедливы к ним, умышленно принижают их заслуги и достижения. Добиваясь восстановления мнимых прав, уважения, признания, больные пишут многочисленные жалобы в различные инстанции, печать, судятся, разоблачают своих недоброжелателей.

Архаический бред – убеждение пациента в том, что он является жертвой сглаза, порчи, наговоров, злых чар, колдовских приемов, влияния вампиров-экстрасенсов и т.п., либо в том, что он сам обладает сверхъестественными способностями магического воздействия на окружающих и может исцелять или насылать разные болезни. В связи с необычайно широко распространившимися убеждениями такого рода диагностика первичного бреда является весьма затруднительным делом.

Бред инсценировки – окружающее воспринимается как нечто искусственное, специально подстроенное, поддельное, происходящее по заранее составленному сценарию, как в театре или при съемке кинофильма, запрограммированное, спланированное с определенной целью.

Содержанием экспансивных бредовых идей является переоценка своих возможностей, общественного положения, происхождения, здоровья, внешних данных. Наблюдается несколько приподнятый фон настроения. Может быть повышена активность, как общая, так и связанная с реализацией бредовых идей.

Бред величия – это убеждение в обладании огромной властью, распространяющейся на всю страну, планету и даже Вселенную. При этом нередко больные мнят себя обладателями огромных богатств. Бред могущества – это убеждение больных в том, что природные и общественные процессы протекают по их воле, их возможности воздействовать на окружающее не ограничены, беспредельны.

При бредовых идеях изобретательства – больные считают себя гениальными изобретателями, авторами грандиозных и многочисленных научных открытий.

Бред высокого происхождения – больными владеет уверенность в том, что их родители – лица, занимающие высокое положение в обществе, часто, однако, скрывающие родственные связи с ними. В связи с этим у детей и подростков встречается бред чужих родителей: свои родители – это «чужие люди», а настоящие родители где-то скрываются или им решают объявить о себе.

Бред реформаторства проявляется широкомасштабными идеями социального и государственного переустройства или более конкретными, но столь же неприемлемыми предложениями по преобразованию структуры медицинской помощи, системы образования, воспитания детей.

Мессианский бред – больные считают себя посланцами бога, пророками, мессиями, освободителями человечества от греха, призванными осуществить на Земле идеи любви, добра и справедливости.

Эротический (любовный) бред – синдром Клерамбо. Наблюдается обычно у женщин. Его содержанием является уверенность в том, что некое лицо, как правило, незнакомое и вышестоящее в социальном отношении, любит больную, что вызывает с ее стороны ответное любовное чувство. Бред отличается возвышенным платоническим характером. Нередко сочетается с убеждением обладании редкой красотой, необычайной привлекательности. Случается и так, что аутистическая мечтательность сменяется обнаженной прямолинейностью, упорной борьбой за обладание мнимым партнером. Он ставится объектом неустанного эротического преследования, с ним упорно добиваются встреч, пишут бесчисленные письма, делаются настойчивые предложения вступить в брак. Оставляя своих близких, мужа, детей, больные с любовным бредом бесцеремонно вторгаются в чужие семьи, порой создавая в них весьма драматические ситуации.

Содержанием депрессивных и самоуничижительных бредовых идей является пониженная оценка своих возможностей, состояния здоровья, общественного положения, внешности. Бред возникает на фоне подавленного настроения.

Бред самоуничижения – убеждение в собственной безнравственности, никчемности, бездарности, глупости, безволии, бессердечии, эгоизме, трусости, полной непригодности к какой-либо полезной деятельности, неспособности заслужить у окружающих ответное чувство благодарности и уважения.

Бред самообвинения – больные обвиняют себя в совершении различных неблаговидных поступков, преступлений и выражают готовность понести за это справедливое наказание. Конкретное содержание самообвинения (пациенты приводят доказательства своей вины, сообщают о фактах убийства, изнасилования и тому подобных правонарушениях, в действительности ими не совершенных) нередко имеет своим источником бредовые конфабуляции.

Ипохондрический бред – больные убеждены, что страдают тяжелым, неизлечимым или постыдным заболеванием. Факт психического расстройства при этом не осознается. Бред физического уродства (дисморфомания) – это убеждение в наличии телесного уродства, бросающегося в глаза окружающим.

Нигилистический бред – это уверенность в отсутствии внутренних органов, выпадении важных физиологических функций, в собственной смерти, гибели окружающих, руинировании природных и социальных структур, в воцарении первородного хаоса во всем мире.

Бред греховности – убеждение верующих больных в том, что они нарушили заповеди Бога, осквернили святыни, не устояли перед соблазнами Сатаны, отступили от данных ранее обетов.

Бред обнищания – это лишенная объективного основания уверенность в отсутствии материальных средств.

Бред одержимости – убеждение в присутствии в собственном теле посторонних живых существ. Дерматозойный бред (или «наружная зоопатия») – это уверенность в присутствии на поверхности тела, под кожей или внутри ее живых существ-паразитов.

Бред метаморфозы – это уверенность в превращении своего организма в тело животного, птицы, другого человека, в неодушевленный предмет. Обычно сочетается с бредом физического воздействия.

По особенностям внутренней структуры различают:

1. бред нелепый и

2. бред паралогический.

Нелепый бред отличается особенно грубым несоответствием между конечным; итогом суждения, выводом умозаключения и частными положениями (посылками), его обосновывающими. Конкретные бредовые идеи в этих случаях не являются результатом большой мыслительной работы, в них не видно логики. Особенно ярко это проявляется при сопоставлении ряда таких идей у одного больного, так как они не согласуются между собой, грубо расходятся друг с другом по содержанию и направленности, в них нет внутреннего единства, объединяющего их единого логического стержня, а порой они противоречивы и даже исключают друг друга.

Обычно нелепый бред также называют «отрывочным», как, например, при параноидной форме шизофрении, при прогредиентных формах органических психозов, при прогрессивном параличе. Отрывочный характер бреда обычно свойствен чувственному типу бредообразования.

В отличие от нелепого, при паралогическом бреде столь грубого несоответствия между умозаключением и его фактической основой нет. Здесь, напротив, над бредовыми идеями в сознании больного осуществляется большая внутренняя работа: четко обозначены посылки, эти отправные «пункты» суждения, детально разработаны сами выводы, умозаключения и обоснование их. Иными словами, в таких случаях удается проследить свою логику в этом бредовом суждении и несомненную тенденцию к консолидации разных суждений на единой логической основе, когда то или иное суждение вытекает из предшествующих положений и берется за основу последующих выводов. Однако это кривая логика, или так называемая паралогика, которая не ведет к познанию окружающего, а напротив, удаляет больного от него.

Паралогический бред еще называют систематизированным, т.к. при этой разновидности бреда данное бредовое суждение связано с другим, а это, в свою очередь, с третьим и так далее. Так, что все бредовые суждения больного оказываются связанными единой логической нитью, имеют единую логическую (то есть паралогическую) основу. Так формируется целая бредовая система, которая притягивает, переключает на себя все другие мысли больных, все их окрашивает своим содержанием и подчиняет себе, определяя все поведение больного.

Клинический анализ больных с паралогическим бредом убеждает, что для содержания его имеют значение и перенесенные ими в прошлом психические травмы. Это так называемый «кататимный» бред, то есть бред, связанный с бывшими в прошлом эмоциональными травмами. Но не следует думать, что эти прошлые психотравмы обусловили возникновение бреда; его возникновение связано с тем или иным патологическим мозговым процессом. Пережитые же, порой в отдаленном прошлом, психотравмы повлияли лишь на содержание бреда. Так, нередко в таких случаях у больных с ипохондрическим содержанием бреда мы находим в анамнезе опасения заболеть, переживания о своем здоровье; у больных с сексуальным содержанием бреда мы находим психотравмы личного характера и так далее. Такого рода психические травмы вызывают значительное ослабление воспринимающих их корковых клеток, которое оказывается недостаточным для срыва ВНД (благодаря компенсаторным возможностям ЦНС больного в ту пору его жизни), но создает лишь в коре головного мозга место наименьшего сопротивления и дело не доходит до клинического «оформления» заболевания. Однако в более поздние периоды жизни пациента в условиях например церебральной патологии (сосудистой, токсической, пресенильной и др.), обусловившей психическое заболевание, эти места наименьшего сопротивления «сходу» оформляются в больные пункты, патодинамические структуры, составляющие церебральный патогенез такого кататимного бреда.

В зависимости от уровня нарушения познания различают бред:

1. интерпретативный (первичный) и

2. бред образный (вторичный).

При интерпретативном бреде речь идет лишь о бредовой оценке фактов реальной действительности. Последние воспринимаются как таковые, в неизменном виде, так как расстройств чувственного познания – иллюзий, галлюцинаций, сенестопатий – у этих больных нет. Но правильно воспринятые на непосредственном уровне факты подвергаются неадекватной, предвзятой бредовой оценке, так как расстройства психической деятельности здесь касаются только сложнейших, наиболее существенных («внутренних») связей между объектами внешнего мира, между предметами и явлениями.

Бредовое суждение в таких случаях по механизму паралогики является болезненным выводом из реальных правильно воспринятых фактов окружающей действительности. При интерпретативном бреде нарушено лишь рациональное познание и господствующая в сознании такого больного бредовая идея (по В. Гризингеру) является прямым «непосредственным выражением мозгового процесса», а бред получил название первичного.

Именно с позиций этого первичного бредового суждения при этом типе бредообразования (в порядке паралогики) идет интерпретация реально воспринятых фактов. При этом больной необъективно, предвзято оценивает эти факты, принимая к сведению и опираясь только на те из них, которые соответствуют его первичному бредовому суждению и отбрасывая все остальные, которые противоречат этой идее или же просто не согласуются с ней. Обоснование ложных идей при первичном бреде идет в порядке такой предвзятой оценки, такого избирательного (определяемого соотношением с первичной бредовой идеей, а не степенью доказательности) отбора фактов. Переживающие такой бред больные под углом зрения такой избирательной бредовой оценки начинают пересматривать многие факты своей прошлой жизни, и даже целиком все свое прошлое (так называемая бредовая интерпретация прошлого). По интерпретативному типу могут формироваться самые различные по содержанию бредовые идеи (идеи преследования, ущерба, изобретательства, ревности, величия, реформаторства и др.).

При чувственном образном бреде в содержании ложных суждений важное место занимают образные представления и игра воображения. Бредовые суждения здесь не являются результатом сложной логической работы, отсутствует последовательность в обосновании идей, нет системы доказательств, столь характерной для первичного интерпретативного бреда. Больной высказывает бредовое суждение как аксиому, как нечто само собой разумеющееся и не нуждающееся в обосновании.

В построении чувственного бреда необычайно велика роль конкретной ситуации, бредовые суждения больных формируются тут же, в условиях непосредственного восприятия того или иного факта, очевидного события и тогда всецело определяют поведение больных. При образном бреде нет логики в построении ложных идей, здесь нарушено как рациональное, так и предметное познание.

Образный бред, как правило, нелепый, хотя в отдельных случаях его (например, при реактивных или алкогольных психозах) нелепости может и не быть.

Как уже указывалось, совершенно иначе строится первичный, интерпретативный бред, куда избирательно включаются только такие факты, которые согласуются с первичным бредовым суждением («бредовое нанизывание фактов»). Но при этом факт, включенный в интерпретативный бред, «идет» на его укрепление и оказывается актуальным для выводов и поведения больного фактически навсегда.

Таким образом, при чувственном бреде отдельные бредовые суждения обычно не объединяются, не согласуются и не связываются между собой. Они очень изменчивы, динамичны и полиморфны, часто сочетаются с аффектами страха, тревоги и, что характерно, с различными расстройствами восприятия (иллюзиями, галлюцинациями и др.). Поэтому этот тип бредовых идей еще называют вторичным, то есть возникающим на основе галлюцинаций. По содержанию этот бред тоже весьма разнообразен, так как здесь возможны бредовые идеи отношения, особого значения, величия, преследования, ипохондрического, фантастического характера, метаболический бред (бред все время меняющейся обстановки) и др.

Отдельно выделяют:

Аффективный бред представляет собой разновидность образного бреда, возникает всегда вместе с эмоциональными расстройствами (Н: депрессией, маниакальным аффектом). В его содержании обнаруживается лишь относительная логическая последовательность. При нем не наступает необратимых изменений личности как при первичном бреде. Его появление указывает на гораздо менее глубокое, менее инертное по сравнению с первичным бредом обратимое расстройство психической деятельности.

Так, при депрессивном бреде больной обвиняет себя в различных преступлениях, аморальных поступках, эгоизме, разврате, черствости (бред самообвинения, греховности, бред осуждения). В других случаях депрессивного бреда возникает убежденность в гибели родных, имущества, жилища (бред гибели), в своей предстоящей смерти, развитии неизлечимого заболевания, гниении внутренностей, прекращении деятельности кишечника, исчезновении внутренностей, всего тела (нигилистический бред). В ряде случаев содержание бреда достигает исключительной фантастичности: «Он будет мучиться сотни, тысячи, миллионы лет, в страшных мучениях будет погибать, задыхаться, замерзать, не умирая. За свои преступления он подвергнется такой страшной казни, какой не знало человечество, казнь его будет продолжаться тысячи лет» (бред громадности, бред Катара).

При маниакальном изменении аффекта могут возникать бредовые идеи величия (превосходства, исключительной талантливости, физической силы).

Индуцированный (наведенный) бред – бред, возникающий у родственников и лиц, находящихся в непосредственном длительном общении с психически больным. Обычно индуцированный бред возникает у примитивных, малообразованных людей, с низким уровнем интеллекта. Тематика бреда сходна по содержанию с психозом индуктора (больного), а в некоторых случаях полностью копирует его. При разобщении с больным индуцированный бред обычно исчезает.