Перкуссия печени

Печень расположена непосредственно под диафрагмой, при этом 3/4 этого массивного органа, составляющие правую долю, залегают под правым куполом диафрагмы, и меньшая левая доля (1/4 органа) заходит влево до середины левого купола диафраг­мы. Этот орган, заполняя правое подреберье, почти всю над­чревную область и, частично, левое подреберье, фактически прикрыт костным скелетом грудной клетки, и только незначи­тельный участок передней поверхности печени в собственной эпигасгральной области прилежит непосредственно к брюшной стенке, прикрывая часть желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи перкуссии: 1. Установить верхние и нижние грани­цы печени. 2. Определить размеры печени.

Техника перкуссии

Перкуссия печени проводится с учётом следующих условий:

1. положение больного лёжа на спине с целью максимально­го расслабления мышц живота (если они напряжены, необхо­димо слегка привести ноги к туловищу);

2. больной должен спокойно дышать;

3. перкуссию печени желательно производить утром натощак (с незаполненным пищей желудком).

Вначале определяют верхнюю границу печени по правой сосковой линии, для чего используют глубокую пальпаторную перкуссию, начиная перкутировать со II-го межреберья. Первый раз определяют границу ориентировочно, уточняя результаты перкуссии во второй, а если нужно, и в третий раз, особенно это касается лиц, начинающих осваивать данный метод обследова­ния. Верхняя граница относительной тупости печени (так называемая глубокая верхняя граница) в норме определяется на V ребре по сосковой линии.

В некоторых случаях определение верхней глубокой границы печени весьма затруднительно вследствие особенностей формы и размеров грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы, а также из-за того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под лёгкими. В таких случаях определяют поверхностной перкуссией верхнюю границу абсолютной печёноч­ной тупости, что на практике не встречает особых затруднений, поскольку при этом перкуссия сводится к установлению нижней границы правого лёгкого. Границу находят по контрасту между ясным лёгочным звуком и тупым звуком от печени и отмечают точкой на коже по середине пальца-плессиметра.

В норме верхняя граница абсолютной (поверхностной) тупо­сти печени находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра) по сосковой линии.

Отметив полученную верхнюю границу затем определяют нижнюю границу печени, перкутируя снизу вверх, применяя ми­нимальную перкуссию по трём направлениям:

1. По сосковой линии от уровня пупка.

2. По передней средней линии, также от уровня пупка.

3. Непосредственно у самого края левой рёберной дуги, на­чиная перкутировать на уровне VIII—IX рёбер.

В отдельных случаях (при сильном метеоризме, резком за­стое в желудке) определение нижней границы весьма затрудни­тельно, но в подавляющем большинстве случаев, перкутируя по указанным направлениям, хорошо улавливается место перехода тимпанита кишечника в тупой звук на уровне залегания нижнего края печени.

Определив верхние и нижние границы печени, приступают к измерению её размеров:

1. По сосковой линии определяется первый размер от верх­ней глубокой границы до нижней границы абсолютной тупости печени. Первый размер в норме равен 12 см.

Если верхнюю глубокую границу установить затруднитель­но, то определяем верхнюю абсолютную (поверхностную) гра­ницу. В данном случае первый размер в норме равен 10 см.

3. Второй размер устанавливается по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижней границы абсолютной тупости печени. В норме он равен 9 см.

Определить верхнюю границу печени для измерения второго размера можно и другим способом, а именно: восстановить перпендикуляр из точки верхней границы печени по сосковой линии на среднюю линию; место пересечения перпендикуляром средней линии тела и будет искомой точкой верхней границы печени.

3. Третий размер определяется по левой рёберной, дуге от верхней границы абсолютной тупости печени (основание мече­видного отростка) до нижней границы абсолютной тупости. В норме этот размер равен 8 см.

Указанные размеры в виде ряда цифр 10—9—8 см легко запомнить. Эти размеры, определяемые в положении лёжа, со­ответствуют в среднем для лиц среднего возраста мужского и женского пола.

Первый и второй размеры (соответственно устанавливаемые по сосковой и средней линии) характеризуют величину правой доли печени, а по левой рёберной дуге — левой доли. Следова­тельно, получаемые цифры дают не только более-менее точное представление о размерах печени в целом, но и указывают на то, какая доля печени главным образом увеличила.

Размеры печени у здорового человека зависят от роста, его конституционального типа, формы и величины грудной клетки и т.д. Так, например, у лиц высокого роста необходимо вносить поправку +1 см на каждые 5 см роста для правых средних раз­меров печени. Такая же поправка, но с минусовым значением (—1 см) должна быть внесена для лиц низкого роста. При на­личии слишком узкой или широкой талии необходимо также вносить коррективы в средние величины размеров печени +1 см. Подобные поправки касаются и размеров печени по от­ношению к величине окружности грудной клетки, а именно: от­нимать у лиц с широкой грудной клеткой и прибавляют при уз­кой груди по 1 см.

Таким образом, прежде чем приступить к оценке найденных размеров печени, следует предварительно вычислить, исходя из указанных цифр средних размеров печени (10—9—8 см), ожи­даемые (должные) размеры её у конкретного субъекта, принимая в расчёт его рост, окружность грудной клетки и ширину (обхват) талии.

Для исчисления градаций роста можно пользоваться сле­дующими показателями (А. А. Ковалевский, 1956):

Малый рост — до 150 см;

Средний рост — до 160—170 см;

Высокий рост — от 171 см и выше.

Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лен­той при спокойном дыхании на уровне подмышек. Сзади лента проходит под нижним углом лопаток, а спереди — по левому краю сосков у мужчин и по верхнему краю 5-х рёбер у женщин. Необходимо соблюдать следующее правило: при накладывании ленты исследуемый должен поднять руки, а непосредственно при измерении опустить их вниз.

В норме окружность грудной клетки при спокойном дыхании должна приблизительно равняться 1/2 роста исследуемого.

По ширине грудной клетки исследуемых лиц можно условно разделить на три группы:

Узкогрудые — окружность груди менее 1/2 роста;

Среднегрудые — окружность груди превышает 1/2 роста до 9 см;

Широкогрудые — окружность груди превышает 1/2 роста на 10 см и более.

Окружность (обхват) талии в норме у мужчин составляет 1/2 роста — 5 см, у женщин = 1/2 роста.

Изменение положения печени и её размеров

Опущение верхней границы печени наблюдается:

• при патологических процессах в лёгких, вызывающих низкое стояние диафрагмы (резко выраженная эмфизема лёгких, правосторонние выпотные плевриты, пневмоторакс, гидрото­ракс);

• при опущении печени, обусловленном общим энтеро­птозом;

• при оттеснении печени от диафрагмы скопившимся под ней газом (газовый под диафрагмальный абсцесс) или в ре­зультате вклинивая между диафрагмой и печенью толстой кишки.

Поднятие верхней границы печени имеет место:

— при высоком стоянии диафрагмы (выраженный ме­теоризм, большой асцит, последний период беременности, сморщивание правого лёгкого, паралич правой половины диафрагмы — в этих случаях нижний край печени также смещается кверху);

— при заболеваниях печени, локализующихся бли­же к верхней её поверхности (эхинококковая киста, абсцесс в области выпуклой поверхности печени — необходимо отметить, что в этих случаях нижний край печени более или менее смеща­ется книзу).

Общее увеличение размеров печени

Равномерное увеличение всей массы печени в целом наблю­дается вследствие патологических процессов диффузного харак­тера этого органа. Острые и подострые увеличения печени связаны:

— с поражением печени при острых и подострых инфекци­онных заболеваниях (инфекционный (вирусный) гепатит, гепа­тит при брюшном и возвратном тифе, малярии, бруцеллёзе, сеп­сисе, болезнь Васильева—Вейля);

— с острым перерождением печени при отравлениях (токсическая дистрофия печени при отравлении хлороформом, толуолом, мышьяком, фосфором, экстрактом мужского папорот­ника, грибным ядом);

• с резким застойным увеличением печени в связи с разви­тием острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэм­болия лёгочной артерии);

• с набуханием печени при внезапно возникшем препятст­вии к оттоку желчи в кишечник (холестаз, обусловленный заку­поркой камнем общего желчного протока при калькулёзном хо­лецистите);

• с развитием абсцесса.

Хронические увеличения печени могут наблюдаться:

• при цирротических изменениях печени (застойный сердечный цирроз печени, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, алкогольный, аутоиммунный, лекарственныйцирроз печени);

• при различных формах хронических гепатитов;

при дегенеративных изменениях печени (амилоидоз пече­ни при хронических нагноительных процессах в лёгких, хрони ческом остеомиелите, жировое перерождение печени в связи с алкоголизмом, авитаминозом);

• при болезнях органов кроветворения (острые и хрониче­ские лейкозы);

• при первичном раке печени.

Неравномерное увеличение размеров печени

Увеличение в виде изолированного патологического процес­са одной из долей печени или в форме распространённого про­цесса, но отдельными очагами (узлами), в результате чего по­верхность печени становится бугристой, а край её неровным, отмечается:

• при новообразованиях печени (саркома, метастазы рака в печень);

• при альвеолярном эхинококке печени (например, однока­мерный эхинококк при локализации его в одной из долей).

Уменьшение размеров печени встречается:

• при выраженном метеоризме;

• при общем уменьшении массы печени (поздняя стадия цирроза с выраженной атрофией печёночных клеток, острая ат­рофия печени);

• при выраженной эмфиземе лёгких (главным образом уменьшена абсолютная тупость);

• при увеличении внутрибрюшного давления, вызывающем смещение кверху нижнего края печени.

Полное исчезновение печёночной тупости наблюдается:

• при пневмоперитоните (перфорация желудка или кишеч­ника);

• при выраженной степени опущения печени («блуждающая печень»);

• в поздней стадии острой атрофии печени.