Определение размеров сердца

Определение перкуторных границ сердца позволяет иметь представление о размерах этого органа в целом и отдельных его полостей .

Различные патологические состояния сердечной мышцы ( воспалительные, дегенеративные, склеротические) способствуют снижению в той или иной степени сократительной способности сердца и его дилятации (расширению), что приводит к увеличению размеров этого органа. Кроме того, различного рода поражения клапанного аппарата сердца, приводящие к нарушению гемодинамики, также с течением времени приводят к ослаблению пропульсивной деятельности сердца и дилятации заинтересованных его отделов вследствие дегенеративных изменений миокарда на фоне предшествующей его гипертрофии.

Необходимо отметить, что гипертрофия, а вслед за ней дилятации преимущественно может касаться левого или правого желудочка, что обычно является следствием повышенного сопротивления кровотоку соответственно со стороны большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, острый и хронический гломерулонефрит, болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома и другие симптоматические артериальные гипертензии) или малого круга (хронические неспецифические заболевания лёгких, слипчивый плеврит и др.). таким образом, имеется целый ряд заболеваний, при которых наблюдаются частичная или полная дилятация сердца, обуславливающая увеличение его перкуторных границ, Необходимо также подчеркнуть, что увеличение размеров сердца связано не только с дилятацией его полостей, но может наблюдаться при патологическом состоянии перикарда ( при экссудативном перикардите - скопление воспалительной жидкости в полости перикарда или застойной жидкости в полости сердечной сумки – гидроперикард- при нарушении кровообращения.)

Уже только одно вышесказанное подводит нас к представлению о том, что насколько велико значение перкуссии при исследовании сердца, в частности в определении его размеров.

Предлагаемые ранее схемы измерения сердца в настоящие время не нашли широкого распространения, обычно на практике ограничиваются определениями длинника сердца и его поперечника.

Для измерения сердца пользуются полученными при перкуссии границами и контурами сердца. С этой целью необходимо наметить положение следующих опознавательных пунктов:

1. Правая граница относительной тупости сердца.

2. Правый сердечно-сосудистый угол.

3. Левая граница относительной тупости сердца.

4. Верхушка сердца.

5. Средняя линия тела.

Длинник сердца определяют следующим образом: измеряют сантиметровой лентой расстояние от наиболее выстоящий точки верхушки сердца до вершины правого сердечно –сосудистого угла. Для определения правого сердечно –сосудистого угла М. Г. Курлов предлагает поместить плессиметр вертикально на найденную правую границу относительной тупости сердца и постепенно подниматься по этой границе кверху, используя тишайшую перкуссию. Обычно на уровне III межреберья отмечается исчезновение перкуторного звука, что соответствует вершине правого сердечно-сосудистого угла . Если определение этого угла встречает затруднения, то за исходную точку для длинника справа принимают место пересечения правой границы сердца с нижним краем III ребра. Поперечник сердца определя- ют следующим образом: вначале измеряют расстояние от пра­вой границы относительной тупости до передне-срединной линии (правый поперечник). В норме его размер составляет 3—4 см, затем определяют расстояние от левой границы тупости сердца до передней срединной линии (левый поперечник). Размер его в норме —8—9 см. Сумма этих величин и обозначается как попе­речник сердца, в норме он равен 11—13 см.

Для облегчения запоминания нормальных размеров сердца соответственно росту пациента Я. В. Плавинский предло­жил простой способ: величина роста делится на 10 и вычитает­ся 3 см для длинника и 4 см для поперечника (например, па­циент имеет рост 170 см, должные величины для длинника: (170 : 10) — 3 = 14,0 (см); для поперечника: (170 : 10) — 4 = = 13,0 (см).

Изменение границ относительной, абсолютной тупости сердца и размеров сосудистого пучка

Увеличение границ относительной тупости сердца, а также его размеров происходит преимущественно при дилятации серд­ца в целом или отдельных его полостей. Необходимо отметить, что дилятации сердца (увеличению его объёма) может предшест­вовать гипертрофия миокарда, либо дилятация возникает без предшествующей гипертрофии. Таким образом, одна лишь ги­пертрофия сердечной мышцы не может обусловить увеличение границ относительной тупости сердца, определяемой методом перкуссии.

1. Увеличение границ сердечной тупости:

а) влево и вниз указывает на гипертрофию и дилятацию ле­вого желудочка (аортальная недостаточность и — или аор­тальный стеноз, митральная недостаточность, гипертоническая болезнь и др.), но может наблюдаться и при значительном рас­ширении правого желудочка, который оттесняет левый желудо­ чек влево и кзади;

б) увеличение границ вправо обусловлено расширением пра­вого предсердия и правого желудочка, поскольку расширение того и другого отделов правого сердца обычно развивается в комбинации друг с другом (митральная недостаточность или митральный стеноз, недостаточность клапанов лёгочной ар­терии, при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения, недостаточность трёхстворчатого клапана);

в) увеличение границ вверх характерно для расширения ле­вого предсердия (митральный стеноз), но может встречаться и при значительной степени расширения правого желудочка (за счёт растяжения конуса лёгочного ствола);

г) увеличение границ относительной тупости сердца влево и вправо наблюдается при диффузном поражении миокарда (миокардит, миокардиосклероз, кардиомиопатия);

д) увеличение границ во все стороны возможно при одно­временном расширении левого и правого желудочка, левого предсердия (сочетанные и комбинированные пороки сердца), а также в случае скопления жидкости в полости перикарда (экссудативный перикард, гидроперикард — скопление застой­ ной жидкости в сердечной сумке при выраженных степенях на­рушения кровообращения), когда границы относительной и аб­солютной тупости сливаются и она приобретает форму усечён­ного треугольника. При выраженной кардиомегалии (увели­чение размеров сердца), когда очень резко смещаются во все стороны границы сердца, оно именуется «бычьим», однако этот термин используется очень редко из-за деонтологических сооб­ражений.

ж) увеличение границ относительной тупости сердца могут быть вызваны внесердечными причинами (патологический про­цесс, локализующийся в непосредственной близости к сердцу — опухоль средостения, опухоль лёгкого при наличии обтурационного ателектаза, осумкованный плеврит, прилежащий к сердцу, а также при высоком, стоянии диафрагмы (гиперстенический тип сложения, метеоризм, беременность), когда сердце принимает горизонтальное положение, что ведёт к увеличению его попереч­ных размеров.

2. Уменьшение границ относительной тупости сердца на­блюдается при низком стоянии диафрагмы и в результате этого оно принимает почти отвесное (вертикальное) положение в грудной клетке (астенический тип сложения, эмфизема лёг­ких, энтероптоз). В редких случаях уменьшение границ относи­тельной тупости, сопровождающееся и малыми размерами серд­ца (длинник и поперечник сердца ниже должных величин) ука­зывает на недоразвитие этого органа (висячее или капельное сердце). 3. Увеличение границ (соответственно площади) абсолют­ной тупости сердца:

а) в физиологических условиях (при глубоком выдохе, высоком стоянии диафрагмы, наклонении верхней части туло­вища вперёд) обусловлено отодвиганием кнаружи передних краёв лёгких, прикрывающих с обеих сторон сердце, что приво­дит к обнажению большей части передней поверхности этого органа;

б) в патологических условиях площадь абсолютной тупости сердца увеличивается при рубцевании, сморщивании (пневмосклероз) или воспалительном уплотнении передних краёв лёг­ких, а также при смещении сердца кпереди (опухоль средосте­ния), при высоком стоянии диафрагмы, обусловленное большой опухолью или кистой в брюшной полости;

в) увеличение площади абсолютной тупости сердца зависит также от изменений в самом сердце, что в основном связано с увеличением размеров правого желудочка.

4. Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца может наблюдаться:

а) в физиологических условиях при глубоком вдохе, низком стоянии диафрагмы;

б) при патологических экстракардиальных изменениях:

— синдром повышенной воздушности лёгочной ткани (эмфизема лёгких, бронхиальная астма в период приступа);

— пневмоторакс, когда растянутый газом плевральный си­нус прикрывает переднюю поверхность сердца;

— накопление воздуха в полости перикарда (пневмоперикард);

— подкожная эмфизема в области сердца.

5. Смещение границ абсолютной и относительной тупости сердца при неизменённых его размерах возможно:

а) при одностороннем скоплении свободной жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс); границы сердца в этом случае смещаются в противоположную поражению сторону;

б) при уменьшении объёма лёгкого (обтурационный ателек­таз, пневмофиброз), однако в этом случае границы сердца сме­щаются в сторону поражения.

6. Увеличение размеров сосудистого пучка наблюдается:

а) при расширении (аневризме) восходящей и нисходящей части аорты; в первом случае притупление перкуторного звука определяется справа от грудины во II межреберье, а во втором случае — слева от грудины во II межреберье;

б) при расширении лёгочной артерии; в данном случае оп­ределяется увеличение перкуторной тупости во II межреберьеслева от грудины и ниже этого уровня;

в) в результате развития опухоли средостения.