Шумы сердца

Сердечные шумы — это своеобразные звуковые явления, ко­торые могут сопровождать тоны, выслушиваться вместо них или возникают вне связи с образованием тонов. От тонов сердца они отличаются большей длительностью звучания, менее чётким на­чалом и периодом затихания.

По месту своего образования шумы разделяются на внутри-сердечные (интракардиальные) и внесердечные (экстракар-диальные).

Внутрикардиальные шумы могут быть:

• органическими, обусловленными анатомическими изменениями клапанов (разрушение их или рубцовое обезображива­ние, укорочение клапанных створок) или закрываемых ими от­верстий (сужение сердечного отверстия из-за сращения между собой клапанных створок);

• неорганическими или функциональными, возникающими при наличии нормальных клапанов.

Внесердечные шумы — это перикардиальные, экстрапери-кардиальные и кардиопульманальные шумы.

В зависимости от фазы сердечной деятельности, разли­чают шумы:

• систолические, выслушиваемые во время систолы, между I и II тоном;

• диастолические, слышимые во время диастолы, между II и I тоном. Причём, диастолический шум, более слышимый в начале диастолы, носит название протодиастолического, в сере­дине диастолы — мезодиастолического, а слышимый отчётливо в конце диастолы, перед самой систолой, носит название пресистолического шума.

Для объяснения механизма возникновения интракардиальных шумов необходимо привлечь физические законы, касающиеся течения жидкости в гладкостенной трубке с одинаковым сечением. Известно, что в подобной трубке ток жидкости имеет ламинарный (спокойный, слоистый) характер и не сопровожда­ется звуковыми явлениями. Если же в трубке создать сужение, то при прохождении через него жидкости возникает шум. Этот шум связан с переходом ламинарного тока жидкости в неламинарный или турбулентный с вихревыми движениями жидкости, которые вызывают колебания самой трубки. Сила шума зависит, в основ­ном, от двух факторов: скорости движения жидкости и степени сужения. Чем выше скорость движения жидкости, тем интенсив­нее шум, при снижении скорости шум ослабевает и может совсем исчезнуть. Между тем, прямая зависимость силы шума от степе­ни сужения сохраняется до известного предела; при очень боль­шой степени сужения шум может резко ослабевать или совсем исчезать. Вот почему, в редких случаях, при пороках сердца, несмотря на большие изменения клапанного аппарата сердечные шумы не выслушиваются. Подобные пороки сердца носят назва­ние афонических пороков и они распознаются на основании дру­гих симптомов, свойственных тому или иному пороку.

Таким образом, интракардиальные шумы являются по сути шумами стенотического характера, поскольку как при сужении сердечных отверстий, так и при недостаточности клапанов имеет место прохождение тока крови через узкую щель; причём при сужениях отверстий направление кровотока нормальное (сужение левого и правого атриовентрикулярных отверстий, су­жение устья аорты и лёгочной артерии) и сопровождается появ­лением шумов изгнания, между тем, как при недостаточности клапанов кровь идёт в обратном направлении, через образовав­шуюся вследствие неполного закрытия клапана узкую щель (недостаточность 2 и 3-х створчатых клапанов, а также аорты и лёгочной артерии) и способствует возникновению шумов регургитации (обратной струи крови).

При отсутствии изменений в ширине просвета кровеносного русла могут возникать функциональные (неорганические) шумы, обусловленные увеличением скорости кровотока, как это наблю­дается при тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении или за счёт уменьшения вязкости крови (анемия), что также спо­собствует увеличению скорости крови.

Обычными местами выслушивания являются места аускультации клапанов. При аускультации сердца в начале необходимо определить и дать оценку тонам сердца, а затем приступить к детальной оценке выявляемых шумов по определённой програм­ме и определить:

• локализацию шума, то есть место наилучшего выслуши­вания (эпицентр шума);

• отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систо­ле или диастоле — систолический или диастолический шум);

• свойство шума (сила: громкий, средней интенсивности, тихий; характер: дующий, пилящий, скребущий, журчащий, льющий, высокий, низкий, музыкальный; постоянный или из­менчивый — на высоте глубокого вдоха, при остановке дыхания, при физической нагрузке ослабевает или исчезает вовсе, в конце выдоха, наоборот, усиливается или появляется снова; продолжи­тельность: короткий, занимает всю систолу, начало диастолы, середину или конец диастолы; по изменению интенсивности: нарастающий, убывающий;

— направление проведения шума (иррадиация). Следует иметь в виду, что шумы сердца обычно выслушиваются не толь­ко в месте их возникновения, но и на некотором удалении от не­го, поэтому при выявлении шума не следует ограничиваться стандартными точками. Необходимо придерживаться правила: выслушивать всю боковую стенку грудной клетки на уровне вер­хушки сердца, межлопаточную область и область проекции нис­ходящей аорты на переднюю стенку живота.

Систолический шум выслушивается при следующих пороках сердца:

• недостаточность двустворчатого клапана;

• недостаточность трёхстворчатого клапана;

• сужение устья аорты;

• сужение устья лёгочной артерии.

Диастолический шум выслушивается при:

• недостаточности клапанов аорты;

• недостаточности клапанов лёгочной артерии;

• сужение левого венозного отверстия;

• сужение правого венозного отверстия.

В том случае, когда поражён один клапан (имеется его не­достаточность или сужение устья, отверстия), то выслушивается соответственно или один систолический, или один диастолический шум. Подобные пороки сердца носят название простых (чистых) пороков.

Если при выслушивании одного какого-либо клапана опре­деляется два шума — систолический и диастолический, то это может быть связано с одной стороны наличием одновременного сужения и недостаточности клапана, а с другой стороны может быть обусловлено поражением различных клапанов, то есть один из шумов является проведённым от соседнего клапана. В первом случае выслушиваемый систолический и диастолический шум над одним из клапанов свидетельствует о комбинированном его поражении, то есть указывает на существование и недостаточно­сти клапана, и стеноза отверстия. Эти пороки носят название комбинированных (сложных) пороков сердца. В другом случае, когда над одним из клапанов выслушивается систолический шум, а над другим — диастолический, это обычно связано с по­ражением двух клапанов. Такие пороки именуют сочетанными пороками сердца. Вместе с тем, очень сложно решить вопрос о том, поражён ли один или два клапана, если в разных точках выслушивается шум в одной и той же фазе сердечной деятельно­сти. Для решения этой задачи используют следующие дифферен­циальные признаки:

1. если в области одного клапана выслушивается мягкий, дующий шум, а над другим клапаном иной характер шума —грубый, скребущий, то речь идёт о разных шумах над двумя по­ражёнными клапанами;

2. если при перемещении стетоскопа по линии, соединяющей клапаны, над которыми выслушивается шум, вначале отмечается постепенное ослабление шума (иногда вплоть до его исчезнове­ния), а по мере его приближения к другому клапану —его посте­пенное усиление, то это указывает на поражение двух клапанов; в то же время только одно постепенное ослабление или усиление громкости шума по мере приближения ко второму клапану сви­детельствует, как правило, о поражении одного клапана и указы­вает на проведённый характер шума с одного клапана на другой; если на верхушке и на основании сердца во II межреберье справа выслушивается, например, систолический шум, то опре­делению места его происхождения помогает характер шума: сис­толический шум при недостаточности митрального клапана про­водится с верхушки в подмышечную впадину; он может выслушиваться и над аортальным клапаном, но проводиться на сонные артерии этот шум не будет, в отличие от систолического шума, обусловленного стенозом устья аорты.

Шумы при органических пороках сердца

Пороки сердца делятся на две большие группы:

1. Приобретённые пороки сердца, возникающие в послеутробный период жизни.

2. Врожденные пороки сердца, которые формируются в пе­риод развития плода.

В возникновении приобретённых пороков сердца основная роль принадлежит эндокардиту (ревматическому, септическому). Реже пороки возникают в результате атеросклероза, сифилиса, травм и других причин.

При органических пороках сердца наблюдаются определён­ные акустические феномены, из которых складывается аускультативный синдром, присущий тому или иному пороку. Кроме того, при данных пороках выявляется изменение границ сердеч­ной тупости в связи с расширением и гипертрофией тех отделов сердца, на которые падает излишняя работа в результате нару­шения гемодинамики.

С семиологической целью необходимо подробно остановить­ся на объяснении происхождения шумов, возникающих при от­дельных простых пороках сердца.

Недостаточность митрального клапана

При митральной недостаточности сморщенные и укорочен­ные створки этого клапана неполностью закрывают отверстие между левым и предсердием и левым желудочком, вследствие чего при систоле кровь изгоняется не только в аорту, но и в левое предсердие, через сформированную узкую щель; такой ненор­мальный кровоток вызывает появление систолического шума (шум регургитации — шум по ходу обратной струи крови).

Систолический шум при митральной недостаточности вы­слушивается на верхушке сердца — обычное место выслушива­ния двустворчатого клапана. Для этого шума при данном пороке характерно его проведение влево в аксиллярную область и на спину между левой лопаточной линией и позвоночником, а также

в область нижнего угла левой лопатки. Иногда он проводится к месту прикрепления левого III рёберного хряща к грудине, где прилежит ушко левого предсердия.

Более чётко систолический шум выслушивается при за­держке дыхания в фазу выдоха и в положении больного лёжа, особенно на левом боку, а также после физической на­грузки.

Систолический шум при митральной недостаточности про­должительный — прото-мезосистолический, т. е. возникает как в фазу напряжения, так и в фазу изгнания. При аускультации на верхушке сердца при данном пороке выслушивается ослабление I тона, вследствие того, что отсутствует период замкнутых кла­панов, т. е. выпадает клапанный компонент I тона. Если систо­лический шум интенсивно выражен, занимает всю систолу, то I тон совершенно не слышен и такой шум носит название пансистолического; если же вместе с систолическим шумом, который занимает всю систолу прослушивается и I тон, то в этом случае последний является проведённым с трёхстворчатого клапана или возникает от колебания остатков изменённых створок митраль­ного клапана; подобный систолический шум именуется голосистолическим.

Необходимо подчеркнуть, что при большинстве пороков сердца, включая и митральную недостаточность, шумы сердца по протяжённости их, имеют характер убывающей интенсивности (громкость звучания шума постепенно убывает). Исключение составляет лишь пресистолический шум при митральном стено­зе — он носит нарастающий характер (громкость постепенно увеличивается), а также разновидность систолического шума при аортальном стенозе — нарастающее убывающий (ромбовидный) шум. Это объясняется тем, что при переходе крови из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупный сосуд разность давления в них сначала велика, а затем, по мере заполнения кро­вью отдела сердца или сосуда падает и это приводит к снижению скорости кровотока, а следовательно и к уменьшению интенсив­ности сердечного шума.

II тон на лёгочной артерии при митральной недостаточности усилен — акцентирован вследствие развивающегося повышения давления в малом круге кровообращения.

На рис. 6 представлена графическая и звуковая картина син­дрома митральной недостаточности.

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз).

Сужение митрального отверстия возникает, как пра­вило, вследствие сращения створок этого клапана в результате длительно протекающего ревматического эндокардита, но за по­следние годы участились случаи формирования митрального стеноза и на почве септического эндокардита.

Вследствие сужения, доходящего до значительных разме­ров, продвижение крови из левого предсердия в левый же­лудочек существенно затрудняется и сопровождается появле­нием диастолического шума. Шум выслушивается на верхушке сердца и не распространяется в других направлениях (шум «домосед»).

Диастолический шум в зависимости от периода диастолы, в котором он становится более сильным, хорошо улавливаемым при выслушивании подразделяется на протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине диастолы), пресистолический (конец диастолы) — перед самой систолой желудочка.

Из всех указанных вариаций диастолического шума при митральном стенозе чаще приходится иметь дело с пресистолическим шумом, появление которого объясняется ускорени­ем тока крови к концу диастолы (перед самой систолой желу­дочков), возникающим за счёт напора сильного давления остаточного объёма крови в полости левого предсердия в период начинающейся систолы гипертрофированного этого отдела сердца.

Во время систолы левого предсердия давление в его полости постепенно нарастает, следовательно прямо пропорционально увеличивается кровоток через сужение митральное отверстие и это способствует тому, что пресистолический шум имеет нарас­тающий характер по интенсивности, достигая максимума к концу диастолы желудочков, сливаясь с I тоном. Таким образом, пре­систолический шум указывает на наличие достаточной сократи­тельной способности гипертрофированного миокарда левого предсердия, что характерно для стадии компенсации этого поро­ка сердца. Однако, мускулатура левого предсердия слишком сла­ба, чтобы длительно компенсировать ярко выраженное сужение митрального отверстия, поэтому довольно быстро его сократи­тельная способность падает, предсердие ещё больше расширяет­ся, давление в нём становится ещё выше. В этом случае в начале диастолы скорость кровотока из левого предсердия через сужен­ное митральное отверстие резко увеличивается в силу большого градиента давления между переполненным кровью левым пред­сердием и левым желудочком, и это сопровождается появлением протодиастолического шума, интенсивность которого к середине диастолы постепенно уменьшается в силу того, что к этому пе­риоду происходит выравнивание разности давления в полостях левого сердца и скорость кровотока уменьшается. Пресистолического же усиления шума не наблюдается, поскольку сократи­тельная способность миокарда левого предсердия резко ослаблена и его систолическое усилие не может вызвать значительного увеличения кровотока.

Следовательно, выявление вариаций диастолического шума при митральном стенозе носит не академический интерес, a имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Напри­мер, протодиастолический шум, обусловленный резким падени­ем сократительной способности миокарда левого предсердия, значительным растяжением его стенок указывает на наличие стадии декомпенсации этого порока сердца и на возможность возникновения в тот или иной момент острой левопредсердной недостаточности, клинически реализуемой в виде приступа сер­дечной астмы и — или отёка лёгких.

В зависимости от состояния миокарда левого предсердия, степени митрального стеноза выслушиваемый диастолический шум иногда носит продолжительный характер, занимая всю диа­столу, будучи более сильным в начале диастолы, спадая к сере­дине и снова усиливаясь к концу диастолы. Шум в этом случае выслушивается то более мягким, дующим, то более грубым, пи­лящим.

Необходимо отметить, что диастолический шум лучше про­слушивается в горизонтальном положении больного, особенно лёжа на левом боку с задержкой дыхания на высоте вдоха.

Помимо диастолического шума, при митральном стенозе наблюдаются следующие аускультативные признаки:

1. Резко хлопающий, усиленный I тон на верхушке сердца, который возникает вследствие недостаточного наполнения кро­вью левого желудочка через суженое митральное отверстие, в результате чего имеется большой простор для размаха клапанов при их закрытии.

2. На верхушке сердца после II тона выслушивается добавоч­ный тон (щелчок) открытия митрального клапана. Усиленный, громкий, хлопающий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана создают патогномоничную для митрального стеноза мелодию — трёхчленный ритм, так называемый ритм «перепела».

3. Акцент II тона на лёгочной артерии в связи с переполне­нием кровью левого предсердия и последующим повышением кровяного давления в лёгочной артерии.

4. Раздвоение II тона у основания сердца, обусловленное не­одновременным закрытием клапанов аорты и лёгочной артерии, которое зависит от того, что происходит отставание в опорожне­нии переполненного кровью правого желудочка по сравнению с левым желудочком, получающим при этом пороке меньший объ­ём крови и, следовательно, освобождающимся от неё быстрее.

На рис.7 графически показана аускультативная картина и ха­рактерный вербальный фантом митрального стеноза.

При далеко зашедших стадиях митрального стеноза, когда развивается весьма характерная для него мерцательная аритмия, тоны и сопровождающие их шумы становятся несколько беспо­рядочными, что вся совокупность аускультативной картины при этом, по меткому определению С. П. Боткина, весьма напомина­ет собою «шум мельницы».

Недостаточность клапанов аорты

При этом пороке сердца кровь во время диастолы возвраща­ется обратно из аорты в левый желудочек, вследствие того, что поражённые створки полулунного клапана аорты неполностью закрывают отверстие, расположенное между аортой и левым же­лудочком. Такой ненормальный кровоток вызывает появление диастолического шума.

Первый тон на верхушке сердца при аортальной недостаточ­ности ослаблен, поскольку во время систолы желудочков отсут­ствует период замкнутых клапанов из-за неполноценности аор­тальных, а также по причине избыточного заполнения кровью левого желудочка. II тон на аорте значительно ослаблен, а при значительном разрушении клапана может совсем не выслуши­ваться, вследствие выключения аортального компонента данно­го клапанного тона. Между тем, II тон при менее значительной недостаточности клапанов (сифилитическое или атеросклеротическое поражение аорты) может оставаться достаточно звучным и даже акцентированным.

Диастолический шум при аортальной недостаточности — это регургитационный шум, выслушиваемый на аорте (II межреберье справа у края грудины), который проводится по ходу тока обрат­ной струи крови в точку Боткина-Эрба (III межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV рёбер­ных хрящей). Обычно этот шум мягкий, дующий, протодиастолический; к концу диастолы, по мере падения давления крови в аорте и замедления ретроградного кровотока, шум ослабевает. Таким образом, протодиастолический шум при этом пороке имеет по интенсивности убывающий характер.

В редких случаях аортальной недостаточности у верхушки сердца выслушивается нежный пресистолический шум (шум Флинта), возникающий в результате формирования относитель­ного сужения левого атриовентрикулярного отверстия за счёт" выбухания медиальной (аортальной) створки митрального кла­пана при прохождении возвратной волны крови в полость левого желудочка.

На рис.8 дано графическое и вербальное изображение аускультативной картины при недостаточности клапанов аорты.