Часть III Аускультация

Аускультация (лат. auscultatio — выслушивание) — метод исследования, основанный на выслушивании звуков, возникаю­щих самостоятельно во внутренних органах и связанных с их деятельностью. К таким звуковым явлениям относятся дыха­тельные шумы, сердечные тоны и шумы кишечной перистальти­ки. Необходимо подчеркнуть, что аускультация является менее субъективным методом, чем перкуссия, при которой у двух ис­следующих лиц, даже при использовании одного и того же спо­соба, выявляются нередко различные результаты. Это связано с тем, что перкуссия рассматривает звуковые явления в органах, которые возникают искусственно от воздействия со стороны ис­следователя путём нанесения перкуторного удара, аускультация же имеет своей целью выявить и изучить звуковые феномены, возникающие в органах без нашего воздействия, самостоятельно, как выражение протекающих в органах жизненных процессов в норме или при патологии.

Bиды аускультации

Различают непосредственную аускультацию (прямую), ко­гда выслушивание осуществляется путём прикладывания уха врача к телу больного, и посредственную (непрямую, опосредо­ванную), проводимую с помощью специальных приборов — сте­тоскопа, фонендоскопа.

Указанные виды аускультации имеют свои существенные преимущества и недостатки, а именно:

— несомненным преимуществом при непосредственной ау­скультации является то, что звук воспринимается более ясно, почти в неизменённом виде, в каком он проводится к периферии тела. Поэтому в сомнительных случаях, при выслушивании ухом и стетоскопом, предпочтение необходимо отдавать данным непо­средственного выслушивания. Кроме того, ушная раковина вос­принимает звук с относительно большого участка, по сравнению с нижним отверстием стетоскопа, что позволяет при прямом выслушивании быстро получить информацию с большой поверхно­сти (лёгкие) у слабых и лежачих больных, которым трудно оста­ваться в сидячем положении долго;

• к существенным недостаткам выслушивания ухом с одной стороны относится то, что невозможно выслушивать места, весьма важные в диагностическом отношении, какими являются надключичные ямки, подмышечные впадины, с другой стороны нет возможности строгой локализации аускультативных явлений, что особенно важно при выслушивании сердца. Кроме того, пря­мая аускультация строго воспрещается по гигиеническим сооб­ражениям у больных тифом, рожистым воспалением кожных покровов, так как может служить промежуточным путём перено­са инфекции;

• преимущество посредственной аускультации заключается в том, что при выслушивании стетоскопом можно строго локали­зовать звуковые явления во всех местах (стетоскоп или фонендо­скоп можно легко дезинфицировать). Кроме того, использование бинаурального фонендоскопа улучшает слышимость звуковых явлений, так как этот прибор с одной стороны усиливает звук, а с другой стороны позволяет одновременно выслушивать обоими ушами, что способствует уменьшению посторонних звуков;

— недостатком посредственной аускультации является то, что приборы (стетоскоп, фонендоскоп), усиливая или фильтруя звук по частоте, искажают его вследствие резонанса.

В настоящее время для опосредованной аускультации ис­пользуется сочетанный прибор — бинауральный стетофонендоскоп, состоящий из стетоскопа Филатова и фоноскопа Баулса.

Техника выслушивания

Для того, чтобы воспринимаемые при аускультации звуки можно было легче сравнивать между собой, надо пользоваться одним и тем же прибором. При использовании приборов с мяг­кими трубками необходимо, чтобы величина вкладываемых в уши олив слуховых трубок вполне соответствовала прос­вету наружных слуховых проходов, а также следить за тем, чтобы слуховые трубки не закупоривались (ушной серой, гря­зью).

При выслушивании сперва вставляют в уши слуховые труб­ки, а затем плотно приставляют к телу больного стетоскоп или

фонендоскоп (отверстия в них открываются и закрываются при помощи особого клапана, регулируемого рычажком или поворо­том в ту или иную сторону вокруг продольной оси прибора). Сте­тоскоп необходимо устанавливать перпендикулярно к поверхно­сти исследуемой области, чтобы он плотно и ровно прилегал к ней всей окружностью звуковой воронки, не образуя щели, через которую в трубку могут проникать звуки извне. В таком положе­нии исследующий крепко держит звуковую воронку стетоскопа большим и указательным пальцами правой руки, левой рукой исследующий придерживает туловище исследуемого, чтобы оно не отклонялось в противоположную сторону. В момент выслу­шивания стетоскоп не должен двигаться по коже больного, чтобы не получилось трения, которое способствует возникновению ис­кусственного звука, весьма напоминающего шум трения плевры. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы резиновые трубки прибора во избежание трения не переплетались и не соприкаса­лись ни между собой, ни с окружающими предметами (одеждой, лицом исследующего).

Общая методика выслушивания

При аускультации необходимо соблюдать следующие ус­ловия:

— полное обнажение тела на месте выслушивания, так как одежда мешает проводимости звуков и при движении сама явля­ется источником дополнительных звуков;

— положение исследуемого и исследующего должно быть удобно для того и другого. Лёгкие лучше выслушивать при вертикальном положении больного, сердце необходимо выслушивать как при вертикальном, так и при горизонтальном положении, до и после физической нагрузки, в положении на том или другом боку (если позволяет состояние здоровья па­циента);

— правильное дыхание при выслушивании грудной клетки. При выслушивании лёгких оно должно быть спокойное, доволь­но глубокое, обычного темпа или более редкое, но никак не уча­щенное. За глубоким вдохом должен следовать спокойный выдох и некоторый промежуток времени, после чего следует опять вдох достаточной глубины. Иногда больного следует научить как правильно дышать, регулируя дыхание исследуемого так, чтобы каждый вдох начинался как бы по сигналу — вслед за прикосновением пальца исследующего, после того как он надле­жащим образом установит стетоскоп и приготовится выслуши­вать. При неправильном, напряжённом дыхании возникают по­сторонние звуки, напоминающие прерывистое дыхание, сухие хрипы и т. д.

Научное обоснование метода аускультации принадлежит французскому врачу Рене Лаеннеку (1781—1826 г. г.). В 1816 году он впервые применил у постели сердечной больной импро­визированный стетоскоп из свернутой в трубку бумажной тетра­ди. Первоначальный бумажный стетоскоп из проклеенной бума­ги вскоре был заменён Лаеннеком деревянной цилиндри­ческой трубкой. Приступив после этого к систематичес­ким наблюдениям по выслушиванию различных больных, Лаеннек через два года — в 1818 году представил доклад на тему «Изучение посредственного выслушивания заболева­ний лёгких и сердца», в котором дал исчерпывающие сведения по условиям и способу аускультации, описал классификацию дыхательных шумов и хрипов, объяснив причину их происхож­дения.

В 1825 году появились работы отечественных авторов, по­священные этому методу. Пионером введения аускультации в России был П. А. Чаруковский (1790—1842 г. г.), который в своей «Семиотике» (1825 г.) дал первое у нас описание откры­тия Лаеннека и впервые ввел метод выслушивания в кли­нику. Развитие аускультации связано с усовершенствованием приборов — стетоскопа (П. Пиорри, Ф. Г. Яновский), изоб­ретение бинаурального стетоскопа (Н. Ф. Филатов), фонендоско­па (Бауле) и изучением физических основ аускультации (Й. Шкода, А. А. Остроумов, В. П. 'Образцов, М. Г. Кур-лов и др.).

Аускультация лёгких

Аускультация лёгких, как метод исследования даёт возмож­ность обнаружить звуковые явления, возникающие в этом органе при дыхании как в норме, так и при патологии, оценить их ха­рактер, силу, локализацию и отношение к органам дыхания. Ди­агностическая значительность аускультативных признаков до-

вольно резко возрастает лишь в случаях чёткого понимания их механизма возникновения.

Аускультация лёгких должна производиться по определённому плану с соблюдением некоторых условий.

1. Выслушивание лёгких можно выполнять в любом положе­нии больного, в зависимости от состояния его здоровья. При вы­слушивании больного стоя необходимо помнить о том, что глубо­кое дыхание может вызвать у него головокружение или обморок вследствие гипервентиляции. Поэтому больного необходимо все­гда поддерживать свободной рукой с противоположной сто­роны. Наиболее оптимальное положение больного при выслушивании лёгких, когда он сидит на табурете с положен­ными на колени руками. Лежачих тяжелобольных желательно выслушивать на боку, если позволяет их состояние. Если такой возможности нет, фонендоскоп необходимо подвести под боль­ного.

2. Стетоскоп или фонендоскоп необходимо прикладывать к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). Начинают аускультацию лёгких следуя правилу: сначала выслушивают лёгкие справа, а затем слева или на здоровой половине грудной клетки, а затем на поражённой стороне.

3. Аускультацию лёгких лучше проводить при носовом ды­хании больного. Дыхание должно быть по возможности глубо­ким, равномерным, не слишком частым и не очень медленным (24—26 дыханий в 1 мин.). Если проходимость носа затруднена, то выслушивать необходимо при ротовом дыхании, попросив больного слегка приоткрыть рот и не производить при этом фор­сированных дыхательных движений.

4. Выслушивание лёгких целесообразнее осуществлять в два приёма:

а) сначала производят ориентировочное выслушивание, для чего аускультируют фронтальную сторону (переднюю поверх­ность грудной клетки) больного, приставляя стетоскоп попере­менно с обеих сторон в надключичную, подключичную область, постепенно смещаясь вниз и в сторону. Необходимо соблюдать, чтобы стетоскоп прикладывался в межреберные промежутки, а не на рёбра и в те же места, что и палец-плессиметр при перкуссии. Затем в той же последовательности выслушивают лёгкие на боковых поверхностях и наконец, сзади. Для лучшего выслуши­вания боковых отделов лёгких больному предлагают поднять и заложить руки на или за голову. Тщательно выслушивают лёгкие в обеих подмышечных впадинах, затем идут вниз, останавлива­ясь в 6—7 межреберных промежутках по аксиллярной линии. При аускультации лёгких сзади, с целью увеличения выслуши­ваемой поверхности межлопаточного пространства больному рекомендуют скрестить руки на груди. Выслушивание задней поверхности груди начинают с надлопаточной ямки, затем спус­каясь вниз в область гилюсов, аускультируя в межлопаточном пространстве на высоте середины лопаток и, наконец, заканчи­вают обследование выслушиванием нижних отделов лёгких — в 9—10 межреберье по лопаточной линии. Ориентировочное вы­слушивание даёт ценную информацию о состоянии лёгких в це­лом и выявляет какие-либо отклонения от нормы, если таковые имеются;

б) после окончания ориентировочной (сравнительной) ау­скультации останавливаются на подмеченных этим предвари­тельным выслушиванием или предполагаемых, судя по жалобам больного, участках с патологическими изменениями и детально изучают их.

При аускультации лёгких необходимо твёрдо придерживать­ся следующего правила: сначала надо определить тип дыхания, дать заключение о его изменениях, а только затем выявлять на­личие дополнительных (побочных) дыхательных шумов и, нако­нец, выслушать голос больного (бронхофония).

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам при аускультации лёгких относится везикулярное (альвеолярное) дыхание и ларинго-трахеальное (физиологическое бронхиальное) дыхание.

Везикулярное дыхание

При аускультации лёгких у здорового взрослого человека над большей частью поверхности лёгочной ткани выслушиваются в обе фазы дыхательного акта собственно-лёгочные шумы. Так как основным местом- образования этих собственно-лёгочных шумов являются альвеолы (лёгочные пузырьки или везикулы), то шумы и получили название «везикулярное или альвеолярное ды­хание».

Основным механизмом образования везикулярного дыхания является колебание эластичных элементов стенок альвеол. В фа­зу вдоха происходит внезапное напряжение и колебание стенок альвеол в момент заполнения их воздухом. Суммация огромного количества звуков при растяжении стенок альвеол даёт начало дыхательному шуму, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха . Этот шум напоминает звук, который образует­ся при произношении мягко буквы «в» или «ф» в момент вдыха­ния воздуха или при всасывании жидкости губами из блюдечка. Во время фазы выдоха дыхательный шум выслушивается только в первой его трети, то есть в момент внезапного перехода лёгких к энергичному сжатию, когда колебания стенок альвеол ещё имеют амплитуду и частоту, способствующую возникновению звука, лежащего в зоне восприятия нашим органом слуха — ухом. В последующие две трети фазы выдоха дыхательный шум не выслушивается, так как происходит падение напряжения сте­нок альвеол и колебательные движения их эластических элемен­тов быстро гаснут.

Таким образом, везикулярное дыхание характеризуется следующими параметрами:

1. Мягкий, продолжительный и громкий шум вдоха и корот­кий, менее определённый и тихий шум выдоха, выслушиваемый лишь в первый момент выдоха.

2. Продолжительность улавливаемого ухом шума выдоха со­ставляет 1/5 — 2/5 шума вдоха (обычно 1/3 его), причём шум вдоха переходит в шум выдоха почти без перерыва.

У здорового человека на всём протяжении лёгких выслуши­вается везикулярное дыхание, которое практически одинаковое на симметричных участках. Однако необходимо подчеркнуть, что сила (громкость) везикулярного дыхания в некоторых мес­тах выслушивания может существенно отличаться по интенсив­ности, что зависит от массы и размера лёгких, толщины грудных покровов и т. д. Более выраженное везикулярное дыхание про­слушивается на передней поверхности грудной клетки (меньшая величина мышечной прослойки, больший размах грудной клетки кпереди при дыхании) и яснее всего — под ключицами. Сравни­тельно слабо выслушивается везикулярное дыхание в области верхушек лёгких, как спереди над ключицами, так и особенно сзади в надлопаточных ямках (небольшие по объёму участки лёгочной ткани и малая расширяемость её при дыхании), и, на­конец, наиболее слабо на лопатках. Необходимо также учиты­вать, что в норме над верхушкой правого лёгкого, особенно сза­ди, выдох по сравнению с левой прослушивается резче и более продолжительным вследствие более горизонтально расположен­ного правого верхушечного бронха и более обильного крово­снабжения верхушки правого лёгкого.

Изменение везикулярного дыхания

Необходимо различать изменения везикулярного дыхания, наблюдаемые при физиологических и патологических состояни­ях, а также давать качественную и количественную оценку этим изменениям (усиление, ослабление).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается:

1. У взрослых лиц астенического типа сложения (тонкая грудная клетка с минимальной мышечной массой).

2. У детей в возрасте до 12-ти лет вследствие того, что у них грудная клетка тоньше и более эластична. Этот подвид везику­лярного дыхания носит название «пуэрильное дыхание» (от лат. puer— мальчик, ребенок, дитя).

3. При тяжёлой физической работе, после бега; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания отмечается:

1. У полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке.

2. У ослабленных больных при поверхностном дыхании. Необходимо отметить, что физиологические изменения везикулярного дыхания (усиление, ослабление) всегда про­исходят одновременно в правой и левой половине грудной клетки.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может быть выражено в виде:

а) везикулярного дыхания с удлинённым выдохом и б) жёст­кого везикулярного дыхания.

Непосредственной причиной везикулярного дыхания с удлинённым выдохом является сужение мельчайших брон­хов, вследствие чего затрудняется прохождение выдыхаемого воздуха.

' В соответствии с этим удлиняется время перехода из состоя­ния напряжения стенок альвеол в их спадение при выдохе и тем самым увеличивается продолжительность колебания эластиче­ских элементов. Таким образом, шум выдоха начинает нарастать в своей продолжительности, а также интенсивности и становится или равным шуму на протяжении вдоха, или даже длиннее его, то есть шум выдоха становится более сильным, а поэтому более различимым.

Патологическое везикулярное дыхание с удлинённым выдохом выслушивается:

1. При патологических процессах, которые вызывают набу­хание слизистой оболочки бронхов или ведут к инфильтрации бронхиальных стенок (бронхиолиты), или сопровождаются спа­стическим их сокращением (бронхиальная астма).

2. При заболеваниях лёгочной паренхимы, сопровождаю­щихся ослаблением эластической способности лёгких (эмфизема, особенно осложнённая бронхитом, очаговая пневмония).

Жёсткое везикулярное дыхание, в отличие от везикулярного дыхания с удлинённым выдохом, характеризуется не только ин­тенсивным, усиленным шумом на фазе выдоха, но и резким, громким, удлинённым шумом на вдохе, т. е. носит черты пу-эрильного дыхания, свойственного, как физиологического явле­ния, детскому возрасту. Жёсткое дыхание имеет, следовательно, те же характерные особенности, что и пуэрильное дыхание, и это придаёт жёсткому дыханию тот грубый характер, которым оно качественно и количественно отличается от нормального везику­лярного дыхания.

Достаточно близкое представление о характере жёсткого ды­хания можно получить, если сквозь стиснутые зубы производить вдох и выдох.

Происхождение жёсткого дыхания связано с сужением про­света бронхов и изменения рельефа их слизистой, что может возникнуть либо на почве воспалительных процессов слизистой оболочки бронхов (бронхиты), либо на почве цирротических из­менений самой лёгочной ткани (очаговый и диффузный пнев-москлероз, пневмокониоз и др.), а также в окружности неразре-шившихся пневмонических фокусов или после их разре­шения, пока лёгочная ткань остается ещё инфильтрованной. Указанные патологические изменения, главным образом, со стороны бронхов приводят к усилению везикулярного дыхания, на вдохе и выдохе, поскольку в суженных участ­ках бронхов скорость течения воздуха увеличивается, продол­жительность заполнения и эвакуации воздуха из просвета альве­ол удлиняется и это способствует увеличению амплитуды, частоты и времени колебания эластических элементов стенок альвеол.

Патологическое ослабленное везикулярное дыхание характе­ризуется укороченным, приглушённым шумом на фазе вдоха и отсутствием шума на выдохе.

Причины, способствующие возникновению ослабленного ве­зикулярного дыхания, заключаются или в уменьшении объёма воздушной струи, достигающей альвеол, или в препятствиях, заглушающих нормальное проведение везикулярного дыхания к уху исследователя.

/. Уменьшение доступа воздуха в альвеолы

1. Препятствия, затрудняющие прохождение воздуха через гортань:

---стеноз гортани, трахеи или сдавление их опухолями из­вне;

• паралич голосовых связок.

• 2. Препятствия со стороны бронхов:стеноз бронхов;

• закупорка бронхов фибринозными сгустками, инородны­ ми телами.

//. Ограничение самих дыхательных движений

1. Чисто механического порядка:

общие отёки, высокое стояние диафрагмы (большой асцит, резкий метеоризм);

• при ограничении движений межрёберных суставов;

• вследствие плевральных сращений и массивных шварт (наложений).

2. Вследствие болевого рефлекса:

• сухой плеврит;

• в первом периоде долевой пневмонии;

• разлитой перитонит;

• межрёберная невралгия.

3. При органических поражениях дыхательной мускула­ туры и диафрагмы:

• миозиты;

• парез, паралич, спазм диафрагмы.

4. При поражении самой лёгочной паренхимы:

— ослабление эластической способности лёгких (эмфиземалёгких);

--- спадение лёгкого (ателектаз);

— воспалительное набухание альвеолярных стенок (началь­ная стадия долевой пневмонии).

///. Препятствия для нормального проведения собственно лёгочных шумов на периферию грудной клетки

1. Чрезмерное утолщение грудных покровов:

• массивные отёки в области груди;

• сильно выраженное ожирение.

2. Поджатие и смещение лёгких:

• при скоплении жидкости в грудной полости (гидро­торакс);

• при скоплении газа в плевральной полости (пневмо­торакс);

— при внутригрудной опухоли.

Патологическое саккадированное дыхание

Саккадированное (прерывистое) дыхание рассматривается как патологическое явление лишь в тех случаях, когда оно вы­слушивается на определённых участках лёгких.

При этом виде дыхания дыхательный шум выслушивается неравномерно, прерывисто. Фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых шумов с незначительными паузами меж­ду ними, а шум выдоха обычно нормальный. Саккадированное дыхание наблюдается в физиологических условиях при неравно­мерном сокращении дыхательных мышц, например, при выслу­шивании исследуемого в холодном помещении или при нервном его возбуждении. В этих случаях физиологическое саккадиро­ванное дыхание прослушивается на протяжении обоих лёгких и связано с нарушением механизма дыхательных движений.

Появление саккадированного дыхания на ограниченном уча­стке лёгкого свидетельствует о появлении препятствий к проник­новению воздуха в те или иные группы лёгочных пузырьков (альвеол). Такого рода препятствия могут возникать или непо­средственно в самих альвеолах (задержка секрета, катаральные процессы), или вследствие инфильтрации в окружности альвеол (воспалительные процессы специфического и неспецифического характера). В результате этого воздух проникает или с некоторой задержкой (позднее), или толчкообразно, в несколько приёмов в патологически изменённые участки альвеол.

Наличие патологического саккадированного дыхания на дан­ном участке лёгкого можно считать доказанным лишь в тех слу­чаях, когда оно встречается не как случайное явление, а обнару­живается и при повторных исследованиях.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание выслушивается над ограниченными участками лёгких и дыхательных путей.

Этот тип дыхания воспринимается в виде громкого придыха­тельного звука, прослушиваемого в обеих дыхательных фазах.

Механизм образования этого типа дыхания связан с прохож­дением воздуха во время вдоха и выдоха через естественное су­жение — голосовую щель. Во время вдоха воздушная струя, про­ходя через голосовую щель, поступает в сравнительно широкую полость — гортань и трахею. В результате турбулентного (вихреобразного) движения воздуха за местом внезапного суже­ния возникает шум на фазе вдоха.

Во время выдоха суженный ещё более просвет голосовой щели даёт начало особому, более продолжительному шуму вдоха.

Эти своеобразные стенотические шумы в фазе вдоха и выдо­ха, зависящие от колебания струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при прохождении через суженную голосовую щель и усиленные за счёт интерференции (взаимодействия) звуков, а также резонирования стенок дыхательных путей, носят название «ларинго-трахеального дыхания». Соотношение продолжитель­ности шума на вдохе и выдохе можно выразить коэффициентом 4:5. Более продолжительный и громкий шум выдоха по сравне­нию с шумом на вдохе объясняется тем, что выдох совершается пассивно, голосовая щель более сужена, а также за счёт сумми­рования воздушных течений из различных дыхательных раз­ветвлений в одну общую струю.

Лучше всего удаётся воспроизвести звуковой аналог ларинго-трахеального дыхания, если при несколько вытянутых губах сильно вдыхать и выдыхать воздух, произнося при этом бук­ву «х».

Ларинготрахеальное дыхание яснее и типичнее всего про­слушивается на месте своего возникновения, т. е. над гортанью (ларингеальное дыхание) и над трахеей (трахеальное дыхание) в югулярной ямке, у боковой части трахеи и на рукоятке грудины, за которой скрыта трахея. Сзади ларинго-трахеальное дыхание выслушивается на уровне VII шейного позвонка.

Отчётливо определяемое в этих местах ларинго-трахеальное дыхание проводится далее в крупные бронхи, где выслушивается в виде так называемого нормального бронхиального дыхания, несколько отличающегося от ларинго-трахеального тем, что оно прослушивается слегка глуховатым и более низким по тону. Это видоизменение зависит от следующих причин:

1. Ларинго-трахеальное дыхание, как продолженное на круп­ные бронхи, слабеет в своей интенсивности.

2. В окружности крупных бронхов залегают массивные участки лёгочной ткани, которые с одной стороны отлича­ются плохой звукопроводимостью, а с другой стороны являют­ся источником собственных лёгочных шумов, которые примешиваются к ларинго-трахеальному дыханию и несколько при­глушают его.

Таким образом, вблизи крупных бронхов, составляющих непосредственное продолжение трахеи, ларинго-трахеальное дыхание доносится с такой силой, что подавляет эти ещё слабые, собственно-лёгочные шумы и сохраняет свои характерные, но несколько видоизменённые свойства. С практической целью можно рассматривать ларинго-трахеальное и бронхиальное ды­хание под общим названием — нормальное или физиологическое бронхиальное дыхание в отличие от патологического бронхиаль­ного дыхания, которое выслушивается вне мест своего физиоло­гического проведения, встречающегося при той или иной патоло­гии бронхо-лёгочного аппарата (полость абсцесса, воспа­лительная инфильтрация лёгочной ткани, наличие крупных брон-хоэктазов и др.).

Нормальное бронхиальное дыхание хорошо выслуши­вается, помимо трахеи и гортани, также в местах проекции бифуркации бронхов:

— верхняя часть межлопаточного пространства на высоте III—IV грудного позвонка, причём справа сильнее, чем слева, вследствие большей ширины правого бронха и более близкого его прилегания к позвоночнику. Спереди оно выслушивается на рукоятке и верхней половине тела грудины, а у астеников и ху­дых субъектов и у края грудины, особенно в 1-ом межреберье.

Патологическое бронхиальное дыхание

Если бронхиальное дыхание выслушивается вне мест своего физиологического проведения, то есть на том или ином участке лёгких, где обычно имеется везикулярное дыхание, то такое бронхиальное дыхание является патологическим феноменом и носит название «патологическое бронхиальное дыхание».

Для возникновения патологического бронхиального дыхания необходимо наличие определённых изменений в лёгких, которые создают условия для лучшего проведения физиологического бронхиального дыхания и для образования в изменённых участ­ках лёгких новых добавочных шумов, акустически тождествен­ных с физиологическим бронхиальным дыханием.

Условия для возникновения патологического бронхи­ального дыхания:

• появление в лёгких уплотнённых, безвоздушных участков легочной ткани;

• образование в лёгком полостей, содержащих воздух и со­ общающихся с бронхами.

Появление безвоздушных участков в лёгких наблюда­ется:

— при инфильтрации лёгочной ткани — долевая, реже оча­говая пневмония, инфаркт, карнификация, опухоль лёгкого, ту­беркулёз лёгких (инфильтративно-пневмонический);

— при сдавлении (компрессии) лёгкого жидкостью (гидроторакс), газом (пневмоторакс).

Для того, чтобы бронхиальное дыхание могло отчётливо вы­слушиваться в лёгких, необходима известная величина очага инфильтрации, которая должна быть, как минимум 2—3 см в поперечнике, и очаг должен близко прилежать к периферии лёг­кого. При более глубоком залегании величина фокуса, естествен­но, должна быть относительно больших размеров. Наиболее рез­кое, громкое и высокое по тону патологическое бронхиальное дыхание выслушивается при долевой пневмонии в стадии опеченения (гепатизации) лёгкого, при которой это дыхание воспри­нимается настолько ясно и отчётливо, что создаётся впечатление того, что оно возникает под самым ухом исследователя. Некото­рые авторы обозначают этот тип патологического бронхиального дыхания как «инфильтративное бронхиальное дыхание».

Вторым необходимым условием для возникновения инфильтративного бронхиального дыхания является то, что бронхи, подходящие к инфильтрированному участку, не были малого размера и вместе с тем были бы свободны. В некоторых случаях, несмотря на значительную инфильтрацию лёгочной ткани, брон­хиальное дыхание не выслушивается, поскольку просвет бронхов может быть закупорен слизью, фибринозным свёртком, кровя­ным сгустком» или уничтожен сдавленней.

При процессах, вызывающих сдавление лёгкого, бронхиаль­ное дыхание начинает прослушиваться с момента полного поджатия прилежащего участка лёгочной ткани, т. е. когда лёгкое теряет воздушность и становится уплотнённым. Так, например, при выпотных плевритах, при которых наблюдается наиболее выраженное и продолжительное сдавливание лёгкого, очень час­то выслушивается бронхиальное дыхание.

Появление бронхиального дыхания при экссудативных плев­ритах объясняется тем, что лёгочная паренхима, будучи сдавлен­ной и оттеснённой экссудатом к корню лёгкого, начинает охва­тывать крупные бронхи. Бронхиальное дыхание при плевритах в основном выслушивается сзади, у верхней границы выпота, а также у корня поджатого лёгкого, в так называемом треугольном пространстве Гарлянда. В силу ослабления проводимости звука из-за жидкости бронхиальное дыхание при плевритах обычно прослушивается тихим, как бы доносящимся из глубины грудной клетки. Этот вид патологического бронхиального дыхания носит название «компрессионное бронхиальное дыхание».

К заболеваниям, которые сопровождаются образованием полостей в лёгких, относятся:

• туберкулёз;

• абсцесс лёгких;

• гангрена лёгких;

• бронхоэктазии, дающие мешотчатые или цилиндрические расширения бронхов.

Для того, чтобы возникающее над полостями лёгких бронхи­альное дыхание могло выслушиваться на поверхности грудной клетки необходимы следующие условия:

• бронх, соединяющийся с полостью лёгкого, не должен быть закупорен;

• сама полость должна быть достаточно велика (диаметр полости не менее 3 см) и иметь хотя бы один приводящий бронх крупного (среднего) калибра;

• полость не должна быть расположена слишком далеко от грудной стенки

(не более 5 см).

Механизм возникновения патологического бронхиального дыхания при наличии полости в лёгких состоит в том, что доно­сящееся по приводящему бронху ларинго-трахеальное дыхание значительно усиливается в полости, поскольку она является сво­его рода резонатором. С другой стороны, в самой полости при дыхании образуются добавочные круговороты воздуха, которые дают начало новым шумам, акустически аналогичным бронхи­альному дыханию. И, наконец, лучшему проведению бронхиального дыхания способствует однородная среда — пояс инфильт­рированной лёгочной ткани, окружающий в большинстве случа­ев образованную полость. ,

Важное диагностическое значение приобретает выявление особого вида полостного бронхиального дыхания, имеющего своеобразный музыкальный оттенок, придающий бронхиальному дыханию характер шума, который получается при продувании воздуха над горлышком пустой бутылки. Это так называемое амфорическое дыхание (греч. амфора — сосуд).

Появление музыкального оттенка зависит от присоединения к бронхиальным шумам основного тона с гармоническими и не­гармоническими обертонами, возникающими при наличии осо­бых условий в полости лёгких для резонанса (усиления) и консо­нанса (созвучия).

Условия для возникновения амфорического дыхания следующие:

• определённая величина полости (диаметр не менее 5—6 см);

• характер стенок полости (внутренняя поверхность полости должна быть гладкой);

• известная степень наполнения полости (количество жид­кого содержимого в полости должно быть не более 1/3 её объёма, так как в противном случае нарушаются условия для консонанса, а, главное, появляется большое количество хрипов, заглушаю­щих амфорическое дыхание);

• приводящий бронх должен подходить к полости под пря­мым углом.

При открытом пневмотораксе (большая правильная полость С гладкими стенками) амфорическое дыхание прослушивается в виде громкого, большей частью высокого звенящего тона, насы­щенного гармоническими обертонами.

Несколько похоже на предыдущее дыхание, при котором на первый план выступают высокие обертоны, а основной тон ста­новится едва различимым. Такое дыхание наблюдается при на­личии большой полости с гладкими стенками, которые уплотне­ны за счёт развития мощного слоя фиброзной ткани и отложения солей кальция. Подобные изменения со стороны стенок полости могут быть при хроническом абсцессе лёгких. Как в первом, так

и во втором случае амфорическое дыхание приобретает особо звучный, ясно выраженный металлический характер и носит на­звание «металлическое бронхиальное дыхание».

При некоторых патологических процессах в лёгких (сравнительно небольшие очаги уплотнения; полости, окружён­ные неизменённой лёгочной тканью) выслушивается так назы­ваемое смешанное дыхание, для которого характерно наличие шума как везикулярного, так и бронхиального типа.

Механизм возникновения смешанного дыхания заключается в том, что к бронхиальному дыханию патологического фокуса примешивается везикулярное дыхание неизменённых участков лёгких, расположенных вблизи от очага.

Различают следующие основные разновидности смешанного дыхания:

а) вдох — везикулярный, выдох — бронхиальный;

б) вдох — везикулярный с бронхиальным оттенком, вы­дох — бронхиальный.

Практически разновидностей смешанного дыхания наблюда­ется намного больше, чем указано выше, и это зависит от раз­личных комбинаций основных дыхательных шумов. Возникно­вение той или иной разновидности смешанного дыхания находится в прямой зависимости, главным образом, от интен­сивности бронхиального дыхания в центре патологического фо­куса, от условий его проведения, а также от величины пояса интактной лёгочной ткани, окружающей патологический очаг.

Побочные дыхательные шумы

Звуки, которые выслушиваются на фоне основного дыха­тельного шума (нормального или патологического) называются побочными дыхательными шумами. Таким образом, при нали­чии в лёгких побочных дыхательных шумов выслушивается од­новременно два звука: 1) основной дыхательный шум (тот или иной тип дыхания) и 2) побочный (добавочный) шум (хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска и др.).

Хрипы

Если слизистая дыхательных путей на том или ином участке вовлекается в воспалительный процесс (инфильтрируется, набу­хает, начинает продуцировать излишнее количество секрета), то

она становится неровной, шероховатой, и просвет бронхов сужа­ется. В результате этого в пределах затронутого участка дыха­тельных путей возникают новые добавочные или побочные ды­хательные шумы, носящие название хрипов.

В происхождении хрипов большое значение имеет увеличе­ние отделение секрета, характер и свойства которого определяют ту или иную группу хрипов. По особенностям секрета (жидкий, густой, вязкий) хрипы подразделяются на две основные группы:

1. Сухие, образующиеся только в бронхах.

2. Влажные, которые возникают как в бронхах, так и в пато­логических полостях лёгких.

Сухие хрипы

Если слизистая оболочка бронхов при вовлечении в воспали­тельный процесс начинает отделять очень вязкий, сухой секрет, тягучей консистенции, располагающийся в виде перемычек, ни­тей, пленок, пробок, то создаются условия для образования сухих хрипов.

В механизме образования сухих хрипов существенную роль играет сужение просвета бронхов в результате набухания их слизистой и наличия густого вязкого секрета. Образующиеся в мес­тах внезапных сужений дыхательных путей различные вторич­ные вихреобразные движения и круговороты воздуха и дают начало своеобразным продолжительным, с музыкальным оттен­ком шумам. Дополнительное значение в возникновении сухих хрипов имеют колебательные движения вышеупомянутых обра-зований вязкого секрета — перемычек, нитей, пленок и присте­ночных пробок.

Таким образом, сухие хрипы есть не что иное, как акустиче­ское выражение стенотических шумов в бронхах и колебатель­ных движений вязкого, густого бронхиального секрета.

По высоте тона выслушиваемых хрипов различают низкие— басовые сухие хрипы, улавливаемые, как гудящие, жуж­жащие, звучные хрипы и более высокие по тону — дискантовые сухие хрипы, свистящие или шипящие. Подобное различие сухих хрипов объясняется законом течения газов в системе трубок. Вы­сота образующихся в них звуков определяется длиной колеблю­щихся столбов воздуха, скоростью звуковых колебаний, а также диаметром просвета трубок: в длинных и широких трубках возникают более редкие колебания, в более коротких и узких — более частые. Отсюда следует, что низкие — басовые (сонорные, гудящие, жужжащие) хрипы возникают в широких — больших и средних бронхах, а высокие — дискантовые (свистящие, шипящие) хрипы в узких — мелких и мельчайших бронхах (правило органных труб). Таким образом, по характеру сухих .хрипов можно судить о калибре бронха, в котором они образуются при той или иной патологии.

Сухие хрипы обычно прослушиваются в течение целой дыха­тельной фазы — вдоха или выдоха (чаще при выдохе), однако иногда они выслушиваются на протяжениии как вдоха, так и выдоха .Интенсивность, длительность, постоянство, тембр, количест­во сухих хрипов зависит от характера и места возникновения патологического процесса в бронхах (бронхоспазм, нарушение бронхиальной секреции, перистальтики бронхов, полнокровие сосудов, отёк слизистой оболочки бронхов и др.). Так, например, при трахеобронхите преобладают гудящие и жужжащие хрипы, при воспалении мелких бронхов и бронхиолите- — свистя­щие. Для бронхиальной астмы в период приступа харак­терны распространённые обильные разнокалиберные (жужжа­щие и свистящие) сухие хрипы с различными музыкаль­ными оттенками (аускультативный феномен «играющая гармонь»), причём эти хрипы часто выслушиваются на расстоя­нии (дистанционные хрипы) и даже ощущаются над поверхно­стью грудной клетки больного рукой исследующего в виде дро­жания.

В зависимости от степени и протяжённости воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, а также характера ос­новного процесса количество хрипов сильно варьирует, начиная от единичных и заканчивая обильными, соответствующими оп­ределённому отделу лёгкого или разбросанными по всему его протяжению.

Необходимо обращать внимание не только на количество су­хих хрипов, но и на их постоянство. Сухие хрипы на протяжении короткого промежутка времени могут резко изменяться в сторону увеличения или уменьшения, вплоть до полного их исчезновения, например под влиянием кашля или повторных глубоких вдохов. Исключение составляют лишь сухие хрипы, возникающие при опухоли бронха, туберкулёзе лёгких и очаговом пневмосклерозе.

когда они в течение длительного времени выслушиваются по­стоянно и носят локальный характер.

Диагностическое значение сухих хрипов велико, поскольку они патогномоничны для хронических бронхитов, бронхиальной астмы, часто встречаются при пневмокониозе, туберкулёзе вер­хушки лёгкого.

Влажные хрипы

Влажные хрипы возникают в результате скопления жидкости (экссудата, транссудата, крови, бронхиального секрета) в дыха­тельных путях (бронхах) либо в сообщающихся с ними патоло­гических полостях (абсцесс лёгкого, каверна, бронхоэктазы).

Основным фактором в механизме возникновения влажных хрипов является образование мгновенно лопающихся воздушных пузырьков при прохождении вдыхаемого воздуха через слой жидкости. Звук, возникающий при разрыве пузырьков воздуха на поверхности жидкости воспринимается при аускультации в виде характерных отрывистых шумов, напоминающих то лопанье пузырьков закипающей жидкости, то просто лопанье пузырьков воздуха при продувании его в жидкости через стеклянную трубку.

Влажные хрипы могут прослушиваться в обе фазы дыхания, но чаще всего они преимущественно прослушиваются на вдохе, поскольку в это время скорость воздушного потока наиболее вы­сокая по сравнению с выдохом.

В сравнительно редких случаях влажные хрипы преобладают при выдохе вследствие открытия просвета бронха, который бы­вает закрыт в предшествующий момент вдоха секретом, посту­пающим из соседних, более крупных бронхов.

Если влажные хрипы прослушиваются с одинаковой Силой как на вдохе, так и на выдохе, то это свидетельствует о наличии:

• очень обильного жидкого секрета;

• значительных препятствий к выхождению выдыхаемого воздуха.

Такие влажные хрипы, которые хорошо прослушиваются в обеих фазах дыхания, называют непрерывными или постоянными. Однако их постоянство относительно, поскольку, после от­кашливания или повторных глубоких вдохов они могут исчезать или видоизменяться, а потом вновь появляться на прежнем мес-те, по мере накопления секрета.

Величина образующихся пузырьков воздуха, главным обра­зом, зависит от ширины просвета бронхов или диаметра патоло­гических полостей, а также от силы поступательного движения струи дыхательного воздуха, её скорости, количества жидкости.

В зависимости от калибра бронхов и величины полостей влажные хрипы подразделяют на мелко-, средне-и крупнопузыр­чатые.

Мелкопузьрчатые хрипы образуются в тонких и тончайших бронхах; среднепузырчатые — в бронхах средней величины и в небольших полостях (диаметр не более 4 см); крупнопузыр­чатые — в крупных бронхах и больших полостях (диаметр более 4—5 см). Самые крупные влажные хрипы возникают в началь­ных бронхах, а также в трахее и гортани и служат признаком начинающейся агонии перед смертью. Это так называемые трахеальные, клокочущие хрипы, которые при выдохе продолжи­тельнее и сильнее, чем при вдохе и хорошо слышимые уже на расстоянии.

В мелких бронхах могут возникать только мелкопузьрчатые хрипы, которые по характеру являются однородными, или равнопузырчатыми хрипами; что же касается средних, крупных бронхов и патологических полостей, то в зависимости от степени плотности и количества секрета, способа его залегания, энергии дыхательных движений здесь могут выслушиваться либо одно­родные по характеру хрипы (одни средне-или крупнопузырчатые хрипы), либо так называемые смешанные или неравнопузырча-тые хрипы, то есть неоднородные, когда одновременно выслуши­ваются различные по калибру хрипы (крупно-средне-мелкопузырчатые или средне-мелко пузырчатые).

По количеству влажные хрипы делятся на единичные (скудные) и множественные (обильные). Последние препятству­ют выслушиванию основных дыхательных шумов, так как почти заглушают их.

Количество влажных хрипов, достигающих уха исследователя, зависит от многих факторов, а именно:

— от общего количества и физических свойств секрета;

• от энергии дыхательных движений и степени эластично­сти легких;

• от глубины залегания секрета (чем глубже его локализа­ция, тем меньше выслушивается влажных хрипов).

Нередко отмечается несоответствие между обильным отделе­нием жидкой мокроты и скудностью аускультативных данных. Этот факт можно объяснить тем, что, по-видимому, патологиче­ский процесс в данном случае локализуется в глубоких бронхах или центрально расположенных полостях, отделённых от грудной стенки (места выслушивания) объёмными участками интактной (неуплотнённой) лёгочной ткани.

Сила выслушивания, то есть интенсивность влажных хрипов зависит от тех же факторов, которыми определяется и количество их: чем больше хрипов, чем глубже дышит больной, чем бли­же к поверхности грудной клетки патологический процесс, тем лучше прослушиваются хрипы.

Влажные хрипы также подразделяются по принципу звучно­сти: а) звучные (консонирующие) и б) незвучные (неконсонирующие). Определяющим моментом звучности влажных хрипов являются условия резонанса звукопроводи­мости лёгочной ткани, в пределах которой имеется скопление секрета.

Консонирующие хрипы

Влажные хрипы, образующиеся в бронхах, которые окруже­ны нормальной лёгочной тканью, воспринимаются не очень яс­но, слышатся как бы издалека, поскольку заглушаются «воздушной подушкой» лёгких, которая прикрывает, как бы «окутывает» бронхи. Подобные влажные хрипы называют не-(звонкими или незвучными, неконсонирующими хрипами и они свидетельствуют о наличии воспалительного процесса слизистой оболочки бронха (бронхит).

Если появляются условия, которые благоприятствуют усилению и проведению влажных хрипов, то последние приобре­тают усиленный — резкий характер и выслушиваются Настолько ясными, что создаётся впечатление, как будто они возникают под самым ухом. Такие особо звучные, громкие, ясные хри­пы называют звонкими или созвучными, консонирующими хрипами

Консонирующиие хрипы возникают:

• в бронхах, окружённых безвоздушными, уплотнён­ными участками лёгочной ткани (долевая пневмония в стадии опеченения, очаговая пневмония в случае слияния отдельных долевых очагов в большой фокус инфильтрации, или в случае исключительно благоприятного расположения более мелких очагов — 2—3 см в поперечнике — у периферии лёгкого); (полость абсцесса лёгкого, расположенная ближе к периферии лёгкого и окружённая инфильтрированной тканью; усиление звучности объясняется здесь также явлением резонанса со сторо­ны самой полости).

Таким образом, исходя из условий своего возникновения, консонирующие хрипы в большинстве случаев выслушиваются на фоне бронхиального дыхания, то есть эти хрипы являются прямым указанием на уплотнение лёгочной ткани или на нали­чие полостей в лёгких. Отсюда можно сделать логический вывод о том, что диагностическое значение консонирующих хрипов аналогично значению патологического бронхиального дыхания. С практической же точки зрения в некоторых случаях консони­рующие хрипы являются даже более ценным признаком, чем бронхиальное дыхание, поскольку последнее, несмотря на нали­чие полости или уплотнения лёгочной ткани, нередко бывает неопределённым (слабым, неясным).

Необходимо отметить, что если влажные хрипы образуются в больших полостях (диаметр более 5 см) с гладкими стенками, создающими благоприятные условия для резонанса, то хрипы, помимо звучности, приобретают металлический оттенок. Эта разновидность влажных хрипов носит название метал­лических хрипов, которые выслушиваются на фоне амфориче­ского дыхания и им соответствует металлический перкуторный звук.

По сравнению с сухими хрипами, влажные хрипы имеют бо­лее серьёзное диагностическое и прогностическое значение. Так, например, разбросанные на всём протяжении обоих лёгких раз­нокалиберные (мелко-среднепузырчатые, а также крупнопузыр­чатые) хрипы свойственны грозному патологическому состоя­нию — отёку лёгких. Крупнопузырчатые хрипы, появляющиеся в

местах, где нет крупных бронхов, обычно свидетельствуют о на­личии полости. Разлитые, исключительно мелкоопузырчатые хрипы характерны для довольно опасного заболевания — брон-хиолита, особенно когда эта болезнь развивается у детей и лиц пожилого возраста.

Крепитация

В отличии от мелкопузырчатых влажных хрипов, которые Образуются в мелких бронхах, крепитация возникает исключи­тельно в самих альвеолах в результате разъединения (разобщения) инспираторной струей воздуха альвеолярных сте­нок, приходящих при выдохе во взаимное соприкосновение.

В нормальных условиях соприкосновению и склеиванию стенок альвеол препятствует наличие эластичности лёгочной ткани и слой сурфактанта на внутренней поверхности альвеол. Иное положение складывается в случае воспаления паренхимы лёгких, когда стенки альвеол становятся набухшими, покрыва­ются изнутри тонким слоем жидкости — клейким экссудатом, в связи с чем альвеолы, спадаясь на выдохе, склеиваются. На вы­соте вдоха стенки их разлипаются, что сопровождается своеобразным акустическим феноменом, напоминающим треск (лат. crepitatio — треск), получаемый при потираний над ухом пряди волос

Крепитация наблюдается при гиперемических состоя­ниях лёгочной ткани:

• в начальные периоды острых воспалений лёгких (до уп­лотнения лёгочной ткани) — долевая, очаговая пневмония; кре­питация в начальной стадии долевой пневмонии имеет особый Громкий характер и носит название начальной крепитации —crepitatio indux;в начальной стадии отёка лёгких, когда застойная жидкость только начинает накапливаться и лишь слегка смачивает стенки альвеол;

• при свежих геморрагических инфарктах лёгких, особенно по их периферии, где начинает развёртываться воспалительнаяреакция

Крепитация, которая возникает вследствии инфильтра­ции лёгочной ткани, наблюдается в следующих случаях:

• в разрешительном (конечном) периоде долевой пневмо­нии, когда в лёгочную ткань вновь начинает поступать воздух; крепитация в этом периоде называется разрешительной крепита­цией — crepitatio redux; в отличии от начальной крепитации, которая возникает на короткое время (часы), разрешающая кре­питация нередко наблюдается после кризиса долгое время (дни), особенно у лиц с ослабленной эластической способностью лёгоч­ной ткани;

• при более поздних стадиях туберкулёзной инфильтрации лёгких, когда появление крепитации свидетельствует о начи­нающемся распаде инфильтрата.

Преходящая крепитация, исчезающая после нескольких глу­боких вдохов, наблюдается над ателектазированными (спав­шимися) участками лёгких у ослабленных, долго находящихся в постели больных, особенно пожилого возраста. Такая же пре­ходящая крепитация может быть и при компрессионном ате­лектазе.

Отличительными признаками крепитации от мелкопу­зырчатых, особенно субкрепитирующих хрипов, которые возникают в мельчайших бронхах (бронхиолах), являются сле­дующие:

• крепитация выслушивается только на высоте вдоха, когда вдыхаемый воздух, пройдя все предшествующие разветвления дыхательных путей, поступает в альвеолы и разъединяет слип­шиеся их стенки, а мелкопузырчатые субкрепитирующие хрипы прослушиваются или на протяжении всего вдоха, или при вдохе и в начальный период выдоха; крепитация имеет постоянный состав и однородный ха­рактер звуков и проявляется как короткая звуковая «вспышка» или «взрыв», не изменяющийся в процессе глубокого дыхания или кашля, а хрипы меняют свой характер или исчезают совсем после откашливания.

Таким образом, отличие крепитации от мелкопузырчатых хрипов имеет важное диагностическое значение, поскольку стой­кая крепитация указывает на наличие воспаления лёгких-, а мел­копузырчатые хрипы — на застой в лёгких или наличие воспа­лительного процесса только в бронхах.