Аускультация сердца

Аускультация сердца является одним из основных методов исследования этого органа. Этот метод позволяет выявить тоны и шумы сердца, оценить их характер и с большей долей вероятно­сти подойти к представлению о структурно-функциональных на­рушениях в этом органе.

Выслушивание сердца необходимо проводить в определён­ной последовательности: сначала выслушивают митральный клапан, затем аортальный, далее — клапаны лёгочной артерии, потом — трёхстворчатый и, наконец, в точке Боткина, то есть в порядке убывающей частоты их поражения, используя правило «восьмёрки».

Места выслушивания клапанов сердца не совпадают с их анатомическим положением, поскольку они примыкают друг к другу и располагаются ближе к основанию сердца.

Двустворчатый (митральный) клапан расположен напротив места прикрепления левого IV рёберного хряща, ближе к верх­нему его краю; выслушивается он у верхушки сердца, в области верхушечного толчка, то есть в V межреберье, кнутри на 1 см от левой срединно-ключичной линии (первая аускультативная точка сердца). Это объясняется тем, что звуковые явления, возникаю­щие в области митрального клапана, лучше проводятся к вер­хушке сердца по уплотнённой мышце левого желудочка во время его систолы. Этому способствует и то обстоятельство, что вер­хушка сердца во время систолы очень тесно прилегает к перед­ней грудной стенке и отделена от неё наиболее тонким слоем легкого.

Клапаны аорты находятся сзади грудины на уровне III рё­берных хрящей, чуть левее средней линии тела; выслушиваются же они во II межреберье у правого края грудины (вторая ау­скультативная точка сердца). Звуковые явления, возникающие в области клапанного аппарата аорты, лучше проводятся в эту аускультативную точку вследствие того, что в этом месте аорта ближе всего подходит к передней стенке грудной клетки, а также вследствие хорошего их проведения по току крови и по стенкам аорты.

Клапаны лёгочной артерии расположены позади левого III реберного хряща, у самого края грудины; выслушиваются они во II межреберье у края грудины слева, то есть место проекции кла­пана и место выслушивания почти совпадают (третья аускульта­тивная точка сердца).

Трёхстворчатый клапан находится сзади грудины, приблизительно на середине линии, соединяющей конец левого Щ рёберного хряща с правым V рёберным хрящом; выслушивается у конца грудины справа, на уровне V—VI рёберных хрящей или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком справа (четвёртая аускультативная точка сердца).

Диагностически ценным является выслушивание сердца в так называемой пятой аускультативной точке («точке Боткина»), расположенной в III межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV рёберных хрящей. Положе­ние точки Боткина наиболее точно,можно определить следую­щим образом: необходимо соединить линией грудинный конец II правого межрёберного промежутка с верхушкой сердца; место пересечения левого края грудины этой линией и будет искомой пятой аускультативной точкой — точкой Боткина. С. П. Боткин первым указал на то, что в этой точке лучше всего выслушива­ются аортальные шумы, в частности диастолические шумы при аотальной недостаточности.

Правила аускультации сердца

При аускультации сердца наиболее полную и точную ди­агностическую информацию можно получить только при условии соблюдения ряда правил:

1. Помещение, в котором проводится исследование больного, должно быть тёплым; необходимо соблюдать тишину; при нали­чии волос на коже грудной клетки их необходимо предваритель­но смочить водой.

2. Больной должен принять такое положение, которое обес­печивает свободное и правильное прикладывание стетоскопа к почкам выслушивания.

3. Выслушивать сердце необходимо как в вертикальном (сидя, стоя), так и горизонтальном положении больного (лёжа на спине, при необходимости — на левом боку, так как в этом положении сердце ближе прилежит к грудной клетке, что облегчает выявление шумов, особенно диастолических, и на правом бо­ку — для лучшего обнаружения шумов при поражении клапанов аорты).

4. Аускультацию сердца рекомендовано проводить до и по­сле физической нагрузки, дозируемой в соответствии с состояни­ем больного (или если нет абсолютных противопоказаний к физической нагрузке, например, острая стадия инфаркта миокарда), больному предлагают сделать несколько приседаний, пройтись по кабинету, а слабого больного просят изменить положение тела — переход из лежачего положения в постели в сидячее и обратно. Выслушивание сердца необходимо проводить как при спо­койном, обычном дыхании, так и при задержке дыхания после глубокого выдоха для того, чтобы дыхательные шумы не мешали аускультации. С целью выявления дыхательной аритмии, выслушивание сердца осуществляют при задержке дыхания на вы­ соте глубокого вдоха.

Происхождение и характеристика нормальных тонов сердца

Несмотря на то, что звуковые явления, выслушиваемые в об­ласти сердца у здорового человека в спокойном состоянии, пред­ставляют собой с физической точки зрения шумы, тем не менее их принято условно называть тонами, поскольку они производят впечатление единого короткого звука.

У здорового человека во всех пяти точках сердца обычно вы­слушиваются два коротких звука, основных тона сердца, которые отделены друг от друга короткой и длинной паузой.

I тон, возникающий во время систолы (систолический тон) образуется из нескольких компонентов. Основной из них — кла­панный компонент обусловлен колебанием створок митрального и трикуспидального клапанов в период изометрического сокра­щения, когда они закрыты. Второй компонент — мышечный, связанный с колебанием миокарда при сокращении мышечных стенок обоих желудочков, возникающими также в период мы­шечного сокращения. Необходимо подчеркнуть, что величина амплитуды колебаний 2- и 3-створчатых клапанов и миокарда находится в прямой зависимости от скорости сокращения желу­дочков и внутрижелудочкового давления: чем скорее они сокра­щаются и чем быстрее нарастает давление внутри желудочков, тем выше амплитуда их колебаний, а стало быть громче (звучнее) I тон.

Третий компонент обусловлен колебаниями напряжённых начальных отрезков аорты и лёгочного ствола при растяжении их кровью в фазе изгнания (сосудистый компонент).

Четвёртый компонент (предсердный) обязан своему проис­хождению колебаниям миокарда предсердий, связанных с их сокращением. С этого сокращения начинается I тон, поскольку систола предсердий предшествует систоле желудочков. В норме звуковые колебания, вызванные систолой предсердий, почти что сливаются со звуковыми колебаниями, обусловленными систо­лой желудочков и воспринимаются как единый звук. Исходя из этого, предсердный компонент относят к I тону (систолическому тону), несмотря на то, что этот компонент возникает в конце ди­астолы желудочков перед их систолой.

Таким образом, все четыре компонента пои своём возникно­вении сливаются в одно звуковое явление и образуют I тон.

Второй (II) тон возникает во время диастолы, после короткой паузы когда поток крови в аорте и лёгочной артерии устремляется назад в силу разности градиента давления в этих сосудах и желудочках, но в это время происходит захлопывание полулунных створок аорты и лёгочного ствола. Напряжение и вибрация указанных створок клапанов является фактором появления звукового феномена во время диастолы, именуемого II тоном.

Распознавание основных тонов сердца

Распознавание тонов сердца имеет важное диагностическое знание и основывается на следующих отличительных признаках:

1 Первый тон лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систологическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Он возникает во время систолы после длинной паузы и совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях. I тон более продолжительный и низкий, чем II.

2 Второй тон выслушивается наиболее отчётливо на основа-нии и сердца и он воспринимается здесь звучнее I тона; возникает и диастолу после короткой паузы. В отличие от I тона он менее продолжительный и более высокий. II тон следует после верху-шечного толчка и не совпадает с пульсом на сонных артериях.

3 В норме у взрослого человека при выслушивании сердца улавливается следующая ритмичность: I тон — малая пауза, II тон — большая пауза, т. е. аускультативная картина воспри-нимается в виде повторяющейся двучленной мелодии. Если выразить I тон в виде буквосочетаний «то», а II тон —"ты», то, как видно из рисунков 1 и 2, на верхушке сердца I тон"то» состоит из больших заглавных букв, II тон — «ты» из малых прописных букв, и акцент выпадает на I тон — ритм хорея; на основании же сердца I тон состоит из прописных букв, а II тон — из заглавных и на него выпадает акцент — ритм ямба.

У детей и молодых худощавых субъектов кроме I и II тонов сердца иногда с помощью непосредственной аускультации ухом на верхушке можно выслушать добавочные третий и четвёртый тоны. Это так называемые III и IV физиологические тоны. III физиологический тон обусловлен колебаниями миокарда же-лудочков, возникающих при быстром пассивном наполнении их

кровью из предсердий во время диастолы сердца. Этот аускультативный феномен наблюдается у худощавых юношей и обычно его связывают с повышением функции нервно-мышечного при­бора сердца. По-видимому, не случайно клиницисты в старые времена обозначали этот трёхчленный ритм — ритмом «нервной перепёлки».

Четвёртый тон возникает в конце диастолы и связан с коле­баниями миокарда желудочков во время быстрого наполнения их кровью в период сокращения предсердий. Таким образом, IV тон (физиологический) это есть ничто иное, как усиленный и отде­лённый паузой от I тона его предсердный компонент.

III и IV тоны имеют низкую частоту колебаний, они тихие и поэтому редко выслушиваются, но зато хорошо регистрируются на фонокардиограмме.

Необходимо подчеркнуть важное диагностическое значение выявления этих тонов у пожилых людей, которые, как правило, свидетельствуют о наличии тяжёлых поражений сердечной мышцы. В данном случае эти тоны обозначают как патологиче­ские III и IV тоны.