2. Мегалобластные анемии

Этиология. Это сборная группа заболеваний проявляется изменениями морфологии клеток костного мозга и других быстро делящихся клеток, происходящими вследствие нарушения процесса синтеза ДНК. Более 90 % их обусловливается дефицитом в организме фолиевой кислоты и витамина В₁₂. Причиной остальных случаев заболеваний является прием лекарственных средств, таких, как метотрексат, гидроксимочевина, серосодержащие препараты. В настоящее время распространенность лекарственной мегалобластной анемии возрастает.

Дефицит фолиевой кислоты может развиться в течение нескольких месяцев; чаще всего причинами его являются: недостаточное потребление фолата (алкоголизм), сниженная интенсивность всасывания, прием пероральных контрацептивов и противосудорожных препаратов, повышенная утилизация (гемолитическая анемия, беременность).

Дефицит витамина В₁₂ развивается на протяжении нескольких лет, так как ежедневная потребность в нем очень незначительная по сравнению с его запасами в организме. Причинами дефицита витамина В₁₂ в организме могут быть: отсутствие внутреннего фактора Касла (пернициозная анемия), резекция желудка, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, кишечный дисбактериоз, воспаление или резекция подвздошной кишки и кишечные гельминтозы.

При дефиците цианокобаламина эритропоэз протекает по мегалобластическому типу:

эритробласт → гиперхромный мегалобласт → мегалоцит.

Развитие пернициозной анемии связано с нарушением процесса всасывания цианокобаламина (химически представляет собой гликопротеин). В обычных условиях фактор Касла вырабатывается слизистой оболочкой желудка и обеспечивает всасывание цианокобаламина в тонком кишечнике.

Клиника. В клинической картине мегалобластных анемий преобладают симптомы анемии, в частности, головная боль, повышенная утомляемость, головокружение, одышка, явления стенокардии, но могут иметь место также глоссит, желтуха, спленомегалия. Причем дефицит витамина В₁₂ вызывает, наряду с анемией, неврологические расстройства, такие, как снижение вибрационной и проприоцептивной чувствительности, атаксии, парестезии, нарушения сознания и деменции. Неврологические симптомы могут развиваться при отсутствии анемии и не поддаваться полному излечению.

Лабораторные данные. При мегалобластных анемиях СЭО обычно повышена, эритроцитометрическая кривая сдвинута вправо, иногда отмечаются лейкопения и тромбоцитопения. При исследовании мазков периферической крови обычно обнаруживаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, полиморфноядерные лейкоциты с пятью и более ядерными сегментами (гиперсегментированные), а также макроциты, которые появляются за несколько месяцев до развития анемии. Нередко возрастает уровень лактатдегидрогеназы и билирубина сыворотки, что свидетельствует о неэффективности эритропоэза. В таких случая у больных следует определять содержание витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Содержание фолата в эритроцитах — более точный показатель его запасов в организме, чем содержание в сыворотке, особенно если к моменту исследования начата терапия фолиевой кислотой. При уровне витамина В₁₂ ниже 100 пг/мл (норма 200−900 пг/мл) заболевание почти всегда проявляется клинически. Иногда терапия, направленная на устранение дефицита витамина В₁₂, оказывается эффективной у больных с симптомами мегалобластной анемии и нормальным содержанием витамина В₁₂.

При дефиците витамина В₁₂ повышены концентрации как метилмалоновой кислоты, так и гомоцистеина, а при дефиците фолиевой кислоты — только гомоцистеина.

При дефиците витамина В₁₂ для диагностики пернициозной анемии используется проба Шиллинга.

Иногда, для исключения гемобластоза или миелодиспластического синдрома, необходимо провести биопсию костного мозга, так как изменения в мазках периферической крови при мегалобластной анемии и указанных состояниях сходны.

Лечение. Терапия мегалобластных анемий направлена на устранение причины дефицита в организме фолиевой кислоты и витамина В₁₂, а затем — на последующее его восполнение их препаратами. При этом мегалобластную анемию не следует лечить фолиевой кислотой эмпирически, поскольку анемия, обусловленная нераспознанным дефицитом витамина В₁₂, хотя и может частично излечиваться, но неврологические расстройства при этом не устраняются и прогрессируют.

Следует иметь в виду, что минимальная ежедневная потребность организма взрослых в фолиевой кислоте составляет 50 мкг, хотя беременные или кормящие женщины, возможно, нуждаются в 100−200 мкг ее в сутки. Много фолиевой кислоты содержится в свежих овощах (салат, шпинат, помидоры морковь), в печени, почках, яйцах, в сыре (табл. 5).

В желудке фолиевая кислота соединяется с внутренним фактором Касла. Последний обеспечивает ее всасывание в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Фолиевая кислота почти полностью связывается белками плазмы. В печени она превращается в активную коферментную форму — в тетрагидрофолиевую кислоту, которая необходима для созревания мегалобластов и их трансформации в нормобласты, а также для метаболизма нуклеиновых кислот и белков.

Фолиевая кислота экскретируется почками в неизменном виде и в форме метаболитов.

Запасы фолиевой кислоты в организме поддерживаются рационом питания (см. табл. 5) и энтерогепатическим циклом.

Таблица 5