4.2.Теоретичні питання до заняття:

1. Яка роль проф. В.П.Образцова й акад. М.Д.Стражеска в розробці методу глибокої пальпації органів черевної порожнини?

2. Чому цей метод називається «глибокою пальпацією»?

3. Чому цей метод називається «ковзною пальпацією»?

4. Чому цей метод називається «методичною пальпацією»?

5. Які існують правила проведення глибокої пальпації?

6. Які мета і задачі глибокої пальпації?

7. Назвіть основні положення, на яких заснована глибока пальпація.

8. Як пропальпувати сигмовидну кишку і які її основні ознаки в нормі?

9. Як пропальпувати сліпу кишку і які основні ознаки, що її характеризують?

10. Як пропальпувати висхідну і низхідну частину поперечної ободової кишки?

11. Як пропальпувати горизонтальну частину поперечної ободової кишки?

12. Які існують способи визначення нижньої межі шлунка?

13. Як пропальпувати велику кривизну шлунка?

14. Як пропальпувати воротар шлунка?

4.3. ПРАКТИЧНІ РОБОТИ, ЯКІ ВИКОНУЮТЬСЯ НА ЗАНЯТТІ:

1. Провести розпитування та загальний огляд хворого із захворюванням органів шлунково-кишкового тракту, провести систематизацію симптомів.

2. Оглянути живіт, оцінити симетричність, форму, наявність розширених підшкірних вен, грижових вип’ячувань, полосок, слідів розчухувань.

3. Провести поверхневу пальпацію живота.

4. Визначити місця проекції різних відділів кишківника на передню черевну стінку хворого.

5. Провести пальпацію сигмоподібної кишки, дотримуючись методики Образцова-Стражеска, зробити висновок щодо її відповідності нормі.

6. Провести пальпацію сліпої та термінального відділу клубової кишки, дотримуючись методики Образцова-Стражеска, зробити висновок щодо її відповідності нормі.

7. Провести пальпацію висхідної та нисхідної кишки, дотримуючись методики Образцова-Стражеска.

8. Визначити нижню межу шлунка чотирма методами (пальпаторним, перкуторним, стетоакустичним, за шумом плескоту).

9. Провести пальпацію поперечно-ободової кишки за методом Образцова-Стражеска, зробити висновок щодо її відповідності нормі.

5. Зміст заняття

Пальпація органів черевної порожнини проводиться за суворо визначеним планом, починаючи з більш доступних для пальпації ділянок. Цей порядок наступний: спочатку прощупується сигмоподібна кишка, потім сліпа, кінцевий відрізок клубової кишки, червоподібний відросток, висхідна та низхідна частини ободової кишки, шлунок, поперечна ободова кишка, печінка, підшлункова залоза, селезінка і, нарешті, нирки. Ця вимога постійного суворого порядку при глибокій пальпації живота і є причиною третьої назви методу Образцова і Стражеско — «методична пальпація».

Пропальпувавши кишку, визначають її локалізацію, рухливість, болючість, консистенцію, діаметр, стан поверхні (гладка, бугриста), наявність чи відсутність урчання при пальпації.

Пальпація сигмовидной кишки.

Перший момент — установка рук. Пальці кладуть у лівій клубовій ділянці на межіі середньої і зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою остю клубової кістки, паралельно довготі сигмовидної кишки (розташовується ліворуч зверху вниз і вправо).

Другий момент — під час вдиху хворого поверхневим рухом пальців правої руки в напрямку до пупка створюють шкірну складку для вільного їх ковзання .

Третій момент — під час видиху пальці плавно занурюють у черевну порожнину.

Четвертий момент — досягнувши задньої черевної стінки, сковзають по ній перпендикулярно до довготі сигмовидної кишки в напрямку від пупка до передньої верхньої ості клубової кістки (ліктьовий край мізинця разом з ліктьовим краєм нігтьової фаланги четвертого пальця правої руки перекочуються через сигмовидную кишку.

Сигмовидная кишка не прощупується: при надмірному здутті живота ; у гладких людей; при довгій брижейці і надмірній рухливості кишки.

Властивості сигмовидной кишки в нормі: гладкий, щільнуватий циліндр товщиною у великий чи вказівний палець хворого, безболісний при пальпації, без буркотіння, зміщається в той чи інший бік в межах 3—5 см, з майже невідчутною перистальтикою.

Пальпація сліпої кишки

Сліпа кишка розташована в правій клубовій ділянці, на межі середньої і зовнішньої третьої правої лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою остю клубової кістки.

Перший момент - установка пальців. Долоню кладуть на праву клубову ділянку так, щоб лінія напівзігнутих складених разом пальців правої руки йшла паралельно довготі сліпої кишки. Основа кисті спрямована до латетерального відділу живота.

Другий момент – зрушення шкіри в напрямку до пупка поверхневим рухом пальців і утворення складки.

Третій момент — занурення пальців у черевну порожнину на видиху до задньої стінки живота.

Четвертий момент — ковзний рух напівзігнутих пальців по задній черевній стінці перпендикулярно довготі кишки. При цьому пальці перекочуються по сліпій кишці, що відчувається в 80—85% випадків у вигляді гладкого помірно пружьоного і злегка рухомого — (2—2,5 см), дещо розширюючогося донизу циліндру із закругленим дном, шириною 3—4 см, що буркотить при натисненні на нього .

Пальпація кінцевої частини клубової кишки.

При пальпації кінцевого відрізку клубової кишки напівзігнуті пальці правої руки встановлюють паралельно довготі цього відрізка (пальці розташовують трохи нижче linea interspinalis на межі зовнішньої і седньої треті цієї лінії). Під час вдиху хворого поверхневим рухом пальців догори створюють шкірну складку. Під час видиху занурюють пальці в черевну порожнину, притискують кінцевий відрізок клубової кишки до задньої черевної стінки і зісковзують з нього.

Червоподібний відросток пальпується у 10% випадків, дещо вище чи нище кінцевого відрізку клубової кишки й паралельно йому, у вигляді тонкого безболісного циліндріку товщиною 1,1-1,5 см, не змінюючого консистенцію, без буркотіння.

Пальпація висхідної та нисхідної частини ободової кишки.

При пальпации застосовують бімануальну пальпацію. Кисть левой руки підкладається під ліву, а потім і праву половину попереку, а пальцями правої руки проводять за загальними правилами пальпацію до виникнення відчуття доторкання з лівою рукою та ковзають кзовні перпендикулярно вісі кишки. Напівзігнуті в суглобах і зімкнуті разом пальці правої руки встановлюють в область правого і лівого фланків, по краю прямого м'язу живота, паралельно кишці, у місці її переходу в сліпу чи сигмовидную кишку.

Пальпація шлунка.

Проводиться, як правило, у лежачому положенні хворого, однак усе-таки варто пальпувати й у стоячому положенні незважаючи на велике напруження при цьому черевної стінки, так, як тільки в цьому положенні вдається прощупати малу кривизну і високо розташовані пухлини воротаря.

Велику кривизну шлунка шукають з обох боків від середньої лінії тіла на 2—3 см вище пупки. Досліджуючий чотирма складеними разом і напівзігнутими пальцями правої руки відтягає шкіру живота догори на вдиху хворого, спричинюючи тиск на шкіру передньої черевної стінки. Під час видиху пацієнта кінчики пальців занурюють у черевну порожнину і по досягненні хребта ковзають ними зверху довниз. Велика кривизна шлунка визначається у вигляді валика, що лежить на хребті і з боків від нього. Якщо валик не прощупується, зміщують пальці то вище, то нижче доти, доки велика кривизна не буде виявлена. Тим же способом, але трохи вище прощупується при опущенні шлунка і мала кривизна, що також являє собою валик, який проходить поперечно по хребту. Велику кривизну шлунка в здорових людей вдається прощупати в 50—60% випадків, малу кривизну — при опущенні шлунка.

Пальпація воротаря.

Воротар звичайно знаходять у трикутному просторі, утвореному нижнім краєм печінки, праворуч від середньої лінії, середньою лінією тіла і поперечною лінією, проведеною на 3—4 см вище пупки в області правого прямого м'яза живота. Воротар має косий напрям знизу зліва догори і вправо. Пальпуючі пальці рухаються в перпендикулярному йому напрямку, тобто зліва зверху вниз і вправо. Прощупується воротар у 20—25% випадків, у вигляді тонкого циліндру. При перекочуванні воротаря під пальцями іноді відчутно слабке урчання, що нагадує мишачий писк.

Визначення положення нижньої границі шлунка.

Перкуторний метод.

Досліджуваний знаходиться в лежачому положенні. Визначення межі між кишечником і шлунком полягає в розмежуванні області низького тимпанічного звуку шлунка від області високого тимпаніту кишок. Проводиться за допомогою слабкої перкусії, краще перкутувати способом В. П. Образцова, примушуючи палець, що вдаряє, зковзувати з бічної поверхні сусіднього пальця.

Метод перкуторної пальпації за В. П. Образцовим.

Полягає у визначенні положення нижньої границі шлунка за шумом плеску. Шум плеску виходить лише при одночасному перебуванні в шлунку газу і рідини. Хворий лежить на спині. Ліктьовим краєм лівої кисті досліджуючий надавлює на область мечоподібного відростку для того, щоб наявний у шлунку газ розташувався спереду рідини. Шум плеску викликається швидким постукуванням чотирма напівзігнутими пальцями правої руки по стінці живота. Ударні рухи пальцями проводяться таким чином, що відсунувши дещо шкіру догори, роблять ударні рухи пальцями.

Необхідно підкреслити, що шляхом визначення шуму плеску можна судити про евакуаторну функцію шлунка. У здорових людей шум плеску викликається тільки після прийому рідини. Якщо шум плеску визначається через 7—8 годин і більше після останнього прийому рідини, це вказує на зниженняевакуаторної здатності (найчастіше при стенозі воротаря) або на значну секрецію (гастросукорею).

Метод пальпаторной аускультації (стетоакустической пальпації).

Проводять у такий спосіб. Хворий лежить на спині. Стетоскоп поміщають під лівою реберною дугою, під ділянкою простору Траубе. Одночасно пальцем роблять терущі рухи по черевній стінці, що поступово віддаляються від стетоскопа. Поки палець пересувається в зоні, що відповідає місцю розташування шлунка, у стетоскопі чутно шурхіт, що відразу зникає, як тільки палець виходить за межі зони шлунка.

Пальпація поперечної ободової кишки.

Кишка прощупується у вигляді горизонтального циліндра в області мезогастрію вище пупка. Пальпується в 70% випадків.

Спочатку визначається велика кривизна шлунка, так кишка має довгу брижейку, яка знаходиться на нижележачих петлях кишок і зв'язана зі шлунком за допомогою lig. gastrocolicum, положення її змінюється в залежності від положення шлунка. Потім, відступивши на 2 — 3 див донизу, покласти праву руку чи обидві руки з напівзігнутими пальцями з боків білої лінії живота і, відсунувши шкіру трохи догори, поступово занурюють руки, користуючись розслабленням черевного преса при видиху, аж до зіткання із задньою стінкою живота. Дійшовши до задньої стінки, ковзають по ній донизу й у випадку прощупування кишки знаходять її у вигляді дугоподібного і поперечного циліндра помірної щільності, товщиною 2—2,5 см, що злегка зміщується догори і вниз, без буркотіння, безболісного.

Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю.

1. Занотувати латинські терміни, які використовуються для позначення основних симптомів захворювань шлунково-кишкового тракту:

Еructatio aere Regurgitatio cibo Ругоsis Nausea Vomitus Наеmatemesis Меlaena Diarrhoea Obstipatio Defаnse musculaire Аbdomen Rеgіо еріgаstrіса Regio mesogastrica Regio hypogastrica Flank

відрижка повітрям відрижка їжею печія нудота блювання криваве блювання дьогтеподібний (чорний) стул пронос закреп м’язовий захист живіт верхня ділянка живота середня ділянка живота нижня ділянка живота фланк, бік

2. Схематично зобразити проекцію основних відділів шлунково-кишкового тракту на передню черевну стінку.

3. Схематично зобразити послідовність проведення глибокої ковзної методичної пальпації живота.

4. Занотувати основні моменти глибокої пальпації живота за методом Образцова–Стражеска.

Б. Тестові питання для самоконтролю

1. Глибоку ковзну пальпацію висхідного та нисхідного відділів ободової кишки проводять:

1. Однією правою рукою.

2. Білатеральною пальпацією.

3. Бімануальною пальпацією.

4. Косою пальпацією.

5. Подвійною рукою.

2. Глибоку ковзну пальпацію поперечної ободової кишки проводять:

1. Однією правою рукою.

2. Білатеральною пальпацією.

3. Бімануальною пальпацією.

4. Косою пальпацією.

5. Подвійною рукою.

3. При пальпації якого з перрахованих відділів ШКТ в нормі визначається бурчання:

1. Сигмовидної кишки.

2. Термінального віддлу здухвинної кишки.

3. Нисідної ободової кишки.

4. Червоподібного відростку.

5. Лівої частини поперечно-ободової кишки.

4. Коли визначається “шум плескоту Образцова”:

1. При знаходженні в шлунку повітря.

2. При знаходженні в шлунку рідини.

3. При одночасному знаходженні в шлунку великої кількості рідини та повітря.

4. При асциті.

5. При метеоризмі.

5. Де в нормі розташована горизонтальна частина поперечно-ободової кишки:

1. На рівні пупка.

2. На 1–2 см вище пупка.

3. На 2–3 см вище пупка.

4. На 2–3 см нижче пупка.

5. Нижче великої кривизни шлунка на 2–3 см.

6. Де в нормі знаходиться нижня межа шлунка:

1. Нижче пупка на 2–3 см.

2. Вище пупка на 2–3 см.

3. На рівні пупка.

4. Вище пупка на 4–5 см.

5. Нижче пупка на 4–5 см.

7. Коли пальпується мала кривизна шлунка:

1. В нормі.

2. При гастроптозі.

3. При збільшенні шлунка.

4. При зменшенні шлунка.

5. При гастриті.

8. Де слід розташувати руку дослідника при пальпації сигмоподібної кишки:

1. На 1 см лівішк пупка.

2. У правій клубовій ділянці на 2–3 см від пупка.

3. На межі зовнішньої та середньої третини відстані між пупком та spina iliaca ant. superior sinistra.

4. На межі зовнішньої та середньої третини відстані між пупком та spina iliaca ant. superior dextra.

5. По зовнішньому краю прямого м’яза живота ліворуч.

9. При пальпації сліпа кишка нерухлива, щільної консистенції, а стінка – нерівна, горбиста. Оцініть знайдені ознаки:

1. Варіант норми.

2. Тифліт.

3. Спазм сліпої кишки.

4. Пухлина.

5. Парез кишківника.

10. При пальпації сигмоподібна кишка розташована на 1 см лівіше від пупка, неболюча, звичайних розмірів та консистенції, але зміщується більше, ніж на 5 см. Оцініть знайдені ознаки:

1. Варіант норми.

2. Доліхосигма.

3. Пухлина сигмовидної кишки.

4. Сигмоїдіт.

5. Парез кишки.

В. Ситуаційні задачі для самоконтролю

1. Хворий скаржиться на втрату ваги, відрижку із запахом «тухлих яєць», нудоту, боювання. Блювотні маси рясні, містять їжу, яку хворий з’їв напередодні. При огляді живота – через передню черевну стінку спостерігаються контури шлунка із перистальтичними хвилями, пальпується велика та мала кривизна шлунка, при пальпації воротаря визначається «шум писку», натще визначається шум плескоту.

– Яке попередне припущення можна зробити на підставі наведених ознак?

– Які додаткові обстеження необхідно провести хворому?

2. Хворий скаржиться на болі при дефекації, у випорожненнях – червона кров. При проведенні глибокої ковзної пальпації у лівій клубовій ділянці визначається щільне болюче утворення з нерівною поверхнею, нерухоме.

– Яке попередне припущення можна зробити на підставі наведених ознак?

– Які додаткові обстеження необхідно провести хворому?

Рекомендована література:

Основна:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб під ред. В.Х.Василенко. М., 1982. С. 339-350, 361-368, 375-376.

2. Діагностика внутрішніх хвороб. Б.С.Шкляр. 1972. С. 291-301, 322-326;

3. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного М. 1992.

Додаткова:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Чл.-кор. АМН України, проф. В.Ф. Москаленка, прф. І.І.Сахарчука. Київ ”Книга плюс” 2007р. С.363-368, 385-390.

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. проф.Ю.І.Децика. Київ “Здоров’я” 1998р. С. 319-353.

3. М.Д.Стражеско «Основи фізичної діагностики захворювань черевної порожнини», 1951 р.

4. В. П. Образцов «Вибрані праці», 1950 р.

Додаткові рекомендації