Лекции по истории медицины

Помимо такого общего понимания этой цели, ВОЗ пыталась определить более конкретного достижения «здоровья для всех» на основе медико-демографических и

социологических показателей. Это десятки критериев, в том числе, уровень младенческой смертности, масса тела при рождении, средняя продолжительность жизни, а также

водоснабжение, питание, требования к организации медицинской помощи, грамотности

населения и др.

Предполагалось также повысить приоритетность укрепления здоровья и профилактики болезней, принять позитивные меры во всех секторах общества, чья

деятельность влияет на здоровье.

В качестве подхода к выполнению намеченных задач выбрана первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Акцент сделан на обеспечение равного доступа к медицинскому обслуживанию. Правительствам всех стран предложено разработать национальную стратегию и планы действий для организации и развития ПМСП как части

всеобъемлющей национальной системы здравоохранения.

Цели политики достижения здоровья для всех изложены в 38 конкретных задачах. Каждая задача представляет отдельную проблему, зависит от ее характера и объема накопленных знаний относительно сложившегося положения дел. Уровни, установленные для отдельных задач, получены на основании исторических тенденции,

результатов проведенного анализа и предполагаемого хода будущего развития.

Государства Европейского региона ВОЗ (51 страна с населением 870 млн человек) добились значительного прогресса в области здравоохранения. Несмотря на

имеющиеся различия, с 1980 г. страны объединили свои усилия и приступили к проведению в жизнь общих принципов политики в области развития здравоохранения. С

целью обеспечения мониторинга по программе «Здоровье для всех» разработан набор показателей. Пакет содержит данные о здоровье и здравоохранении (индикаторы ЗДВ),

представленные европейскими странами в региональное бюро ВОЗ или полученные из других международных организаций или источников.

ЛЕКЦИЯ № 6

Тема № 6: Достижения и проблемы зарубежной медицины ХХ в. (1 час).

Учебные цели: Раскрыть общую характеристику данной эпохи с историко-медицинских позиций. Показать основные аспекты развития зарубежного

здравоохранения (основные системы медицинской помощи, подготовка врачей, международное медицинское сотрудничество).

План:

а) Основные системы зарубежного здравоохранения.

б) Подготовка зарубежных врачей.

в) Особенности работы врача общей практики.

г) Дальнейшее совершенствование условий работы врачей.

д) Теория "болезней цивилизации", проблемы психосоматической медицины.

е) Деятельность Всемирной Организации здравоохранения.

На развитие медицины в ХХ веке определяющее влияние оказали геополитические события: две мировые войны и их последствия, распад социалистической системы, национально-освободительное движение, крах колониализма, образование новых независимых государств. На рубеже 19-20 вв. под влиянием достижений естественных наук и технического прогресса были сделаны важнейшие открытия медицине.

ОСНОВНЫЕ СИСТЕМЫ ЗАРУБЕЖНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В настоящее время за рубежом существуют различные системы организации здравоохранения. Одни из них централизованны, другие децентрализованы. Одни

используют принципы страхования, другие — финансируются из бюджета. Одни охватывают всех граждан, другие — нет.

Во многих экономически развитых странах население в целом благоприятно воспринимает имеющуюся в каждой из них систему здравоохранения, хотя далеко не считает ее идеальной. В связи с этим практически везде в мире в здравоохранении

происходят перемены, порой достаточно существенные, а иногда и радикальные реформы.

Существенное влияние на системы здравоохранения оказывают основополагающие нормы и ценности общества, формирующиеся вне структуры службы здравоохранения и зачастую пределяющие ее общий характер и потенциал. В некоторых странах медицинские услуги рассматриваются как общественное благо, от пользования которым в выигрыше остаются все граждане. Другой ценностью аналогичного характера является

принцип солидарности, в соответствии с которым бремя покрытия расходов на медицинское обслуживание намеренно перекладывается с пожилых, бедных и больных людей на молодых, богатых и здоровых с тем, чтобы обеспечить предоставление необходимой медицинской помощи всем члена общества. В противовес этому в других обществах медицинское обслуживание во все возрастающей степени рассматривается как товар, который можно покупать и продавать на открытом рынке. Эта концепция делает акцент на эффективность, которую рыночные стимулы могут привнести в систему предоставлений медицинских услуг, а также на тот вклад, который эти стимулы вносят в сдерживание расходов на здравоохранение.

Вторым, не менее мощным фактором, способствующим проведению реформы в области здравоохранения, является структура и состояние национальной экономики в

целом. В последние два десятилетия все более сложной проблемой в области политики здравоохранения в Европе становилась растущая стоимость медицинского обслуживания,

опережающая рост валового внутреннего продукта (ВВП), что потребовало разработки конкретных мер по сдерживанию расходов.

Помимо социально-экономических трудностей, имеется и ряд проблем, специфичных для сектора медицинского обслуживания и охраны здоровья в целом. По-

прежнему сохраняются, а в некоторых странах даже обостряются проблемы, связанные со здоровьем населения. Старение населения также оказывает значительное влияние на

медико-санитарные потребности населения и на структуру заболеваемости, прежде всего в результате более высокой частоты хронических болезней и инвалидности.

Проблемы, относящиеся к состоянию общественного здоровья, имеют два основных последствия для реформирования сектора здравоохранения. Первым из них

является осознание того, что, хотя основная задача служб здравоохранения и заключается в улучшении здоровья, их возможности являются ограниченными. Общее состояние

здоровья определяется, прежде всего такими факторами, как стереотипы поведения и образ жизни, социально-экономическое положение и экологические условия. Для

улучшения положения дел с основными составляющими здоровья необходим широкий межсекторальный подход, а также укрепление функций охраны общественного здоровья в

рамках служб здравоохранения. Вторым важным последствием является необходимость устранения этих проблем, переориентации в области финансирования с лечебной на

профилактическую помощь, а также со вторичной (специализированной) и третичной (высоко специализированной) медицинской помощи па первичную медицинскую помощь.

Системы здравоохранения в экономически развитых странах.

По мере развития человечества, удлинения сроков жизни человека, усложнения условий его существования возрастала и потребность в медицинской помощи. С одной стороны, заболевания становились все более сложными и распространенными, а с другой стороны — возможности их лечения все более расширялись и совершенствовались. В

результате зачастую случалось так, что люди, нуждаясь в лечении, не могли его оплатить и, соответственно, не получали этого лечения.

Тогда родилась идея создания общих фондов или касс, куда люди, объединенные по родственному, профессиональному или территориальному признакам, вносили небольшие платежи, предназначенные на оплату в случае необходимости медицинской помощи одному или нескольким из них. Так очень упрощенно можно представить становление модели, которую сейчас мы называем медицинским страхованием.

Система страхования требует определенного, достаточно высокого уровня организации общества и общественного сознания. Поэтому она появилась не так давно в исторической смысле. По мере развития системы некоторые фонды стали не просто оплачивать услуги любых врачей, но и заключать договоры с определенными врачами на осуществление ими помощи членам фондов на регулярной основе, а затем создавать и развивать собственную, принадлежащую фондам службу медицинской помощи в виде больниц и нанимаемых на работу врачей. Установление национальных программ здравоохранения было связано в первую очередь с возникновением и развитием рабочего движения в виде рабочих партий, профсоюзов. Социальное страхование практически всегда следовало за возникновением профсоюзов и социалистических партий.

Следовательно, наибольшую роль в социальном страховании играл уровень политической организации рабочего класса. Возможно, что определенное значение имел и уровень

промышленного развития страны. Но опыт Великобритании и Бельгии — первых двух стран, ставших индустриальными, — показывает, что там социальное страхование появилось значительно позднее, лишь после возникновения рабочей партии. Впервые обязательное медицинское страхование в законодательном порядке было

введено в Пруссии в 1845 г., еще до возникновения Германии как единого государства.

Закон обязывал работников определенных (но не всех) профессий и специальностей быть застрахованными на случай заболевания. В дальнейшем понимание того, что нация

должна иметь достаточные гарантии в вопросах социальной защищенности для всех граждан, привело к разработке и принятию в 1883 г. Закона о медицинском страховании

на территории всей Германии.

С тех пор системы организации здравоохранения, основанные на принципах страхования, называют «бисмаркскими» (не темами — по имени тогдашнего канцлера Германии Отто фон Бисмарка.

Согласно этому Закону каждый работник определенных отраслей хозяйства, зарабатывавший меньше установленного лимита, должен был в обязательном порядке страховаться (страховые фонды должны были финансироваться за счет обязательных страховых платежей работников и их работодателей.

Начиная с 1883 года страхование становится обязательным (хотя и не всеобщим).

Обязательность распространяется во многих странах, нередко этому предшествует значительное развитие добровольного страхования.

В начале 30-х годов XX века обязательное медицинское страхование имело место в большинстве развитых стран Европы. Страховые фонды действовали в основном как

плательщики за услуги, оказанные членам этих фондов. Причем формы и методы оплаты были различными в разных странах, а также изменялись с течением времени в одной и той же стране.

Бисмаркская модель здравоохранения сохраняется и сегодня в таких странах, как Германия, Голландия, Австрия, Франция, Бельгия, Япония, Швейцария. Роль

правительства в такой системе ограничена. Оно определяет перечень основных услуг, которые должны оказываться застрахованным; устанавливает группы населения, которые

должны быть застрахованы; регулирует величину страхового взноса; разрешает спорные вопросы и определяет основные правила игры. (Схема № 2). В то же время во многих странах, прежде всего в странах Северной Европы, все более усиливалась роль государства в организации медицинского страхования.

В 1942г. был опубликован доклад лорда Бевериджа, провозгласивший формирование национальной системы здравоохранения в Великобритании. В 1944 г. еждународная организация труда приняла «Рекомендации по медицинской помощи», призывавшие правительства удовлетворять потребности граждан в медицинской помощи силами медицинских других необходимых специалистов, работающих в медицинских

учреждениях, с целью защиты, сохранения и улучшения здоровья индивидуумов, предупреждения дальнейшего развития заболевания и облегчения страданий в случае болезни.

Эти документы положили начало развитию новой концепции всеобщей и обязательной защиты граждан в сфере охраны здоровья. Реализация этой концепции получила название программы «Национальных медицинских услуг», т.к. основным поставщиком услуг становилось государство, предоставляя их как общественные блага.

(Схема № 1).

При этом автор упомянутого выше доклада, лорд Беверидж, указывал, что человек, уплачивая взносы, «может чувствовать, что он получает защиту не как

благотворительность, а как право». С тех пор подобные системы называются национальными или «бевериджскими». Для национальных систем характерно финансирование за счет общего налогообложения, контроль со стороны парламента, управление правительственными органами, равнодоступность медицинской помощи для всех граждан. Национальные системы здравоохранения были приняты в странах Северной Европы после Второй мировой войны, в Великобритании в 1948 г., в Канаде в 1974-1977

гг., в Италии в 1978 г., в Португалии в 1979 г., затем в Греции в 1983 г. и в Испании в 1986 г. При этом общей тенденцией было объединение действовавших схем оказания

медицинской помощи. Наиболее выражено стремление к унификации системы здравоохранения по отношению ко всем гражданам в странах Северной Европы, где степень объединения работников достигает 70-80%.

Развитие идей социализма в первой половине XX в., социалистическая революция в России привели к другой форме «солидаризации» в проблемах здравоохранения. В начале 20-х годов XX в. Н. А. Семашко сформулировал основные принципы социалистического здравоохранения, которые во многом совпадают с идеями национальных (бевериджских) систем, предвосхищая их. Принципы Н.А. Семашко были

положены в основу здравоохранения СССР и бывших социалистических стран. В отличие от бевериджской системы для социалистического здравоохранения (система Семашко) была характерной всеобъемлющая роль государства в организации деятельности отрасли, сверхцентрализация управления, преимущественно государственное финансирование здравоохранения. При этом здравоохранение имело низкий уровень приоритетности среди других отраслей, т.к. относилось к непроизводственной сфере. Медицинские работники, администрация учреждений здраво-

охранения практически не имели прав в организации своей деятельности. Общественность не имела механизмов воздействия па систему здравоохранения.

Кстати, в Великобритании здравоохранение также неподотчетно населению. Налогоплательщики не имеют сведений, на что и сколько расходуется средств,

отсутствуют четкие критерии качества медицинской помощи. Национальная система здравоохранения сама оценивает свою деятельность, а публикуемые сведения в основном

направлены на пропаганду достижений. Именно поэтому в Великобритании в 1989 г. была начата реформа здравоохранения, которой предшествовали эксперименты по внедрению

экономических методов управления на региональном уровне. В 1988 г. системой оказания медицинской помощи было удовлетворено 87% из 1552 опрошенных англичан. Следует

отметить, что ни одну систему здравоохранения не подвергают таким шквалам критики, как американскую. Основная причина критики — высочайшие в мире расходы при довольно невысоких показателях здоровья. Действительно, при расходах, превышающих 14% от ВВП, продолжительность жизни чернокожих американцев сравнима со странами Восточной Европы, а у белого населения — позади большинства развитых стран. 15% населения практически не имеют возможности воспользоваться услугами, вне всякого

сомнения, самой передовой медицины, а еще 15% застрахованы неадекватно.

Частная система здравоохранения США сложилась в условиях практически

свободного рынка. Профессиональные медицинские ассоциации имели огромную власть, не допуская государственного вмешательства.(Схема № 3).

Наряду с частной практикой в США получают развитие альтернативные формы оказания медицинской помощи отдельным категориям населения. Так, с 1965 г.

существует программа «Медикер» (Medicare), которая покрывает расходы по лечению большинства заболеваний у людей старше 65 лет, и «Медикейд» (Medicaid), программа,

покрывающая неотложную медицинскую помощь для малоимущих; в течение долгого времени значительная часть населения, не входившего в эти категории, не могла позволить себе медицинскую помощь в необходимом объеме.

Начиная с 60-х годов, все большее распространение получали «Организации по поддержанию здоровья» (Health Maintenance Organizations). По сути, эти организации являются страховыми компаниями, работающими в условиях жесткой конкуренции по различным схемам. Представляет интерес новая концепция, по которой работают эти организации, — «управляемая медицинская помощь» (managed care). Поскольку организа-ции, поддерживающие здоровье, являются плательщиками за все виды медицинских услуг, предоставляемых застрахованным, посредством правильного менеджмента им

удается значительно снижать расходы путем проведения профилактики (в случаях, когда это затратно-эффективно), лечения в амбулаторных условиях вместо стационарных,

избегания неоправданных и неэффективных назначений.

Таким образом, с точки зрения организационно-финансовых особенностей принципиально можно выделить 4 формы организации здравоохранения: частную,

страховую (бисмаркскую), национальную (бевериджскую) и государственную (социалистическую или систему Семашко) (В. d'Intignano, 1992). При этом полагают, что групповое страхование работодателем является практически единственной альтернативой централизации власти и управления в руках правительства и единственным способом сохранения децентрализованной плюралистической системы здравоохранения. Для

основанной на налогах бюджетной системы дравоохранения характерна безадресность.

Исполнительной власти предоставлено право распределять бюджетные средства в рамках законодательно утвержденных статей. Бюджетное финансирование лечебно-

профилактических учреждений может осуществляться либо непосредственно соответствующими государственными органами, либо опосредованно, через финансирование третьей стороны, выступающей покупателем медицинских услуг.

Финансирование медицинских услуг, оказываемых отдельным социальным группам и слоям населения, может осуществляться на основании специальных

государственных (национальных) программ, которые также могут реализовываться с участием третьей стороны, например, через страховые компании, которым в соответствии

с подушевыми нормативами перечисляются финансовые средства для оплаты расходов пациентов на медицинские услуги.

Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения. В монополистической структуре неизбежно снижение качества медицинских услуг из-за диктата их

представителя (производителя, продавца) и отсутствия возможности осуществления контроля за деятельностью лечебно-профилактических учреждении со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг. Страховая система оплаты медицинской помощи по своей сути является адресной, целевой. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля за использованием страховых средств, застрахованным — возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. При удорожании стоимости

медицинского обслуживания страховщику легче принять решение о повышении страховых взносов и платежей, чем правительству о повышении налогов.

В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп

повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди различных групп застрахованных.

Дорогостоящим платным здравоохранением, даже в экономически развитых странах, может пользоваться лишь ограниченный круг людей, имеющих высокие доходы,

либо работающих в организациях, осуществляющих такую оплату. Поэтому обычно пациенты оплачивают не полную стоимость предоставляемых медицинских услуг, а,

являясь участниками либо системы обязательного, либо системы добровольного медицинского страхования, принимают на себя оплату лишь части расходов. В большинстве экономически развитых стран доля личных затрат пациентов на медицинское обслуживание колеблется в пределах 10-30% от общей их суммы.

Сейчас нельзя найти ни одной страны в мире, где использовалась бы только одна из названных моделей. Практически везде имеется сочетание 2-3-х различных форм. Так, единственная экономически развитая страна в мире, ставящая во главу угла не общественную, а индивидуальную ответственность за здоровье, — США — имеет и частную систему медицинской помощи, и добровольное страхование, и обязательное

страхование для определенных групп населения. В Германии, Франции, Бельгии, Голландии, имеющих страховую систему, государство активно регулирует величину-

страховых платежей, цены и объем оказываемых медицинских услуг и т.п. Здесь также развито добровольное страхование и взимание прямой оплаты с пациентов. В Великобритании, Испании, Португалии, Италии наряду с национальной системой здравоохранения также существует добровольное медицинское страхование, которое в Великобритании в 1982 г. перестало быть частным. Но при этом, здесь развит платный

сектор в здравоохранении.

В странах Северной Европы национальная система здравоохранения сочетается с обязательным медицинским страхованием. Здесь имеется также и система добровольного

медицинского страхования. В Новой Зеландии национальная система гарантирует только получение больничной помощи, а первичная медико-санитарная помощь оказывается в рамках страховых программ.

Организация здравоохранения в развивающихся странах

В настоящее время реформы проводятся как в странах с государственной системой здравоохранения, так и в странах с развитой системой частного здравоохранения.

В странах с государственной системой здравоохранения реформы направлены на более четкое законодательное и институциональное установление конкурентных

взаимоотношений между покупателями и продавцами (предоставителями, произво-дителями) медицинских услуг. В странах с развитой системой частного здравоохранения

основное внимание уделяется не формированию, а реформированию рынка для третьей стороны, выступающей посредником и покупающей для потребителей медицинские

услуги. В этих странах реформы направлены на интеграцию контрагентов рынка медицинских услуг. И реформы направлены на создание естественных условий

деятельности производителей медицинских услуг в конкурентной среде.

Дискуссионным вопросом проводимых реформ является вопрос о создании конкурентной среды для третьей стороны, покупающей медицинские услуги. Должны ли они также конкурировать или действовать в условиях региональной монополии?

Такая проблематичность вызвана тем, что, например, в случае, когда в качестве третьей стороны выступают страховщики, конкуренция между ними может привести к «снятию сливок», то есть к стремлению страховщиков ориентироваться на

застрахованных, редко обращающихся за медицинской помощью (молодых, здоровых).

Поэтому для сохранения равных возможностей доступа всех застрахованных к медицинской помощи и предотвращения «снятия сливок» конкурентный рынок для

третьей стороны, покупающей медицинские услуги, дополняется распределительным механизмом, учитывающим уровень затрат на медицинское обслуживание различных

социально-демографических групп населения и противодействующим такому «снятию сливок».

Разумное объяснение необходимости действия на рынке медицинских услуг третьей стороны как посредника между потребителями и ее производителями, продавцами

(предоставителями), основывается на следующих особенностях медицинской помощи.

Потребитель медицинской помощи не может знать заранее, когда и в каком объеме ему может понадобиться медицинская помощь и каков будет результат лечения. Для него существует риск больших финансовых потерь. Посредством введения обязательного медицинского страхования или соответствующим образом организованного финансирования медицинского обслуживания за счет бюджетных средств этот риск

переносится с потребителя на третью сторону. Именно в этом заключается основная функция третьей стороны, покупающей медицинскую помощь и принимающей на себя

ответственность по финансовым рискам потребителей. Представитель (производитель, продавец) медицинской помощи лучше информирован о медицинском лечении, чем

потребитель. Это может привести к вынужденному, навязанному спросу на предлагаемые

медицинские услуги. Продавцы медицинских услуг располагают возможностями, например, широкой рекламой вызвать значительный спрос на услуги. Поэтому третья сторона должна противодействовать такому росту вынужденного спроса. При значительном различии в информированности третья сторона также может стать

полезным посредником в сборе, анализе и распространении информации о качестве медицинской помощи, а также действовать от имени потребителя как бережливый ее

покупатель. Существенными являются проявления внешнего эффекта, который заключается в том, что предоставленная пациентам медицинская помощь увеличивает ее потребление не

только этими, но и другими пациентами. И необходимо вмешательство третьей стороны для обеспечения равной доступности к основному пакету медицинских услуг. В

результате могут быть определены следующие основные функции третьей стороны,

выступающей посредником между пациентами-потребителями и представителями (производителями) медицинской помощи:

- страхование как принятие на себя ответственности по финансовым рискам потребителей медицинской помощи;

- информирование о качестве медицинской помощи;

- бережливый покупатель медицинской помощи от имени потребителей;

- гарант обеспечения доступности потребителям основного пакета медицинских услуг.