Лекции по истории медицины
.docздравоохранения по отношению ко всем гражданам в странах Северной Европы, где степень объединения работников достигает 70-80%.
Развитие идей социализма в первой половине XX в., социалистическая революция в России привели к другой форме «солидаризации» в проблемах здравоохранения. В начале 20-х годов XX в. Н. А. Семашко сформулировал основные принципы социалистического здравоохранения, которые во многом совпадают с идеями национальных (бевериджских) систем, предвосхищая их. Принципы Н.А. Семашко были
положены в основу здравоохранения СССР и бывших социалистических стран.
В отличие от бевериджской системы для социалистического здравоохранения (система Семашко) была характерной всеобъемлющая роль государства в организации
Деятельности отрасли, сверхцентрализация управления, преимущественно государственное финансирование здравоохранения. При этом здравоохранение имело
низкий уровень приоритетности среди других отраслей, т.к. относилось к непроизводственной сфере. Медицинские работники, администрация учреждений здраво-охранения практически не имели прав в организации своей деятельности. Общественность не имела механизмов воздействия па систему здравоохранения. Кстати, в Великобритании здравоохранение также неподотчетно населению.
Налогоплательщики не имеют сведений, на что и сколько расходуется средств, отсутствуют четкие критерии качества медицинской помощи. Национальная система здравоохранения сама оценивает свою деятельность, а публикуемые сведения в основном направлены на пропаганду достижений. Именно поэтому в Великобритании в 1989 г. была начата реформа здравоохранения, которой предшествовали эксперименты по внедрению экономических методов управления на региональном уровне. В 1988 г. системой оказания медицинской помощи было удовлетворено 87% из 1552 опрошенных англичан. Следует
отметить, что ни одну систему здравоохранения не подвергают таким шквалам критики, как американскую. Основная причина критики — высочайшие в мире расходы при довольно невысоких показателях здоровья. Действительно, при расходах, превышающих 14% от ВВП, продолжительность жизни чернокожих американцев сравнима со странами Восточной Европы, а у белого населения — позади большинства развитых стран. 15% населения практически не имеют возможности воспользоваться услугами, вне всякого
сомнения, самой передовой медицины, а еще 15% застрахованы неадекватно.
Частная система здравоохранения США сложилась в условиях практически свободного рынка. Профессиональные медицинские ассоциации имели огромную власть,
не допуская государственного вмешательства.(Схема № 3).
Наряду с частной практикой в США получают развитие альтернативные формы оказания медицинской помощи отдельным категориям населения. Так, с 1965 г.
существует программа «Медикер» (Medicare), которая покрывает расходы по лечению большинства заболеваний у людей старше 65 лет, и «Медикейд» (Medicaid), программа,
покрывающая неотложную медицинскую помощь для малоимущих; в течение долгого времени значительная часть населения, не входившего в эти категории, не могла
позволить себе медицинскую помощь в необходимом объеме.
Начиная с 60-х годов, все большее распространение получали «Организации по поддержанию здоровья» (Health Maintenance Organizations). По сути, эти организации
являются страховыми компаниями, работающими в условиях жесткой конкуренции по
различным схемам. Представляет интерес новая концепция, по которой работают эти организации, — «управляемая медицинская помощь» (managed care). Поскольку организа-
ции, поддерживающие здоровье, являются плательщиками за все виды медицинских услуг, предоставляемых застрахованным, посредством правильного менеджмента им
удается значительно снижать расходы путем проведения профилактики (в случаях, когда это затратно-эффективно), лечения в амбулаторных условиях вместо стационарных,
избегания неоправданных и неэффективных назначений. Таким образом, с точки зрения организационно-финансовых особенностей принципиально можно выделить 4 формы организации здравоохранения: частную, страховую (бисмаркскую), национальную (бевериджскую) и государственную (социалистическую или систему Семашко) (В. d'Intignano, 1992). При этом полагают, что групповое страхование работодателем является практически единственной альтернативой централизации власти и управления в руках правительства и единственным способом сохранения децентрализованной плюралистической системы здравоохранения. Для основанной на налогах бюджетной системы здравоохранения характерна безадресность.
Исполнительной власти предоставлено право распределять бюджетные средства в рамках
законодательно утвержденных статей. Бюджетное финансирование лечебно-профилактических учреждений может осуществляться либо непосредственно
соответствующими государственными органами, либо опосредованно, через финансирование третьей стороны, выступающей покупателем медицинских услуг.
Финансирование медицинских услуг, оказываемых отдельным социальным группам и слоям населения, может осуществляться на основании специальных
государственных (национальных) программ, которые также могут реализовываться с участием третьей стороны, например, через страховые компании, которым в соответствии
с подушевыми нормативами перечисляются финансовые средства для оплаты расходов пациентов на медицинские услуги.
Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения. В монополистической структуре неизбежно снижение качества медицинских услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) и отсутствия возможности осуществления контроля за деятельностью лечебно-профилактических учреждении со стороны
пользователей, потребителей медицинских услуг.
Страховая система оплаты медицинской помощи по своей сути является адресной, целевой. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля за использованием страховых средств, застрахованным — возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. При удорожании стоимости
медицинского обслуживания страховщику легче принять решение о повышении страховых взносов и платежей, чем правительству о повышении налогов.
В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди различных групп застрахованных.
Дорогостоящим платным здравоохранением, даже в экономически развитых странах, может пользоваться лишь ограниченный круг людей, имеющих высокие доходы,
либо работающих в организациях, осуществляющих такую оплату. Поэтому обычно пациенты оплачивают не полную стоимость предоставляемых медицинских услуг, а,
являясь участниками либо системы обязательного, либо системы добровольного медицинского страхования, принимают на себя оплату лишь части расходов. В
большинстве экономически развитых стран доля личных затрат пациентов на медицинское обслуживание колеблется в пределах 10-30% от общей их суммы.
Сейчас нельзя найти ни одной страны в мире, где использовалась бы только одна из названных моделей. Практически везде имеется сочетание 2-3-х различных форм. Так, единственная экономически развитая страна в мире, ставящая во главу угла не общественную, а индивидуальную ответственность за здоровье, — США — имеет и частную систему медицинской помощи, и добровольное страхование, и обязательное
страхование для определенных групп населения. В Германии, Франции, Бельгии, Голландии, имеющих страховую систему, государство активно регулирует величину-
страховых платежей, цены и объем оказываемых медицинских услуг и т.п. Здесь также развито добровольное страхование и взимание прямой оплаты с пациентов. В Великобритании, Испании, Португалии, Италии наряду с национальной системой здравоохранения также существует добровольное медицинское страхование, которое в Великобритании в 1982 г. перестало быть частным. Но при этом, здесь развит платный сектор в здравоохранении.
В странах Северной Европы национальная система здравоохранения сочетается с обязательным медицинским страхованием. Здесь имеется также и система добровольного
медицинского страхования. В Новой Зеландии национальная система гарантирует только получение больничной помощи, а первичная медико-санитарная помощь оказывается в рамках страховых программ.
Организация здравоохранения в развивающихся странах
В настоящее время реформы проводятся как в странах с государственной системой здравоохранения, так и в странах с развитой системой частного здравоохранения.
В странах с государственной системой здравоохранения реформы направлены на более четкое законодательное и институциональное установление конкурентных
взаимоотношений между покупателями и продавцами (предоставителями, произво-дителями) медицинских услуг. В странах с развитой системой частного здравоохранения
основное внимание уделяется не формированию, а реформированию рынка для третьей стороны, выступающей посредником и покупающей для потребителей медицинские
услуги. В этих странах реформы направлены на интеграцию контрагентов рынка медицинских услуг. И реформы направлены на создание естественных условий
деятельности производителей медицинских услуг в конкурентной среде.
Дискуссионным вопросом проводимых реформ является вопрос о создании конкурентной среды для третьей стороны, покупающей медицинские услуги. Должны ли они также конкурировать или действовать в условиях региональной монополии?
Такая проблематичность вызвана тем, что, например, в случае, когда в качестве третьей стороны выступают страховщики, конкуренция между ними может привести к «снятию сливок», то есть к стремлению страховщиков ориентироваться на
застрахованных, редко обращающихся за медицинской помощью (молодых, здоровых).
Поэтому для сохранения равных возможностей доступа всех застрахованных к медицинской помощи и редотвращения «снятия сливок» конкурентный рынок для третьей стороны, покупающей медицинские услуги, дополняется распределительным механизмом, учитывающим уровень затрат на медицинское обслуживание различных социально-демографических групп населения и противодействующим такому «снятию сливок».
Разумное объяснение необходимости действия на рынке медицинских услуг третьей стороны как посредника между потребителями и ее производителями, продавцами
(предоставителями), основывается на следующих особенностях медицинской помощи. Потребитель медицинской помощи не может знать заранее, когда и в каком объеме ему может понадобиться медицинская помощь и каков будет результат лечения. Для него существует риск больших финансовых потерь. Посредством введения обязательного
медицинского страхования или соответствующим образом организованного финансирования медицинского обслуживания за счет бюджетных средств этот риск
переносится с потребителя на третью сторону. Именно в этом заключается основная функция третьей стороны, покупающей медицинскую помощь и принимающей на себя
ответственность по финансовым рискам потребителей. Представитель (производитель, продавец) медицинской помощи лучше информирован о медицинском лечении, чем
потребитель. Это может привести к вынужденному, навязанному спросу на предлагаемые медицинские услуги. Продавцы медицинских услуг располагают возможностями, например, широкой рекламой вызвать значительный спрос на услуги. Поэтому третья
сторона должна противодействовать такому росту вынужденного спроса. При значительном различии в информированности третья сторона также может стать
полезным посредником в сборе, анализе и распространении информации о качестве медицинской помощи, а также действовать от имени потребителя как бережливый ее
покупатель.
Существенными являются проявления внешнего эффекта, который заключается в том, что предоставленная пациентам медицинская помощь увеличивает ее потребление не
только этими, но и другими пациентами. И необходимо вмешательство третьей стороны для обеспечения равной доступности к основному пакету медицинских услуг. В
результате могут быть определены следующие основные функции третьей стороны, выступающей посредником между пациентами-потребителями и представителями
(производителями) медицинской помощи:
- страхование как принятие на себя ответственности по финансовым рискам потребителей медицинской помощи;
- информирование о качестве медицинской помощи;
- бережливый покупатель медицинской помощи от имени потребителей;
- гарант обеспечения доступности потребителям основного пакета медицинских услуг.
В разных странах одна или несколько из названных функций выполняются третьими сторонами в лице страховых медицинских компаний как частных, так и общественных, работодателей, союзов, групп редоставителей медицинской помощи, национального правительства, а также правительственными организациями регионального и местного уровней.
В большинстве стран третья сторона довольно успешно выполняет функции страхования и гарантов. Однако практически для всех стран наиболее значимым является
выполнение функции информирования о качестве медицинской помощи и бережливого покупателя медицинской помощи от имени потребителя, получившей название функции содействия. Таким образом, во многих странах основной целью проводимых реформ
здравоохранения является перестройка системы здравоохранения в плане того, чтобы
третья сторона действовала как эффективный агент от имени потребителя.
Большая часть проблем, с которыми сталкиваются различные страны и которые стимулируют процесс реформирования, связана также со схожими причинами: постарение населения, хронизация патологии, изменение структуры заболеваемости, развитие новых медицинских технологий, интенсивное развитие фармацевтической промышленности, рост расходов на здравоохранение. Решение сходных проблем и достижение одинаковых целей осуществляются по-разному. Одни страны пытаются изменить основную систему организации дравоохранения (переход к национальной бевериджской системе от страховой бисмаркской в Италии, Португалии; переход к национальному всеобщему обязательному медицинскому страхованию от добровольного страхования на Кипре, в Израиле, в Нидерландах; переход к медицинскому страхованию от государственной системы в России и странах Центральной и Восточной Европы). Другие страны сохраняют действующую систему, внося в нее определенные коррективы (Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны Северной Европы, Канада, Австралия и др.).
Для развивающихся стран характерно введение всеобщего обязательного медицинского страхования на государственном уровне.
ПОДГОТОВКА ЗАРУБЕЖНЫХ ВРАЧЕЙ И ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Большинство зарубежных стран в настоящее время ориентируются на модель врача общей практики или семейного врача. Обной из существенных особенностей его
работы является то, что он должен компетентно разбираться как в вопросах детской, так и взрослой патологии.
ТЕОРИЯ "БОЛЕЗНЕЙ ЦИВИЛИЗАЦИИ", ПРОБЛЕМЫ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
В 20-м веке была сформулирована теория «болезней цивилизации». Основная суть данной теории в том, что наиболее значимые хронические заболевания являются
неотъемлемым и неизбежным последствием научно-технического прогресса.
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЗ – это крупнейшая международная медицинская организация. Основной целью ее деятельности является достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья. В уставе ВОЗ впервые на международном уровне было провозглашено право
каждого человека на здоровье, утвержден принцип ответственности правительств на здоровье своих народов, а также указано на нерасторжимую связь здоровья с
международной безопасностью и укреплением науки.
Всемирная организация здравоохранения была создана после Второй мировой войны, когда в политической и социально-экономической жизни стран мира произошли
большие изменения. Предстояло сконцентрировать усилия на восстановлении поврежденных войной служб и обеспечить необходимой срочной помощью народы,
которым война причинила ущерб или разрушения. Это потребовало создания международного единого центра здравоохранения.
В 1945 году на конференции ООН в Сан-Франциско делегации ряда стран высказались за создание новой международной организации по здравоохранению, которая
объединила бы большинство стран мира.
В 1946 году в Нью-Йорке по решению экономического и Социального Совета при ООН была созвана международная конференция по здравоохранению которая обсудила Устав ВОЗ, в ней участвовали делегаты 51 страны. Устав ВОЗ ратифицирован 07.04.48 г., и с тех пор этот день ежегодно отмечается как Всемирный День здоровья. 24 июня 1948 г. в Женеве открылась первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения.
Создание ВОЗ было завершено.
ВОЗ – это одно из наиболее широких по составу специализированных учреждений ООН. Ее членами являются 191 государство.
Деятельность ВОЗ определяется ее Уставом.
Главной уставной целью ВОЗ является «достижение всеми народами наивысшего возможного уровня здоровья».
Основные задачи ВОЗ сформулированы следующим образом: - координация международной деятельности в области здравоохранения; - предоставление государствам
соответствующей информации; - оказание помощи в вопросах здравоохранения; - поощрение и развитие работы по борьбе с эпидемическими, эндемическими и другими
болезнями, а также по охране психического здоровья; - проведение совместных исследований в области здравоохранения; - развитие медико-биологических
исследований; - содействие в подготовке медицинских кадров; - помощь в развитии охраны материнства и детства.
Структура ВОЗ.
Высшим органом ВОЗ является Всемирная ассамблея здравоохранения, которая состоит из делегатов, редставляющих государства – члены ВОЗ. От каждой страны выделяется не более 3-х делегатов, один из которых является главой делегации.
Очередные сессии Ассамблеи созываются ежегодно. Ассамблеи определяют направления ВОЗ, рассматриваются и утверждаются перспективные и годовые планы работ, бюджет, вопросы приема новых членов и лишения прав голоса.
Назначается генеральный директор ВОЗ, рассматривающий вопросы
сотрудничества с другими организациями, устанавливаются санитарные и карантинные требования, правила-стандарты в отношении безвредности, чистоты и силы биологических и фармацевтических продуктов, имеющих обращение в международной торговле. Кроме того, Ассамблея ВОЗ рассматривает рекомендации Генеральной Ассамблеи, экономического и Социального советов и Совета Безопасности ООН по вопросам здравоохранения и представляет им доклады о мерах, принятых ВОЗ в целях
осуществления этих рекомендаций.
Между сессиями Ассамблеи высшим органов ВОЗ является Исполнительный Комитет, который собирается на очередные сессии 2 раза в год. Исполком состоит из 30
членов – представителей государств, избираемых на 3 года. Ежегодно его состав обновляется на 1/3. однако, представители России, США, Великобритании, Франции и
Китая переизбираются постоянно, но с годичным перерывом каждые 3 года.
Исполком рассматривает программу и бюджет организации, административные и юридические вопросы, связанные с деятельностью ВОЗ, заслушивает
доклады комитетов, экспертов и исследовательских групп, проводит в жизнь решения Ассамблеи, готовит для нее рекомендации. Исполкому предоставлено право принимать
чрезвычайные меры в случаях, не терпящих отлагательств (при возникновении эпидемий, стихийных бедствий и т.д.).
Центральный административный орган ВОЗ – это Секретариат, возглавляемый Генеральным директором, который избирается Ассамблеей сроком на 5 лет по представлению Исполкома. Штаб-квартира – в Женеве. Генеральный директор выполняет все поручения Ассамблеи и Исполкома, ежегодно предоставляет отчеты о работе организации, руководит повседневной деятельностью аппарата, составляющего секретариат.
Большая часть отделов секретариата ВОЗ объединена в 5 групп: отдел гигиены окружающей среды и отдел санитарной статистики; отдел укрепления служб
здравоохранения и охраны здоровья семьи; отдел неинфекционных болезней, развития кадров здравоохранения и лекарственных средств; отдел административного руководства и персонала; отдел бюджета и финансов.
Чтобы лучше учитывать местные условия и оказывать государствам помощь, принимая во внимание их особые, специфические для данной страны нужды в вопросах
здравоохранения, в рамках ВОЗ создано 6 региональных организаций. Каждая такая организация имеет региональный комитет, который состоит из представителей государств-членов ВОЗ, входящих в данный географический район. Европейская (бюро в Копенгагене, Дания), включает в себя 51 государство – член ВОЗ; Африканская (бюро в Браззавиле, Конго) – 46 государств; Восточного Средиземноморья (бюро в Александрии,
Египет) – 22 государства; Юго-Восточной Азии (бюро в Дели, Индия) – 10 государств;
Западной части Тихого океана (бюро в Маниле, Филиппины) – 27 государств;
Американская (бюро в Вашингтоне, США) – 35 государств. К функциям регионального бюро относятся: развитие национальных служб здравоохранения, изучение состояния здоровья, подготовки кадров.
Региональное бюро имеет отделы-службы здравоохранения с секцией стипендий и информации; административно-финансовый отдел.
Для выполнения программ, ВОЗ создает еждународные бригады, которые руководят работой местных национальных служб здравоохранения.
ВОЗ издает специальную литературу: «Бюллетень ВОЗ», «Форум здравоохранения», «Здоровье мира», «Официальные документы».
ВОЗ привлекает для обсуждения и консультации более 1 000 известных специалистов, проводит заседания экспертных комитетов и Советов, готовящих технические, научные, информационные материалы. ВОЗ публикует более 20 изданий.
Официальными языками являются – английский и французский. Рабочие языки – русский, китайский, испанский, арабский, немецкий.
Беларусь, находясь в составе СССР, свою деятельность в рамках программ ВОЗ реализовывала преимущественно через союзное представительство в этой организации. Сама же она играла роль пассивного члена ВОЗ, т.е. имела совещательный голос. Критерием членства является уплата членских взносов. С 1992 г. Беларусь –
активный член ВОЗ, полноправный участник принимаемых решений.
Бюджет ВОЗ.
Регулярный бюджет ВОЗ, который насчитывает 900 млн долларов составляют взносы стран-членов. В последние годы почти половину всего бюджета Организации
составили взносы государств-членов Европейского региона. США вносит в бюджет 25%.
Большая часть этих взносов ассигнуется в регионы, составляющие основу развивающегося мира, и лишь приблизительно 6 % общего бюджета предоставляется в
распоряжение Европейского регионального бюро на мероприятия в самом регионе.
Кроме того, деятельность ВОЗ финансирует также Добровольный фонд укрепления здоровья, учрежденный в 1960 г. Этот фонд складывается из добровольных пожертвований и добровольных взносов стран-членов ВОЗ. С каждым годом внебюджетные ассигнования увеличиваются и приближаются к величинам регулярного бюджета.
Деятельность ВОЗ проходит в соответствии с общими программами на 5-7 лет; планирование осуществляется на 2 года.
Основные направления последней программы: - развитие систем здравоохранения в странах в соответствии с принятой еще в 1970 г. резолюции об основных принципах национального здравоохранения (ответственности государств, профилактики, участия населения, использования достижений науки и др.); - развитие первичной медико-санитарной помощи, декларация о которой была принята на
Алмаатинской конференции ВОЗ, ЮНИСЕФ в 1978 г.; - развитие людских ресурсов (подготовка и усовершенствование кадров); - охрана и укрепление здоровья различных групп населения; - охрана окружающей среды; - борьба с инфекционными и паразитарными заболеваниями, иммунизация и вакцинация против эпидемических
заболеваний; - охрана и укрепление психического здоровья; - обеспечение информацией по здравоохранению; - расширенная программа научных медицинских исследований и
др., актуальные проблемы направления консультативной и технической помощи странам.
С 1981 г. ВОЗ действует, руководствуясь общей стратегией, которая была определена в 1980 году на тридцатой сессии Европейского регионального комитета (г. Фес, Марокко) была утверждена Европейская стратегия достижения здоровья для всех.
Определены четыре основные области деятельности: * образ жизни и здоровье; * факторы риска, влияющие на здоровье населения и окружающую среду; * переориентация и
реформирование самой системы здравоохранения; * политическая, управленческая, технологическая, кадровая, научно-исследовательская и иного рода поддержка для
обеспечения перемен в вышеназванных областях. Достижение здоровья для всех к 2000 г.
– это казалось бы, утопическая цель (достичь здоровья для всех во всех странах с разными социально-экономическими условиями и разным уровнем здравоохранения) определена как социально-экономическая задача.
В 1980 г. Генеральный директор ВОЗ Х. Маллер сформулировал ее так: «достижение каждым человеком и каждой семьей такого благополучия, которое позволило бы вести продуктивный образ жизни (надо полагать, здоровый образ жизни).