Лекции по истории медицины

Заслуга в том, что распространил рефлекторный принцип на головной мозг, придал ассоциации универсальный характер, открыл роль мышечной чувствительности в познании, установил происхождение мысли из деятельности органов чувств, неотделимость психики от мозга. Создал крупную физиологическую школу в России.

Иван Петрович Павлов (1849-1936) великий русский ученый физиолог, создатель материалистического учения о высшей нервной деятельности человека и животных,

основатель крупнейшей физиологической школы современности. |

В 1879 году он окончил медико-хирургическую академию и был приглашен С.П.Боткиным в физиологическую лабораторию при его клинике, где руководил

фармакологическими и физиологическими исследованиями. В 1883 году докторская диссертация "Центробежные нервы сердца", а затем начал исследования по физиологии

пищеварения (1884--1886) в лабораториях Р.Гейденгайна и К.Людвига в Германии.

В 1890 году И.П. Павлов был избран профессором фармакологии (а в 1895 году профессором физиологии) Военно-медицинской академии (где работал до 1925 года) и

почти одновременно заведующим физиологическим отделом в Институте экспериментальной медицины в Петербурге.

Исследования И.П.Павлова в области физиологии сердечно-сосудистой и

пищеварительной систем и высших отделов центральной нервной системы являются классическими.

В 1897 году вышли в свет его «Лекции о работе главных пищеварите-льных желез», явившиеся обобщением научных исследований в области пищеварения

практически заново созданного им раздела физиологии. В 1904 году И.П.Павлов был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине "в знак признания его работ по

физиологии пищеварения, которые позволили изменить и расширить наши знания в этой области".

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА НОВОГО ВРЕМЕНИ

Клиническая медицина вообще и хирургия, в частности, имеют очень долгое прошлое и весьма краткую историю. К примеру, хирургия, старейшая медицинская специальность. Папирус Смита (1862 г.) Но подлинную историю хирургии очевидно надо начинать с Амбруаза Парэ (16 в.), а еще вернее с XVIII в., когда хирургия, как и вся клиническая медицина, только-только начала становиться наукой.

Становление клинической медицины как отрасли науки в России и в других странах Европы относится к XVIII в. В ее возникновении важную роль сыграли преемственность в развитии научных знаний, взаимовлияние культуры и науки различных стран. Способствовали этому объективный ход эволюции общества, развитие промышленности, расширение торговли и международных связей, формирование

мирового рынка. Все это благоприятствовало научному прогрессу.

Базой становления научной клинической медицины явились успехи философской мысли (Бэкон, Декарт), а затем и естествознания. Ньютон: "Если я видел

дальше других, то потому, что стоял на плечах гигантов. "В XVIII в. ученые естествоиспытатели еще не знали в сущности о бесконечной сложности природы

понимание этого пришло позднее, в XIX ст. Однако начавшаяся "промышленная революция" оказала влияние и на развитие естествознания. Передовые ученые Европы

англ. Исаак Ньютон, рус. Мих. Ломоносов, нем. Им. Кант, фр. Антуан Лавуазье, швед Карл Линней старались освободиться от оков метафизики и догматики, добивались познания объективной истины, достоверных представлений о природе.

В XVIII в. достигла расцвета новая, светская философия, в которой нашли отражение материалистические тенденции, которая была глубоко враждебна церковно-

феодальной идеологии средневековья. Монтескье, Вольтер, Руссо, в России Ал-р Радищев. Как недостаток их можно отметить абсолютизацию законов механики и игнорирование идеи развития. В биологии и медицине царил тогда эмпиризм, сочетавшийся с различными виталистическими теориями. Витализм, нозологизм. Нозология учение о болезни.

Vitalis жизненный одно из основных идеалистических учений в биологии и медицине. Объясняет специфику органической жизни с помощью особых понятий,

нематериальных факторов (жизненная сила, порыв и т.д.) Вит. спекулирует на трудностях познания проблемы жизни, на ограниченности "механистицизма", являясь его

методологическим "дополнением".

Рене Декарт: явления жизни не нуждаются для своего объяснения ни в каких иных законах, кроме механических. Жизнь с этой точки зрения это совокупная функция очень сложно устроенного механизма.

Парацельс химическими процессами в человеческом организме управляет особое жизненное начало "дух жизни", или "архей". Господствующая эмпирическая логика механицизма закономерно приводила исследователей либо к механистическим, либо виталистическим объяснениям проблемы жизни.

Георг Шталь в кн. "Истинная теория медицины" (1708) утверждал, что целесообразное устройство живых существ и их самосохранение зависят от разумной деятельности души, которая "сама строит себе тело", управляет и движет его без

посторонней помощи".

Фридрих Гофман (1660-1742) нем. терапевт. Основой строения организма считал нитевидные частицы (фибры), способные сокращаться и расширяться. Он развил

"динамическое" учение о движении в организме (крови, пищеварительных соков и др.) как основе здоровья и о прекращении движения, закупорке как причине заболевания.

Успокоение, опорожнение основа терапии.

К подобным виталистическим учениям можно еще отнести "животный

магнетизм" Франца Месмера, "броунизм" Дж. Броуна. Общими для естествоиспытателей были абсолютизация законов механики и игнорирование идеи развития.

У всякой науки есть основоположники и предшественники. Гиппократ, Гален, Авиценна и Парацельс предш. кл. мед. Родоначальниками явились англичанин Томас Сиденгам и голландец Герман Бурхааве.

Томас Сиденгам англ. "Гиппократ", был энтузиастом опытного врачебного метода. Он рассматривал болезнь как процесс, как "усилие природы восстановить здоровье путем удаления внедрившегося болезнетворного начала". Он был сторонником принципа "нозологичности", дал классическое описание скарлатины, дизентерии, кори,

оспы, подагры. Он выделял острые и хронические болезни, обращал внимание на различные виды симптомов болезни, акцидентальные, выявляющие собой целительные

силы организма, и искусственные, вызываемые врачебным вмешательством и проводимым лечением. Сиденгам старался применять специфические лекарства именно он ввел лечение малярии корой хинного дерева. В основе его врачебной системы лежало наблюдение у постели больного.

Герман Бурхааве, основоположник лейденской школы, пропагандировал передовые для своего времени методы врачебной практики, приблизил врача к больному и

сделал тщательное наблюдение основой клинической деятельности. "Клинической называется медицина, писал Бургав в книге "Введение в клиническую практику, "

которая: а) наблюдает больных у их ложа, б) там же изучает подлежащие применению средства, в) применяет эти средства." Необходимо тщательное наблюдение всех явлений,

которые обнаруживаются нашими чувствами в человеке, здоровом и больном. Бурхааве ввел во врачебный обиход тщательное обследование больного, ведение подробных

историй болезни, термометрию.

Традиции Германа Бургава, традиции лейденской школы восприняли многие врачи Европы, в т.ч. русские клиницисты.

Выпускником лейденской школы являлся Ник. Ламберт. Бидлоо. Стал

"ближним доктором Петра I". В 1706 г. по его предложению Петр I издал указ построить в Москве "за Яузой рекой против немецкой слободы гошпиталь и набрать из иноземцев и из русских для аптекарской школы 50 человек." Был построен госпиталь и анатомический театр. Первое учебное заведение в России для подготовки военных врачей. Учащиеся

набирались преимущественно из семинаристов, знавших латынь и имеющих общеобразовательную подготовку. Обучение носило практический характер, проводилось

в значительной мере у постели больного. Ученики и подлекари выполняли все предписания госпитальных докторов, самостоятельно проводили малые операции, несли

дежурства, присутствовали на обходах. Операции предшествовала беседа о заболевании, устанавливались показания к ней. Изучение аптекарской науки происходило на аптекарских огородах. По образцу Московской в 1733 г. открываются еще три

госпитальные школы.

Большую роль в развитии мед. образования сыграла деятельность П. З. Кондоиди архиатр и президент Медицинской канцелярии. Многое сделал по коренной

перестройке преподавания. Ввел семилетнее обучение, экзаменационную систему, ввел клиническое изучение больных. Впервые в программу преподавания вошли физиология, женские и детские болезни, акушерство. Отправил в Европу 10 выпускников, которые

защитили диссертации. Он в 1756 г. создал первую медицинскую библиотеку, организовал специальные акушерские школы.

По его настоянию из-за границы начали выписывать учебные пособия и иностранные медицинские журналы.

Развитие клинической медицины в России и других странах Европы с самого начала отличалось общностью интересов и взаимосвязями ученых. Также по существу

шло и развитие хирургии старейшей медицинской специальности, одной из основных составляющих клинической медицины. Хотя в разные исторические периоды в различных странах преобладали те или иные направления. Особенность в России это то, что здесь никогда не существовало антагонизма между дипломированными врачами выпускниками медицинских факультетов университетов и хирургами, готовившимися по методу "ремесленного ученичества". С самого начала высшего медицинского образования (1707) в России готовили лекарей, одинаково компетентных и в хирургии, и во внутренних болезнях. Во Франции Хирургическая академия лишь в 1743 г. была приравнена к медицинскому ф-ту университета. В Англии хирурги отделились от цирюльников только в 1745 г. В Пруссии антагонизм между врачами и хирургами сохранялся даже в XIX в.

Врачи XVIII в. внесли немало нового в развитие клинической медицины.

Англичанин Вильям Геберден описал грудную жабу (стенокардию). Австриец Леопольд Ауэнбруггер открыл метод перкуссии. Русский Нестор Максимович-Амбодик предложил

конструкции родильной кровати и гинекологического кресла. Фр. Филипп Пинель по-новому стал лечить психически больных. Анг. Эдвард Дженнер ввел оспопрививание.

Хотя это и достижения, но они отставали от развития естественных наук. Многие из методов лечения терапевтических и хирургических произрастали не из глубокого научного анализа, а в значительной мере строились на интуиции, были замечательными догадками врачей и уходили корнями в народную медицину.

РАЗВИТИЕ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ В XIX В

XIX в. новые возможности для развития науки.

Теория клеточного строения животных и растений, закон превращения энергии, учение об эволюционном развитии органического мира. Эти открытия благотворно сказались на развитии медицины. Повлияли и на логику развития клинической медицины. В том, что клиническая медицина в конце 18 нач. 19 вв. начала становиться подлинной естественной наукой, обретать прочный "физиологическо-

патологический" фундамент, огромную роль сыграли труды ряда выдающихся ученых представителей теоретической медицины. Джованни Морганьи дал представление о

локализации болезней, француза Ксавье Биша автора учения о тканях и тканевой патологии, чеха Карла Рокитанского идеолога гуморальной патологии. Успехи теоретической медицины ( представленной тогда направлениями, которые впоследствии получили названия патологической анатомии, патологической физиологии и патологической химии) способствовали прогрессу клинической медицины. Эти

направления "тянули одеяло на себя", но потом поняли, что важен всеобъемлющий подход. Анатомия, химия, физиология должны в равной мере содействовать разъяснению болезненных явлений.

Новые возможности для клинической медицины открыло появление дотоле неизвестных абсолютному большинству врачей методов объективного исследования больного. Речь идет о перкуссии (выстукивание грудной клетки), которую еще в 1761 г.

разработал Леопольд Ауэнбруггер. Метод долго не находил применения. Лишь после того, как Жан Корвизар доказал важность перкуссии, ее стали применять в разных странах

Европы.

Другим важным открытием были предложенные Рене Лаэннеком аускультация (выслушивание) и стетоскоп. В России они сразу получили

распространение. Аускультацию применял Феликс Римкевич из Вильны. (В 1824г. он написал книгу о применении стетоскопа). Позже использовали другие русские

клиницисты.

Прогресс патологии и успехи диагностики улучшили лечение сердца и сосудов, почек, появились труды о туберкулезе и т.д.

В странах Европы сложились крупные, взаимодействующие центры клинической медицины. Они действовали во Франции, Пруссии, России. Формируются

все более радикальные, специфические методы терапевтического и хирургического характера. Немец Иоганн Бремзер описал методы лечения гельминтозов (глистных

заболеваний) человека. Англичанин Купер при контрактуре . пальцев предложил рассекать ткани апоневроза . (сухожилие, тканные пластинки, через которые мышца прикрепляется к костям). Бельгиец Людвиг Сетен ввел репозицию (вправление сместившейся части) костных отломков при переломах и последующую иммобилизацию (создание неподвижности) при помощи крахмальной повязки.

Но в медицине, как и вообще в науке, понятия "новое" и "научный прогресс" далеко не всегда равнозначны.

В клинической медицине начала ХХ в. появились новые общемедицинские теории и концепции. Одной из самых распространенных стала "физиологическая медицина" Франсуа Бруссе. Под влиянием умозрительной системы Бруссе большинство врачей разных стран в любой патологии стали видеть воспалительный процесс и лечить

его различными противоспалительными средствами, главным образом, кровопусканием.

Это был тогда поистине универсальный метод его применяли и при воспалении легких, и при фурункулезе, и при любом лихорадочном процессе. Немудрено, что во Франции

Бруссе и его последователями было пролито больше крови, чем во всех наполеоновских войнах. Еще пример костности.

Венгр Игнац Земмельвейс в 1847 г. вменил в обязанность медицинскому персоналу венской акушерской клиники мытье рук раствором хлорной извести. Эти

антисептические мероприятия дали отличные результаты: заболеваемость и смертность среди рожениц резко снизились. Открытие Земмельвейса, будь оно тогда признано и внедрено в клиническую медицину, на 20 лет приблизило бы эру антисептики. Но

открытие не оценили, и огромные возможности были упущены. Открытие не было детищем прогресса, не было глубокого научного анализа. Покоилось на опыте, интуиции,

но "незаконное" открытие.

Начало 20 в. расширение связей между врачами. Публикации трудов за границей. Личные контакты между врачами. Приезжали и в Россию. 1827 г. Англ. врач

Аугуст Гранвилл. 1830 г.франц. Академия наук просила российскую поделиться опытом борьбы с холерою.

ЛЕКЦИЯ № 6

Тема № 6: Достижения и проблемы зарубежной медицины ХХ в. (1 час).

Учебные цели: Раскрыть общую характеристику данной эпохи с историко-медицинских позиций. Показать основные аспекты развития зарубежного

здравоохранения (основные системы медицинской помощи, подготовка врачей, международное медицинское сотрудничество).

План:

а) Основные системы зарубежного здравоохранения.

б) Подготовка зарубежных врачей.

в) Особенности работы врача общей практики.

г) Дальнейшее совершенствование условий работы врачей.

д) Теория "болезней цивилизации", проблемы психосоматической медицины.

е) Деятельность Всемирной Организации здравоохранения.

На развитие медицины в ХХ веке определяющее влияние оказали геополитические события: две мировые войны и их последствия, распад социалистической системы, национально-освободительное движение, крах колониализма, образование новых независимых государств. На рубеже 19-20 вв. под влиянием достижений естественных наук и технического прогресса были сделаны важнейшие открытия медицине.

ОСНОВНЫЕ СИСТЕМЫ ЗАРУБЕЖНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В настоящее время за рубежом существуют различные системы организации здравоохранения. Одни из них централизованны, другие децентрализованы. Одни

используют принципы страхования, другие — финансируются из бюджета. Одни охватывают всех граждан, другие — нет.

Во многих экономически развитых странах население в целом благоприятно воспринимает имеющуюся в каждой из них систему здравоохранения, хотя далеко не считает ее идеальной. В связи с этим практически везде в мире в здравоохранении происходят перемены, порой достаточно существенные, а иногда и радикальные реформы.

Существенное влияние на системы здравоохранения оказывают основополагающие нормы и ценности общества, формирующиеся вне структуры службы здравоохранения и зачастую определяющие ее общий характер и потенциал. В некоторых странах медицинские услуги рассматриваются как общественное благо, от пользования которым в выигрыше остаются все граждане. Другой ценностью аналогичного характера является принцип солидарности, в соответствии с которым бремя покрытия расходов на медицинское обслуживание намеренно перекладывается с пожилых, бедных и больных

людей на молодых, богатых и здоровых с тем, чтобы обеспечить предоставление необходимой медицинской помощи всем члена общества. В противовес этому в других

обществах медицинское обслуживание во все возрастающей степени рассматривается как товар, который можно покупать и продавать на открытом рынке. Эта концепция делает

акцент на эффективность, которую рыночные стимулы могут привнести в систему предоставлений медицинских услуг, а также на тот вклад, который эти стимулы вносят в сдерживание расходов на здравоохранение.

Вторым, не менее мощным фактором, способствующим проведению реформы в области здравоохранения, является структура и состояние национальной экономики в

целом. В последние два десятилетия все более сложной проблемой в области политики здравоохранения в Европе становилась растущая стоимость медицинского обслуживания,

опережающая рост валового внутреннего продукта (ВВП), что потребовало разработки конкретных мер по сдерживанию расходов.

Помимо социально-экономических трудностей, имеется и ряд проблем, специфичных для сектора медицинского обслуживания и охраны здоровья в целом. По-

прежнему сохраняются, а в некоторых странах даже обостряются проблемы, связанные со здоровьем населения. Старение населения также оказывает значительное влияние на

медико-санитарные потребности населения и на структуру заболеваемости, прежде всего в результате более высокой частоты хронических болезней и инвалидности.

Проблемы, относящиеся к состоянию общественного здоровья, имеют два основных последствия для реформирования сектора здравоохранения. Первым из них

является осознание того, что, хотя основная задача служб здравоохранения и заключается в улучшении здоровья, их возможности являются ограниченными. Общее состояние

здоровья определяется, прежде всего такими факторами, как стереотипы поведения и образ жизни, социально-экономическое положение и экологические условия. Для улучшения положения дел с основными составляющими здоровья необходим широкий межсекторальный подход, а также укрепление функций охраны общественного здоровья в

рамках служб здравоохранения. Вторым важным последствием является необходимость устранения этих проблем, переориентации в области финансирования с лечебной на

профилактическую помощь, а также со вторичной (специализированной) и третичной (высоко специализированной) медицинской помощи па первичную медицинскую помощь.

Системы здравоохранения в экономически развитых странах.

По мере развития человечества, удлинения сроков жизни человека, усложнения условий его существования возрастала и потребность в медицинской помощи. С одной стороны, заболевания становились все более сложными и распространенными, а с другой стороны — возможности их лечения все более расширялись и совершенствовались. В

результате зачастую случалось так, что люди, нуждаясь в лечении, не могли его оплатить

и, соответственно, не получали этого лечения.

Тогда родилась идея создания общих фондов или касс, куда люди, объединенные по родственному, профессиональному или территориальному признакам, вносили небольшие платежи, предназначенные на оплату в случае необходимости медицинской помощи одному или нескольким из них. Так очень упрощенно можно представить, становление модели, которую сейчас мы называем медицинским страхованием.

Система страхования требует определенного, достаточно высокого уровня организации общества и общественного сознания. Поэтому она появилась не так давно в исторической смысле. По мере развития системы некоторые фонды стали не просто оплачивать услуги любых врачей, но и заключать договоры с определенными врачами на осуществление ими помощи членам фондов на регулярной основе, а затем создавать и развивать собственную, принадлежащую фондам службу медицинской помощи в виде больниц и нанимаемых на работу врачей. Установление национальных программ здравоохранения было связано в первую очередь с возникновением и развитием рабочего

движения в виде рабочих партий, профсоюзов. Социальное страхование практически всегда следовало за возникновением профсоюзов и социалистических партий.

Следовательно, наибольшую роль в социальном страховании играл уровень политической организации рабочего класса. Возможно, что определенное значение имел и уровень

промышленного развития страны. Но опыт Великобритании и Бельгии — первых двух стран, ставших ндустриальными, — показывает, что там социальное страхование появилось значительно позднее, лишь после возникновения рабочей партии.

Впервые обязательное медицинское страхование в законодательном порядке было

введено в Пруссии в 1845 г., еще до возникновения Германии как единого государства. Закон обязывал работников определенных (но не всех) профессий и специальностей быть застрахованными на случай заболевания. В дальнейшем понимание того, что нация

должна иметь достаточные гарантии в вопросах социальной защищенности для всех граждан, привело к разработке и принятию в 1883 г. Закона о медицинском страховании

на территории всей Германии.

С тех пор системы организации здравоохранения, основанные на принципах страхования, называют «бисмаркскими» (не темами — по имени тогдашнего канцлера Германии Отто фон Бисмарка.

Согласно этому Закону каждый работник определенных отраслей хозяйства, зарабатывавший меньше установленного лимита, должен был в обязательном порядке страховаться (страховые фонды должны были финансироваться за счет обязательных страховых платежей работников и их работодателей.

Начиная с 1883 года страхование становится обязательным (хотя и не всеобщим). Обязательность распространяется во многих странах, нередко этому предшествует

значительное развитие добровольного страхования.

В начале 30-х годов XX века обязательное медицинское страхование имело место в большинстве развитых стран Европы. Страховые фонды действовали в основном как

плательщики за услуги, оказанные членам этих фондов. Причем формы и методы оплаты были различными в разных странах, а также изменялись с течением времени в одной и той же стране.

Бисмаркская модель здравоохранения сохраняется и сегодня в таких странах, как Германия, Голландия, Австрия, Франция, Бельгия, Япония, Швейцария. Роль правительства в такой системе ограничена. Оно определяет перечень основных услуг, которые должны оказываться застрахованным; устанавливает группы населения, которые

должны быть застрахованы; регулирует величину страхового взноса; разрешает спорные вопросы и определяет основные правила игры. (Схема № 2).

В то же время во многих странах, прежде всего в странах Северной Европы, все более усиливалась роль государства в организации медицинского страхования.

В 1942г. был опубликован доклад лорда Бевериджа, провозгласивший формирование национальной системы здравоохранения в Великобритании. В 1944 г. Международная организация труда приняла «Рекомендации по медицинской помощи»,призывавшие правительства удовлетворять потребности граждан в медицинской помощи

силами медицинских других необходимых специалистов, работающих в медицинских учреждениях, с целью защиты, сохранения и улучшения здоровья индивидуумов, предупреждения дальнейшего развития заболевания и облегчения страданий в случае

болезни.

Эти документы положили начало развитию новой концепции всеобщей и обязательной защиты граждан в сфере охраны здоровья. Реализация этой концепции получила название программы «Национальных медицинских услуг», т.к. основным поставщиком услуг становилось государство, предоставляя их как общественные блага.

(Схема № 1).

При этом автор упомянутого выше доклада, лорд Беверидж, указывал, что человек, уплачивая взносы, «может чувствовать, что он получает защиту не как

благотворительность, а как право». С тех пор подобные системы называются национальными или «бевериджскими». Для национальных систем характерно финансирование за счет общего налогообложения, контроль со стороны парламента, управление правительственными органами, равнодоступность медицинской помощи для всех граждан. Национальные системы здравоохранения были приняты в странах Северной Европы после Второй мировой войны, в Великобритании в 1948 г., в Канаде в 1974-1977 гг., в Италии в 1978 г., в Португалии в 1979 г., затем в Греции в 1983 г. и в Испании в 1986

г. При этом общей тенденцией было объединение действовавших схем оказания медицинской помощи. Наиболее выражено стремление к унификации системы