Облік і аналіз нещасних випадків

Облік нещасних випадків та аналіз причин їх виникнення проводить районна держадміністрація на підставі звітів про нещасні випадки за встановленою формою, які щомісяця надсилаються лікувально-профілактичними закладами.

Додаток

Форма НТ

ЗАТВЕРДЖУЮ

__________________________

(посада,ініціали та прізвище)

__________________________

(підпис)

____________________200__р.

М.П.

АКТ №

Про нещасний випадок невиробничого характеру

1.______________________________________________________________________________

(прізвище,ім"я та по батькові потерпілого)

2. Дата народження______________________________________________________________

(число, місяці, рік)

3. Стать________________________________________________________________________

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина

дошкільного віку, учень студент____________________________________________________

5.Дата і час нещасного випадку_____________________________________________________

(число, місяць, рік)

(години, хвилини)

6. Адреса потерпілого, область_____________________________________________________

район__________________________________________________________________________

населений пункт

_______________________________________________________________________________

вулиця, будинок, квартира ________________________________________________________

7. Місце, де стався нещасний випадок_______________________________________________

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.Подія, що призвела до нещасного випадку____________________________________________

10.Причини нещасного випадку _____________________________________________________

11. Наслідки нещасного випадку_____________________________________________________

(смертельний, не смертельний)

12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп"яніння, тверезий_________________________________________________________________________

13. Заходи,які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

№п/п	Зміст заходу	Виконавець -	Термін
		посада, місце	виконання
		роботи,
		Ініціали та
		прізвище
1	2	3	4

14.Висновок комісії: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)

_____________________________________________________________________________

15.Назва організації, яка

проводила розслідування _______________________________________________________

Голова комісії ________________________________________________________________

(посада, підпис, ініціали та прізвище)

Члени комісії: ________________________________________________________________

( посада, підпис, ініціали та прізвище) ( посада, підпис, ініціали та прізвище)

_____________________________________________________________________________

(посада, підпис, ініціали та прізвище)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________ 200 р.