Стабильная стенокардия (ЕОК 2006)

ис сле до ва нии (А).

(4)АКШ при вы ра жен ном стеонзеко ро нар ных ар терий в со че тании с на ру шением функ ции ле во го же лудоч ка и на ил чи ем жиз не спо соб ногомио карда по дан ным не ин ва зив ных тес тов (В).

Класс IIa

(1)АКШ при сте но зе од нойили 2 ко ро нар ныхратерий без вы ражен ноог су же ния ле вой пе ред ней нисхо дящей а р те рии у б оль ных, пе ре нес ших вне зап ную смерть или стой кую же лу доч ко вуюатхи кар дию (В).

(2)АКШ при вы ра жен номсте но зе3 ко ро нар ныхар терий у б оль ных с а хар нымдиа бе том,у к о то рых опре деля ют сярип зна киоб ратимойише мии миокар да при функ цио наль ных про бах (С).

(3)Чрес кож ноевме ша тельство или АКШ у боль ных с при зна ка ми об ра ти мойише мии мио кар да,вы явлен ной с по мощью фу нк цио наль ных п роб, или час ты миэпи зо да ми ише мии при по все днев ной

ак тив нос ти (С).

Ре ко мен да ции по ре вас куярил за ции мио кар да с целью умень шения сим птомов у больных ста биль ной сте но кар дийе

Класс I

(1)АКШ при мно го со су дисмтопо ражении(ес литехни че ски воз мож но) у больныхс уме рен но вы ражен ными или вы ра жен ныимсим п то ма ми,ко то рые не у да ет сякон троли ро вать с п о мощью ме ди камен тоз ной те ра пии, ес лириск опе ра ции не пе реве ши ва ет ее воз мож ную поль зу (А).

(2)Чрес кож ное вме ша тель ствопри сте но зе однойкоро нарной ар те рии (ес ли тех ни че ски воз можно) у боль ных с уме рен но ыв раженными или вы ра женны мисим пто ма ми,ко то рые не уда етсякон тролиро вать с п о мощью ле кар ствен ных средств, е с ли риск вме шатель твас не пе ре ве шива ет его воз мож - ную поль зу (А).

(3)Чрес кож ноевме шатель ство при мно го со судис том

по ра же нии (ес ли оно тех ни че скивоз мож нои отсут ству ют ана то ми че скиефак торырис ка) у боль - ных с уме рен новы ра женны ми или вы ра жен ны ми сим птома ми,ко то рые не уда ет сякон троли ро ватьс по мощью ле кар твенс ных средств, ес лириск вме - ша тель ства не пе ре ве шива етего воз мож нуюпользу (А).

Класс IIa

(1)Чрес кож ное вме ша тель ствопри сте но зе однойко -

ро нарной ар те рии (ес ли тех ни че ски воз можно) у боль ных с лег ки ми или у ме рен ны ми сим п то ма - ми, ко торыедля них непри ем лемы, ес лириск вмеша тель ства не пе ре ве ши ва ет воз мож ную поль зу

(А).

(2)АКШ при сте но зеод ной ко ро нар ной ар терии (если тех ни че ски воз мож но) у боль ных с уме рен ными и ли в ы ра женны мис им п от ма ми, ко то рые н е уда ет яс кон троли ро вать с по мощью ле кар ственных средств, ес лириск опе ра ции не пе реве шивает воз мож ную поль зу (А).

(3)АКШ при сте но зе не сколь ких ко ро нар ных ар те рий (ес литех ни че ски воз мож но) у боль ных с лег кими или ум е рен ны ми с им птомами, ко торые для них непри ем ле мы, ес ли риск опе рации не пе ре ве шива етвоз мож ную поль зу (А).

(4)Чрес кож ное вме ша ельт ство при сте но зене скольких ко ро нар ных ар терий (е с ли тех ни че скивоз - мож но) у боль ных с лег ки мии ли уме рен ными сим пот мами, ко торые для них непри емле мы, если риск опе ра ции не пе ре веши ва ет воз мож ную пользу (А).

Класс IIb

(1)АКШ при сте но зе од ной ко ро нар ной ар те рии (если тех ни чекис в оз мож но) у боль ных с лег ки ми или уме рен но вы ра жен ны миимс п то ма ми,окторые для них непри ем ле мы,ес ли риск опе ра циине пре вы ша ет ра счет нуюеже год ную смерт ность (В).

Осо бые под груп пы

Жен щи ны

Об сле довать жен щин с бо лямив о б лас ти серд ца слож нее, чем муж чин, учи тываяразличия в кли нических про яв лениях [2 67] и пре об ла дание в на уч ной ли те ра туердан ных, по лу чен ных у муж чин.

Име ют яс мно го чис лен ные раз ли чия в э пи де миоло гии и пер вич ных про явле ниях ко ро нар ной бо лезни серд ца у муж чин и жен щин. Ста биль наясте нокар дия яв ля ет сяса мым рас про стра нен ным пер вым сим птомом ИБС у жен щин, в то вре мя как у муж чинча ще регис триру ют и н фаркт ми о кар да и вне зап ную смер ть [3,268,269]. Хо тячас то та смер тиот ИБС и не фатально гоин фарк ат мио кар да влю бомвоз рас теу муж чин

вы ше, чем у жен щин, тем не ме нее час тотасте но кардии у жен щин ни же в бо леемо ло дом воз рас те, од нако пос лена ступле ния ме нопа у зыпре выша етта ковую у муж чин. В свя зис этим не уди ви ельт но,что в не которых ис сле до ва ни яхчас тоат сте но кар дии, ко то рую выяв ляли спо мощью во про сни каРо уза,у жен щин средне гои по жи лого воз рас ат бы ла вы ше,чем у муж чин сход ноговоз рас ат [270-274]. Од на ков по пу ля ционных ис сле до ва ни яхчас то тасмер тиот ИБС у муж чин со сте но кар диейбы лавы ше,чем у жен щин со сте но кар-

ди ей.

Диа гнос тиро вать сте но кар дию у жен щин труд нее, чем у муж чин, по не сколь ким при чи нам. У жен щин чаще вс тре ча ют ся а ти пич ные с им птомы.Кро мето го, муж чины и жен щи ныпо-раз но мувос при ни ма ют сим-

п томыи опи сы ва ют их [275].

Кор ре ляция меж дусим птомами ина ли чиме “вы ра - жен ного”сте но за ко ро нар ных ар терийпри ан ги ог рафии у жен щин сла бее,чем у муж чин. В ис сле дова нии Coronary Artery Surgery Study [276] зна читель ный стено зи рую щийко ро нарныйате рос к ле розимел сяу 62% жен щин с ти пич ной сте но кар дией, 40% жен щинс атипич ной сте нокарди ей и 4%жен щин сне ише ми че ойск

болью, что сви де тельству ето бо лее низ кой час то те диа гнос ти киан ги ог ра фи чески под твер ж ден ной окро нар нойбо ле знисерд ца у жен щин с лю бы мифор мами бо лив об лас ти серд ца,вклю чая ти пич ную и атипич ную сте но кардию и кар дилагии.

Ре зуль та ты ЭКГ сфи зическойна груз койу жен щин ока зы ва ются лож но поолжитель ны ми ча ще (38-67%), чем у муж чин (7-44%) [277], в ос нов номза счет пони жен ной ве роят нос ти на ли чиябо ле зни31][. Од нако час то та лож но отри цаельт ныхре зульта тов про быжену - щин ни же [278]. От ри цатель ное пред ска за тель ное

зна чение про бы с фи зи ческой н а груз кой у жен щин вы сокое. Это озна ча ет,что от сут ствие при зна ков ишемии мио карда при не ин вазив ном об следо вании позво ляет на деж но ис клю чить диа гноз ко ронар ной боле знисер д ца. Т руд нос ти ис поль зо ва ния проб с фи зи че скойна груз кой у жен щиндля диа гнос ти ки стено зи ру юещго ко ро нар но атего рос кле ро за по зво ли ли не ко торымис сле до ва те лямвы сказатьмне ние о том, что пр ед по чти тель ным яв ля ет ся про ве де ниестрессэхо кар ди ог ра фии или сци н тиг рафии мио кар да. Эти ме тоды яв ля ют сяолгич нымдо пол не нием к ЭКГ с нагруз кой на тред ми ле. Од на кочув стви тель ность сцинтиг ра фии мио кар да с талли ем у жен щинмо жет быть ни же, чем у муж чин [279]. Пр и ин тер претации резуль та тов ис сле до ва ния моутгвоз ник нуть труд нос ти, свя зан ные с на ли чиемар тефактов за счет ухуд шения изоб ра же ния под де й ствием мо лоч ных же лез. Эти х проб лем мож ноиз бе жатьпри эхо кар ди ог ра фи, кото рую вы пол няютв усло виях фи зи че ской на груз ки или фар ма ко логи чекихс проб. В мно го чис лен ныхис сле до-

ва ни яхпро де мон ст ри ро ва наполь за стресс-эхо кар ди - ог ра фии вка че тс ве не за висимого пре дик то рараз вития с ер деч но-со су дисыхт о слож не ний у жен щ ин с под твер ж деным или предпо ла гаемымдиа гно зом коро нар ной бо ле зни серд ца [45,280,281].

Не смот ря на опре де лен ныеогра ни че ния,обыч ная ЭКГ с на груз кой по зво ля етиз бе жать до пол нительных ис сле до ванийбез ухуд ше нияточ ности дианосг ти ки.В до полни тель ыхн ис сле дова ни яхнуж да ют ся толь ко 30% жен щин, у ко то рых неуда ется уста но вить или

ис клю чить на ли чие ко ро нарной бо ле низ серд ца [282]. Хо тя оп ти маль ная стра те гиядиа гнос ти кисте ноиз ру ю- ще го ко ро нар но го ате росекрол за ужен щин не опре деле на, чле ныра бо чейгруп пыпо ла гают,что вна сто я щее вре мя не до тас точно данныхдля то го, что бы реко мен -

до вать за менустан дарт ной про быс на грузкойстрессэхо кар ди ог ра фи ейил и с цин тиг ра фией мио кар да у всех жен щин, ко то рым про во дитсяоб сле доавние для

ис клю че ния ко ро нар ной бо лезни серд ца. Приниз кой ве ро ят нос тина личия бо ле низ у мно гих жен щин до статоч но от рица тель но го ре зуль та та ЭКГ с на груз кой, а про веде ния до пол ни тель ных не ин ва зив ных ис сле дова ний не тре бу ет ся282][.

Важ но под чер к нуть, что жен щиныс объ ек тив ными при зна ками у ме рен ной или вы ра жен нойише мии мио кар да, вы яв лен ной спо мощью не ин ва зивыхн тестов, дол жныиметь та кой же до ступ к ко ро нар ной анги ог ра фи, как и муж чи ны. Кро мето го, мень шаядоля жен щин в кли ниче ских ис следо вани ях,в ко торых из уча лась эф фек тив ность вто ричной про филакти ки,не яв ля теся ос но ва ни емдля не оди на ок вой трак тов ки реко мен да ций у муж чин и жен щин с уста нов лен ным диагно зом ИБС.

Из вест но, что при ин фар ктемио кар дау ж ен щин риск раз ви тия ослож не ний и смер ти вы ше, чем у мужчин. По мне нию не коот рых спе ци алис тов, при чи ной по нижен ной вы жи ва емос ти у жен щин яв ля ет сяме нее ак тив ноеле че ние [283]. По дан ным ана ли за 27 ис следо ва ний, бо лее вы со аяк ран няя смерт ность у жен щин бы ла свя занас бо лее по жи лым воз рас томи на ли чием дру гих фак то ров рис ка [284]. При по следу ю щем анали зебы ла вы яв ленавза и мосвязь меж дупо лом и возрас том. По вышеннаяле таль остьн у жен щин бы ла от мече нав бо лее мо ло дом воз рас те (менее50 лет), в то вре мя как в бо лее пожиломвоз расте различия уменьша лись [285].

Со об ще ния овли я ниипо ла на час то ту исполь зо вания раз лич ных ме то дов диа гнос ти ки и ле чения у больных ста биль ной ко ро нар ной бо ле знью серд ца не однознач ны.В гол ландском ис сле до вании в те че ние 16 лет на блю да ли1894 боль ных (1526 муж чин и 368 женщин) с ан гиог рафи че ски под твер ж денным ко ронарным ате рос к ле розом (1981-1997). С воз рас томасч тота ан ги оп ластики зна чи тель но уве личилась– с 11,6 до

23,2% у жен щин и с 17,6 до 28,0% у муж чин, в то вре мя как час тотаАКШ сни зи ласьс 34,9 до 29,5% и с 42,6 до 30,6% со от ветствен но [286]. Од нако интерпре ти ро вать данные это го идру гих ре гис т ровко ро нарной ан гиог ра фии слож но. Дан ные Euro Heart Survey of Stable Angina, про ве денногов 2003 г.,сви де ельт ствуют о том, что вра чи режепро во дят жен щи нам не только ан гиог ра фию, но и про бу с фи зи че ской на груз кой (да же пос ле вне се ния по правкина воз раст, со пут ству- ю щие за боле ваия,н тя жесть сим пто мов) [287]. В том же ис сле дова нии у жен щин бы ла ни же ве роят ность вы пол нения ре вас ку ля ризации мио кар даи на зна че ния эф фек тив ной вто рич ной про фи лак ти ки.Таким об разом, труд нос ти диа гнос ти ки ко ро нар ной бо ле зни серд-

ца у ж ен щин и н е до ста ток ли те рату ры, ка саю щей ся

ле че ния сте но кар дии, в соечта нии с бо лее слож ны ми со ци альны ми ас пек та ми привели кто му,что же нщинам со ста биль ной сте но кар дийечас топро во дят сянедо ста точ ное об сле до ва ниелеи че ние.

Са хар ный диа бет

Са хар ный диа бет1 и 2 типов ас со ции ру етсяс по вышен нымри скомраз ви тиясер деч но-со су дис тыхза боле ва нийСмерт. ность от ко ро нар ной бо ле знисерд ца у муж чин и жен щин с са харным диа бе том со от вет ственно в 3 и 2-5 раз вы ше,чем у па ци ентов со по ста ви мого воз расати по лабез диабета [288]. В ря деэпи де миоло ги ческих ис сле до ва ний бы ло по ка за но,что у боль ных са хар ным диа беомт час то та сер деч но-со судис тыхза бо лева ний уве ли чива теся поме ре рос та глике мии [289,290].

Кли ни че ские про яв ленияИБС у боль ныхса хар ным диа бетом сход ны с та ко выиму па циентов без диа бета. Ос новные про яв ле ниявклю чаютв се бя сте но кар-

дию, ин фаркт мио кар да и серечд ную не до ста точ ность. У боль ных са хар ным диа беомт сим птомыобыч нопояв ля ют ся в бо лее мо ло домвоз рас те. Счи тает ся,что у та ких па ци ен тов вы ешрас про стра нен ность бес симптом ной ише мии мио кар да.Од нако учиты вая ва ри а- бель ность кри те ри ев вклю че ния и ис клю чения,а также скри нинго вых те с тов в про ве ден ных ис сле до ваниях, труд но точ нооце нить час то ту скрытой ише мии [291].

От ме ча ет сяра с ту щий ин те рес к ис поль зо ва нию сцин тиг ра фи мио кар да и дру гихме то дов диа гнос тики скр ы той иш е мии мио кар да у боль ных са хар ным диа беомт [292]. Име ютсядан ныео том, что у та ких паци ен товраз ви ва ет ся суб кли ническая дис функцияжелу доч ков, ко то рая ока зы вает негатив ное вли яние на пе реноси мость фи зи че скойна груз ки[293]. План обсле дова ния боль ных са харным диа бетом с яв ны ми при зна ка ми ише мии мио кар да схо ден с та ко вым у боль ных бездиа беат. По каза ния к про бес фи зи че с кой на груз кой, сцин тиг ра фии мио кар да ико ро нар ной анги ог ра фии яв ля ют сясо по стаивмыми.До лясер деч носо судис ыхт за бо ле ва ний врукст ту ресмерт ности больных са хар ным диа бе том с о став ля ет 80% [294], по это му сл е ду етпо д чер ки вать важ ность ран ней и х диа гнос ти ки и аг рес сив но гоечел ния.

Со вре мен ные под хо дык ле че нию боль ных са харным диа бе том пред по ла гают по тос ян ные по пыт ки дости же ния фи зио ло гич ного кон троля гликемии и борь - бу с др у ги ми фак то ра ми рис ка, та ки м и как

дис ли пиедмия, ар те ри аль ная ги пер то ния, неф ро па-

тия, ожи ре ние ику ре ние.В на стоя ще вре мя убе ди - тель нодо ка аз но,что близ кий к нор ме уровень гли кемии сни жаетсмерт ность и риск ослож не нийу боль ных са хар нымдиа бе том 1и 2 ти па[295].

По ка аз ния к стан дартнойте ра пии ИБС с ис пользо-

ва нием нит раов,т бе та-бло ка то ров, ан таго нис тов кальция, ан ти тромбо ци тар ных аген тов и ре васку ля риазции яв ля ют сяоди на ок вы ми уболь ных диа бе том ибез него. Ин ги би то ры А ПФ п о ка заны п а ци ен там с са хар ным диа бе омт и по д твер ж ден ным диа гно зом се р деч носо су дис то гоза боле ваиян [75]. От носи тельыен до стоин ства чрес кож но го мев ша тель ства на ко ро нарных арте ри ях и А КШ у б оль ных с а хар ным диа бе том об сужда ют ся в раз де ле, по свя щен ном ре вас куля ри зации. К со жа ле нию, бла го даряхро ни че скому те че нию ме та бо ли че ских на ру ше ний у боль ных са харным диабе томна блюда ет ся по сто ян ное про грес сирование атерос к леорза, ко то рое при водит к раз витиюрас про странен ной ише мии м ио кар да на ф о не по ра же ния не сколь кихко ро нар ных ар те рий и опре де ля ет вы соуюк час тоту рес те но за. Сле до ва тель но, да же пос леуспешной ре вас ку ляриза ции не об хо димыадек ват ный контроль се р деч но-со судис ыхт фак торов рис ка и жес т- кий кон троль гли ке мии [296].

По жи лые лю ди

Пос ле 75 лет рас про стра нен ность ко ронар ной боле зни серд ца оди наокваяу муж чин и жен щин [297].У по жилых лю дейза боле ваиен обыч но бо лее рас простра нен ное и про те ка ет тя же лее,ча щеот ме ча ется по - ра жение глав но го ство ла ле вой ко ро нар ной ра те рии и 3 ко ронар ных ар те рий, а так же на ру шеиен функ ции ле во го же лу доч ка. Уста но вить при чи нубо ли в груд ной клет кеу по жи лых лю дей бы ва тетруд но, учи ты вая частое на ли чие жа лоб на дис ком форт в гру ди, сла бость, одыш куи наличие со пут ству ю щих со сто ний,я ко то рые мо гутими тироватьсте но кар дию. С воз рас томсни жает сяфи зи че ская ак тив ность, а па ци ен тыху же оце ни - ва ютише ми че ские сим п томы [298]. В круп ных ис следо ва ни яху муж чин ижен щин в возрас те стар ше65 лет смерт ность от за бо ле ва нийсерд ца вте че ние3 лет оказа лась со поставимой п ри на ли чии ати пичной и т и- пич ной сте но кар дии [299]. Вы пол не ние проб с фи зиче ской на груз кой у по жилых лю дей мо жет ока зать ся

за труд ни тель ным. Толе рантность к на груз ке час то сниже на за счет сла бос тимышц. Бо лее адек ват ны мимогут быть ме нее ин тен сив ные про то колы. С воз рас том уве ли чи ватеся так жечас то та ише миимио карда. Бо лее вы со кая рас про трас нен ность з а бо ле ва ния озна ча ет, что ре зуль та ыт про быс фи зи че ской на грузкой ча ще ока зы вают сялож но отри цатель ны ми [300]. Лож но поло жи тель ные ре зуль та ыт так же по лу ча ютча ще из-за пе рене сен но го ин фарк тамио кар да, ги пер тро фии лево го же лу доч ка, ар териаль ной ги пер тонии и нару ше-

ний про во ди мос ти.Тем не ме нее,про ба с фи зи че ской на груз кой со хра няет важ ное зна че ние у по жи лых людей. Чл е ны ра бочей г руп пы п о ла гают,что на чи нать об сле до ва ние по жи лых лю дей с по до рез нием на ко ронар ную бо лезнь серд ца сле ду етс ЭКГ с фи зи че ской на-

груз кой. Еслиболь ной не можетвы пол нитьна груз ку, ее сле ду ет за ме нить фар ма коло гической про бой.

Важ нопод чер к нуть,что у по жилыхлю дей собъ ектив ны ми при зна ка ми умеенр но вы ра жен ной или выра жен ной ише мии мио кар да,ывявлен нойс по мощью не инва ивз ных ме то дов, доступность ко ро нар нойан гиог ра фиине должна отлич аться от па ци ентов бо лее мо ло договоз расат. Диа гнос ти че ская ко ронар ная ан ги-

ог ра фия, ко то рая про во дисят в пла но вомпо ряд ке, у по жи лыхлю дей со про вожда ется от но си тель но н е- боль шим по выше ни ем рисакпо срав не нию с та ковым

упа ци ен товбо лее мо ло до гов оз рас ат [70]. Од на ко воз раст стар ше 75 лет яв ляет ся важ ным фак то омр риска раз ви тия неф ропа ии,т вы зван нойкон траст ны ми ве щест ва им[301].

Ме ди ка мен тозаян те ра пия яв ля ет яс б о лее сложной у по жи лыхлю дей.При вы боре до ыз сле ду ет учиты вать воз мож ные из ме нения био доступ нос ти, вы веде ния ле кар ствен ных сред ств и ч ув стви тель нос ти к

ним [302]. До пол ни тель нымипроб лемами яв ля ют ся вза имо дей ствие с дру ги ми пр е пара тами, по ли прагма зияи сни же ние при вер женнос ти к ле че нию. Темне ме нее, у по жи лых лю дей ан ти анинальг ныепре па ра ты и ста ти ныне ме нееэф фек тив ны, чем у мо ло дыхпа циен тов [160]. Ме ди ак мен тоз ная те ра пия, ан ги о пластика и АКШ ока зыва ют соопста ви мое вли я ние на про гноз

упо жи лых и мо ло дыхюлдей [303-305].

Хро ни че ская ре фракерт наясте но кар дия

Ле карствен ныепре па ра ты, чрес кож ные вме шательства на ко ро нарных ар те рихяи транс лю ми наль ная анги оплас тиакэф фек тив ныбольу шин твас боль ных ишеми че скойбо ле знью серд цаОд. на коу час типа ци ен тов сте но карияд со хра ня ет сяенсмот ря на ис поль зо вание раз лич ных ме то дов стан дарт но голе че ния. Проб ле ма хро нической ре фракерт нойсте но кар диирас смат ри валась в от чете со вмест ной ра бо чей груп пы Ев ро пейско гооб ще ст ва кар дио лоовг по ле че нию ре фрактерной сте но кардии,опуб ли кованном в 2002 г. [306].

Ста биль нуюре фрак тер ную сте но кар дию диа гности ру ютпри на ли чии сим потмов сте но арк дии, свя занной с ише мией мио кар да на фо нерас про стра нен но го ко ро нар но гоате рос к ле ро за,ко то рая не кон троли рует ся пу тем мак си маль ной ком би ни рован ной те ра пии, вклю ча ю щей все бя ле кар венст ныесред ства, шун ти рова ние и чрес кож ное вм е ша тель ство на ко ро нар ных ар те ри ях.В та ких слу ча ях целе сооб разноис клю чить дру гиепри чи ны боил в серд це и при не об хо ди мос ти на зна чить по ве ден че скуюте ра пию, пси холо ги че ское

об следо вание и/или кон суль тацию пси хи ат ра.

Ре фрак тер ная сте но кар дияпред по ла га ет приемнение раз лич ных ле кар ствен ных средств в мак си мальных пе рено ис мыхдо зах. Этот во проспо дро бно рассмот рен в от чете объ еди нен ной ра бо чейгруп пы. За по след ниене сколь колет из уча лись но выепод хо дык ле чению, хо тя не все они ока зались эф фек тив ны ми.

•Ней ро моду ля ция (чрес кож ная элек три ческаястиму ляция нер вов и спиннно го моз га).

•Груд ная эпи ду раль ная анес те зия.

•Эн дос ко пи ческая груд ная сим па тэк томия.

•Бло ка дазвез д ча то гоган г лия.

•Транс мио кар диаль ная или чрес кож ная ла зерная те ра пия.

•Ан гио геезн.

•Внеш няя контр пуль сация.

•Транс план та ция серд ца.

•Пре пара ты, мо ду лиурю щие ме та болизм.

Чрес кожная элек тро сти му ля ция и сти му ял ция спин-

но гомоз га яв ля ют сяхо ро шоиз учен ными ме от дами, ко то рые ис поль зу ютсяв не сколь ких цент рах для ле чения ре фрак тер ной сте но кар дии. Они да ютсим пто мати ческий э ф фект и х о ро шо п е ре но сят ся [307-309]. Эти ме то дыока зы ваютобез боли ва ющеедей ствие, но не у мень шаютише мию м ио кар да, хо тяот мечалось зна чи тель ное уве личе ние вре ме ни на грузки на тредми ле.Чис ло опуб ликованных ра боти чис лоболь ных, вклю чен ных в кли ни че ские ис сле доавния,бы линеболь шими. Не об ходи мо так жеиз уче ние от да лен ных ре зультаовт этих ме тодов ле чения.

Внеш няя контр пуль сация яв ля ет ся ин те рес ным нефар маколоиг че ским ме тодом ле че ния. Пе ре но си мость его бы ла хоро шейпри про дол же нии ак тив ной контрпуль са ции в те че ние 35 ч на про тя же нии 4-7 не д. Сим-

пто мы сте но кариид умень ши лисьу 75-90% боль ных.

Вне сколь кихис сле дова ни яхсрав ни вали ре вас укляри за цию с по мощью ла зерной те ра пии и ме ди ак ментоз ную те ра июп. В од номис сле до ва нии(275 боль ных сте но кар ди ей I V фун к цио наль ногоклас са) ч е рез1 год улуч ше ние (сни же ние функ цио наль но го клас са на I-II) бы лоот ме чеону 76% боль ных, пе ре нес ших ла зерную те ра ию,п и у32% боль ных,по лу чавших толь ко меди ка мен тозную те ра пию (p<0,001) [310]. Смерт ность до сто вер но н е от лича лась м еж ду дву мягр уп па ми. Од на ко не обхо ди мы до пол ни тель ныеис сле до ва нияляд под тверж дения эф фек тив нос ти т ранс мио кар ди альной ревас куля ри зации (хирургической или чрескожной) [311,312].

За клю че ния и ре ко мен да ции

(1)Сте но кардия,об условленнаяате рос к ле розомкоро нарных арте рий,– это рас про стра нен ное и инва ли ди зи ру юеещ за бо лева ние, ко то рое не все гда при во дит к умень ше нию про дол жи тель нос тижизни, но по вы ша ет риск раз виятин фар к та мио карда и/или смер ти. Адек ватноеле че ние обыч но позво ля еткон троли ро ватьсим птомыи зна чи тель но улуч шить про гноз.

(2)Всем боль ным пр ед по ла аг е мой ста биль ной стено карди ейне обхо ди мопро вес ти адек ват ноеобсле дование, что бы под твер дить диа гноз и оце нить про гноз. Как ми ни мум, це лесооб раз он со брать ана мнез и вы полнить фи зи че скоеоб сле доавние, оце нить фак то ры рис каи за регис тир ро вать ЭКГ в по кое.

(3)Для под твер жедния диа гно за и пла ни ро вания такти ки ве де ния в пер вуючео редьис поль зу ют неин-

ва зив ные ме то ды, в том чис ле ЭКГ с на груз кой,

стресс-эхо карди огра фию или сцин тиг ра фиюмиокар да.Они по зво ля ютцео нить ве роят ность на личия и тя жесть ко ро нар нойбо л е знисер д ца у боль ныхс лег ко или умеренновы ра жен ны ми сим- п то мамии стра ти фи ци роатьв риск. В по сле дующем м но гим боль н ым п ро во дят ко ро нар ную ан ги ографию,од на ко ин ва зивноеоб сле до вание без функ цио наль ных проб ред кобы ваетоб ос нован ным. Оно оправ да нотоль ко у боль ных с вновь воз ник ши ми тя же лы им или не контроли ру е мы ми сим п тома ми.

(4)При ин тер пре ат циире зуль татов ЭКГ с н а груз кой оце нива ют ге моди нами чекийс от вет, мак си мальную на груз ку,кли ни че ские сим пот мыи из ме нения сег мен та ST. Ес ли ЭКГ с на груз кой про вес тине льзя или ин терпре та ция ее ре зуль таовт не воз мож на, сле ду ет ис поль зо вать льа тер на тив ные ме то ды иссле дования. Они так жепо ка за ны, ес лире зуль та-

(5)Пер фу из он ная сцин тиг рафиямио кар да истрессэхо кар ди ог ра фияиме ютваж ноезна че ниене только д ля под твер ж де ния диа гно за, но и о цен ки рас простра неннос ти ило ка ли аз ции ише миимио - кар да.

(6)Эхо кар ди огра фия и дру гие не ин ва зивные ме тоы,д та кие как маг нитно-ре зоансн ная то мо гра фия,по - зво ля ют оце нить функ цию же лу доч ков.

(7)Ин тер пре та циябо ли в гру ди пред став ляет со бой труд ную за да чуу жен щинмо ло до гои сред не го воз рас та. Клас си че ские про яв ле ния ста биль ной

сте но кар дии, яв ля ющие сяна деж нымпри зна ком сте но зи рующе го ко ро нар но го ате рос к ле роза у муж чин, от лича ют сяот та ко вых у жен щин. До полни тель ные труд ности соз да ютпо вы шен ная распро стра нен ность ко ро на ро спаз маи син д ро маХ у

жен щин и вы сокая час то та лож нопо ложи ельт ных ре зуль татов проб с фи зической на груз ойк. Од нако эти труд нос тине дол ж ны быть по во дом для отка заот адек ват но гооб сле до ва ния (в част нос ти, ис поль зо ва ния не инва зив ных ме то дов для стра тифи ка ции рис ка), ле че ния и вто рич ной про филакти киу жен щин.

(8)Пос ле за вер ше нияна чаль но го об сле до ва ния необ хо димодо биваться устра не ния фак то ров рис ка пу теммо дифи ак ции об ра зажиз ни и ис поль оз вания ле кар ствен ныхсредств по ме рене обхо ди осм-

ти. Всем боль ным с ко ро нар ной бо лезнью серд ца ре ко мен ду ют ся жес ткий кон троль гли ке ми, сниже ние мас сыте ла и пре кра ще ние ку рения, а так же ле че ние ар териаль ной ги пертонии. Успеш ная коррек цияфак то роврис камо жет при вес тик мо дифи ка ции рис ка.

(9)Для ку пиро вания сим птомов ис поль зу ют ко рот ко дей ствую щие нит ра ты (ес ли пе ре но сят ся). При отсут ствии про ти во пока за ний и хо рошей переноси-

мос ти боль ным ста биль ной с те но кар ди ей на зна ча ютас пирин в до зе 75 мг/сут и ста ти ны. В ка чествепре па ра та выбора сле ду етпри ме нять бе- та-бло ка то ры. Аль тер на тиойв им мо гут слу жить ан та гонис тыкаль ция или дли тель но дей ству ю щие нит раты. Ин гиби то рыАПФ по ка заныпри на ли чии со пут твус ю щей дис функ ции же лу доч ков, ар те риаль ной ги пер то нии и са хар но го диа бе а,т а так же дру гих фак то ров,опре де ля ющих вы со ийк риск. Бе та-бло като рысле дует ре ко мен до вать всем больным, пе ренесшим ин фаркт мио кар да и стра да ю-

щим дис функ ци ей ле во го же лу доч ка (при от сут твиис про ти во по ка за ний).

(10)Ан ти аниг наль ную те ра пию под би ра ют и контроли ру ют ин ди ви дуаль но.Пе редпри со еди нени ем вто ро го пре па ра та сле ду етпо вы сить до зу пер во го до оп ти маль но го уров ня. Пе ред на значе ниемтрех ком понент ной схе мыце лесо об разно по пы татьсяпри ме нять раз ные ком би на ции 2 пре па ра овт.

(11)Ес лико ро нар ная ан гиогра фия не бы лавы полнена ра нее для оцен ки проног за,ее сле ду етпро во-

дить при н а ли чии с им п от мов, ко торые не кон троли ру ют ся с по мощью л е кар ствен ных средств, для опре де ле ния воз мож ностире вас куля ри за ции.

(12)Чрес кожное вме ша тель ствона ко ро нар ныхар тери ях яв ля ет ся эф фек тивным ме то дом ле че ния

ста биль ной сте но кар дии. Оно по каза нопри нали чии со от веттвус ю щей ана то ми ко ронар но го ате рос кле роза прине до ста точнойэф фек тив ности ан тиан гиналь ной те ра пии. Ос та ет сяпроб лемой р ес те нозп ос ле вме ша тель ства, хо тя его час то ту уда лось сни зить пу тем ис поль зо ва ния стен тов. Све де ний о том, что чрес кож ное вме шатель ство на ко ро нар ныхар те ри яхсни жа ет риск смер ти уболь ных ста биль ной сте но кар ди ей (по срав не нию с м е ди ка ментоз ной те ра пи ей или АКШ), нет.

(13)АКШ эф фек тивноустра ня ет сим п томы ста бильной сте но кардиии сни жа те риск смер тив опреде лен ных под группах боль ных, в том чис ле со сте но зом глав но го ство лако ро нар ной ар те ри, сте но зомпро кси маль ной час ти пе ред ней нисходя щей ар те риии по ра жени ем3 со су дов,осо бен-

но при на ру ше нии функ ции ле воог же лу доч ка. (14) В кли ни чекойс прак ти кеве де ние боль ных ста-

биль ной сте нокар диейне все гдаяв ля ет сяоп тималь ным. В част ности,мн о гим па ци ен там не про во дят функ цио наль ныепро бы для под твер- ж де ния ди а гно за и опре де ле ния про гно за. Не всем па ци ентам на зна ач ют ста ти ныи ас пирин. Учи ты вая ва ри а бель ность так тикиве де ния боль - ных сте но арк ди ей, не обхо ди мо про водить контроль ока зыва емой им по мо щи. Це лесо об разно соз дание ре гис тров чрес кож ных вме ша тельств на ко ро нар ных ар те ри ях и АКШ на ре гиональ ном и на цио наль ном уров нях.

Литература

1.Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Management of stable angina pectoris. Eur Heart J 1997; 18:394-413.

2.De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Cats VM, Orth-Gomer K, Perk J, Pyorala K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10:S1S10.

3.Kannel WB, Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham study. Prognosis and survival. Am J Cardiol 1972;29: 154163.

4.Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Prognosis after the onset of coronary heart disease. An investigation of differences in outcome between the sexes according to initial coronary disease presentation. Circulation 1993;88:2548-2555.

5.Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosen A, Sorensen S, Omblus R. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of my - ocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992;340: 1421-1425.

6.Dargie HJ, Ford I, Fox KM. Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of ischaemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their combination on outcome in patients with chronic stable angina. The TIBET Study Group. Eur Heart J 1996;17:104-112.

7.Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E, Bjorkander I, Eriksson SV, Forslund L, Held C, Nasman P, Wallen NH. Effects of metoprolol vs. verapamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J 1996;17:76-81.

8.Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Marks RG, Kowey P, Messerli FH, Mancia G, Cangiano JL, Garcia-Barreto D, Keltai M, Erdine S, Bristol HA, Kolb HR, Bakris GL, Cohen JD, Parmley WW. A calcium antagonist vs. a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2805-2816.

9.Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC, Knight R, Fox KA, Julian DG, Chamberlain DA. 7 year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol 2003;42:1161-1170.

10.Brunelli C, Cristofani R, LТAbbate A. Long-term survival in medically treated patients with ischaemic heart disease and prognostic importance of clinical and electrocardiographic data (the Italian CNR Multicentre Prospective Study OD1). Eur Heart J 1989;10:292-303.

11.Diamond AG. A clinically relevant classification of chest discomfort. J Am Coll Cardiol 1983;1:574-575.

12.Campeau L. Letter: grading of angina pectoris. Circulation 1976; 54:522-523.

13.Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief self-administered questionnaire to

determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989;64:651-654.

14. Spertus JA, Winder JA, Dewhurst TA, Deyo RA, Prodzinski J, Mc - Donell M, Fihn SD. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1995;25:333-341.

15.Spertus JA, Jones P, McDonell M, Fan V, Fihn SD. Health status predicts long-term outcome in outpatients with coronary disease. Circulation 2002;106:43-49.

16.Malik S, Wong ND, Franklin SS, Kamath TV, LТItalien GJ, Pio JR, Williams GR. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults. Circulation 2004;110:1245-1250.

17.Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M, Pyorala K, Kjekshus J, Pedersen TR, Beere PA, Gotto AM, Clearfield M. The metabolic syndrome and risk of major coronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Preven-

tion Study (AFCAPS/TexCAPS). Am J Cardiol 2004;93:136-141.

18.Horne BD, Anderson JL, John JM, Weaver A, Bair TL, Jensen KR, Renlund DG, Muhlestein JB. Which white blood cell subtypes predict increased cardiovascular risk? J Am Coll Cardiol 2005;45:1638-1643.

19.Guclu F, Ozmen B, Hekimsoy Z, Kirmaz C. Effects of a statin group drug, pravastatin, on the insulin resistance in patients with metabolic syndrome. Biomed Pharmacother 2004;58:614-618.

20.Haverkate F, Thompson SG, Pyke SD, Gallimore JR, Pepys MB. Production of C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Lancet 1997;349:462466.

21.Blake GJ, Ridker PM. Inflammatory bio-markers and cardiovascular risk prediction. J Intern Med 2002;252:283-294.

22.Pearson AT. New tools for coronary risk assessment: what are their advantages and limitations? Circulation 2002;105:886-892.

23.Bogaty PBJ, Boyer L, Simard S, Joseph L, Bertrand F, Dagenais GR. Fluctuating inflammatory markers in patients with stable ischaemic heart disease. Arch Intern Med 2005;165:221-226.

24.Kragelund CGB, Kober L, Hildebrandt P, Steffensen R. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease. NEJM 2005;352:666-675.

25.Andreotti F, Becker FC. Atherothrombotic disorders: new insights from hematology. Circulation 2005;111:1855-1863.

26.Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A, McArthur D, Froelicher V. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation 1989;80:87-98.

27.Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Redberg R. Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women. Am J Cardiol 1999;83:660-666.

28.Gibson SR. The diagnostic and prognostic value of exercise electrocardiography in asymptomatic subjects and stable symptomatic patients. Curr Opin Cardiol 1991;6:536-546.

29.Ashley EA, Myers J, Froelicher V. Exercise testing in clinical medicine. Lancet 2000;356:1592-1597.

30.Hung J, Chaitman BR, Lam J, Lesperance J, Dupras G, Fines P, Bourassa MG. Non-invasive diagnostic test choices for the evalua - tion of coronary artery disease in women: a multivariate comparison of cardiac fluoroscopy, exercise electrocardiography and exercise thallium myocardial perfusion scintigraphy. J Am Coll Cardiol 1984;4:8-16.

31.Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-1358.

32.Lauer SM. Exercise electrocardiogram testing and prognosis. Novel markers and predictive instruments. Cardiol Clin 2001;19:401-414.

33.Elamin MS, Boyle R, Kardash MM, Smith DR, Stoker JB, Whitaker W, Mary DA, Linden RJ. Accurate detection of coronary heart disease by new exercise test. Br Heart J 1982;48:311-320.

34.Yamada H, Do D, Morise A, Atwood JE, Froelicher V. Review of studies using multivariable analysis of clinical and exercise test data to predict angiographic coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 1997;39:457-481.

35.Borg G, Holmgren A, Lindblad I. Quantitative evaluation of chest pain. Acta Med Scand Suppl 1981;644:43-45.

36.ESC Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology and Electrocardiography. Guidelines for cardiac exercise testing. Eur Heart J 1993;14:969-988.

37.Davidavicius G, Kowalski M, Williams RI, DТHooge J, Di Salvo G, Pierre-Justin G, Claus P, Rademakers F, Herregods MC, Fraser AG, Pierard LA, Bijnens B, Sutherland GR. Can regional strain and strain rate measurement be performed during both dobutamine and ex - ercise echocardiography, and do regional deformation responses differ with different forms of stress testing? J Am Soc Echocardiogr 2003;16:299-308.

38.Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davidson TW, Davis JL, Douglas PS, Gillam LD, Lewis RP, Pearlman AS, Philbrick JT, Shah PM, Williams RG, Ritchie JL, Eagle KA, Gardner TJ, Garson A, Gibbons RJ, OТRourke RA, Ryan TJ. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiogra - phy: executive summary. A report of the American College of Cardi-

ology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in collaboration with the American Society of Echocardiography. J Am Coll Cardiol 1997;29:862-879.

39.Marwick HT. Current status of stress echocardiography for diagnosis and prognostic assessment of coronary artery disease. Coron Artery Dis 1998;9:411-426.

40.Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM, Grunwald MA, Levy D, Lytle BW, OТRourke RA, Schafer WP, Williams SV, Ritchie JL, Cheitlin MD, Eagle KA, Gardner TJ, Garson A Jr, Russell RO, Ryan TJ, Smith SC Jr. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999;33:20922197.

41.Schinkel AF, Bax JJ, Geleijnse ML, Boersma E, Elhendy A, Roelandt

JR, Poldermans D. Noninvasive evaluation of ischaemic heart dis - ease: myocardial perfusion imaging or stress echocardiography? Eur Heart J 2003;24:789-800.

42.Korosoglou G, Labadze N, Hansen A, Selter C, Giannitsis E, Katus H, Kuecherer H. Usefulness of real-time myocardial perfusion imaging in the evaluation of patients with first time chest pain. Am J Cardiol 2004;94:1225-1231.

43.Madler CF, Payne N, Wilkenshoff U, Cohen A, Derumeaux GA, Pierard LA, Engvall J, Brodin LA, Sutherland GR, Fraser AG. Non-inva - sive diagnosis of coronary artery disease by quantitative stress echocardiography: optimal diagnostic models using off-line tissue Doppler in the MYDISE study. Eur Heart J 2003;24:1584-1594.

44.Marwick TH, Case C, Leano R, Short L, Baglin T, Cain P, Garrahy P. Use of tissue Doppler imaging to facilitate the prediction of events in patients with abnormal left ventricular function by dobutamine echocardiography. Am J Cardiol 2004;93:142-146.

45.Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO, Crawford MH, Gibbons RJ, Hall RJ, OТRourke RA, Parisi AF, Verani MS. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Radionuclide Imaging), developed in collaboration with the American Society of Nuclear Cardiology. J Am Coll Cardiol 1995;25:521-547.

46.Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M, Ell PJ, Flint EJ, Harbinson M, Kelion AD, Al-Mohammad A, Prvulovich EM, Shaw LJ, Tweddel AC. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. Eur J Nucl Med Mol Imag 2004;31:261-291.

47.Marwick TH, Shaw LJ, Lauer MS, Kesler K, Hachamovitch R, Heller GV, Travin MI, Borges-Neto S, Berman DS, Miller DD. The noninvasive prediction of cardiac mortality in men and women with known or suspected coronary artery disease. Economics of Noninvasive Diagnosis (END) Study Group. Am J Med 1999;106:172-178.

48.Shaw LJ, Hachamovitch R, Redberg RF. Current evidence on diag - nostic testing in women with suspected coronary artery disease: choosing the appropriate test. Cardiol Rev 2000;8:65-74.

49.Elhendy A, van Domburg RT, Bax JJ, Nierop PR, Valkema R, Gelei - jnse ML, Kasprzak JD, Liqui-Lung AF, Cornel JH, Roelandt JR. Dobu- tamine-atropine stress myocardial perfusion SPECT imaging in the diagnosis of graft stenosis after coronary artery bypass grafting. J Nucl Cardiol 1998;5:491-497.

50.Shapira I, Heller I, Kornizky Y, Topilsky M, Isakov A. The value of stress thallium-201 single photon emission CT imaging as a predictor of outcome and long-term prognosis after CABG. J Med 2001; 32:271-282.

51.Underwood SR, Bax JJ, vom Dahl J, Henein MY, Knuuti J, van Rossum AC, Schwarz ER, Vanoverschelde JL, van der Wall EE, Wijns W. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation. Report of a Study Group of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25:815-836.

52.Nagel EL, Bocksch HB, Klein W, Vogel C, Frantz U, Ellmer E, Dreysse A, Fleck S. Noninvasive diagnosis of ischemia induced wall motion abnormalities with the use of high dose dobutamine stress MRI. Comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 1999;99:763-770.

53.Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, Manning WJ, Pohost GM, Rademakers FE, van Rossum AC, Shaw LJ, Yucel EK. Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel report. Eur Heart J 2004;25:1940-1965.

54.Xu M, McHaffie DJ. Nonspecific systolic murmurs: an audit of the clinical value of echocardiography. N Z Med J 1993;106:54-56.

55.Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, Hill R, Zoghbi WA, Tam JW, Quinones MA, Roberts R, Marian AJ. Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and provides a novel means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy. Circulation 2001; 104: 128-130.

56.Mottram PM, Marwick TH. Assessment of diastolic function: what the general cardiologist needs to know. Heart 2005;91:681-695.

57.Yip G, Abraham T, Belohlavek M, Khandheria BK. Clinical applica - tions of strain rate imaging. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:13341342.

58.Gill JB, Cairns JA, Roberts RS, Costantini L, Sealey BJ, Fallen EF, Tomlinson CW, Gent M. Prognostic importance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring early after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1996;334:65-70.

59.Cohn PF, Fox KM, Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation 2003;108:1263-1277.

60.Mulcahy D, Knight C, Patel D, Curzen N, Cunningham D, Wright C,

Clarke D, Purcell H, Sutton G, Fox K. Detection of ambulatory is - chaemia is not of practical clinical value in the routine management of patients with stable angina. A long-term follow-up study. Eur Heart J 1995;16:317-324.

61.Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M Jr, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15:827-832.

62.OТRourke RA, Brundage BH, Froelicher VF, Greenland P, Grundy SM, Hachamovitch R, Pohost GM, Shaw LJ, Weintraub WS, Winters WL Jr. American College of Cardiology/American Heart Association Expert Consensus Document on electron-beam computed tomogra - phy for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2000;36:326-340.

63.Daly C, Saravanan P, Fox K. Is calcium the clue? Eur Heart J 2002; 23: 1562-1565.

64.de Feyter PJ, Nieman K. Noninvasive multi-slice computed tomography coronary angiography: an emerging clinical modality. J Am Coll Cardiol 2004;44:1238-1240.

65.Hoffmann MH, Shi H, Schmitz BL, Schmid FT, Lieberknecht M, Schulze R, Ludwig B, Kroschel U, Jahnke N, Haerer W, Brambs HJ, Aschoff AJ. Noninvasive coronary angiography with multislice computed tomography. JAMA 2005;293:2471-2478.

66.Raff GL, Gallagher MJ, OТNeill WW, Goldstein JA. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol 2005;46:552-557.

67.Leschka S, Alkadhi H, Plass A, Desbiolles L, Grunenfelder J, Marincek B, Wildermuth S. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64slice technology: first experience. Eur Heart J 2005;26:1482-1487.

68.Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, Monchi M, Weber SN, Dhainaut JF, Carli P. Immediate coronary angiography in survivors of out- of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997;336:1629-1633.

69.Borger van der Burg AE, Bax JJ, Boersma E, Bootsma M, van Erven L, van der Wall EE, Schalij MJ. Impact of percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting on outcome after nonfatal cardiac arrest outside the hospital. Am J Cardiol 2003; 91: 785-789.

70.Noto TJ Jr, Johnson LW, Krone R, Weaver WF, Clark DA, Kramer JR Jr, Vetrovec GW. Cardiac catheterization 1990: a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I). Cathet Cardiovasc Diagn 1991;24:75-83.

71.De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomer K, Perk J, Pyorala K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003;24:16011610.

72.Califf RM, Armstrong PW, Carver JR, DТAgostino RB, Strauss WE. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. Task Force 5. Stratification of patients into high, medium and low risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am Coll Cardiol 1996;27:1007-1019.

73.Hense WH. Risk factor scoring for coronary heart disease. BMJ 2003;327:1238-1239.

74.Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ, Hsia J, Pfeffer MA, Rice MM, Rosenberg YD, Rouleau JL. Angiotensincon- verting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004;351:2058-2068.

75.Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-259.

76.The IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002;359:1269-1275.

77.Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, Chaitman BR, Sheffield LT, Ferguson JC, Fisher LD, Tristani F. Prognostic importance of a clinical profile and exercise test in medically treated patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1984;3:772-779.

78.Harris PJ, Harrell FE Jr, Lee KL, Behar VS, Rosati RA. Survival in medically treated coronary artery disease. Circulation 1979; 60:1259-1269.

79.Hammermeister KE, DeRouen TA, Dodge HT. Variables predictive of survival in patients with coronary disease. Selection by univariate and multivariate analyses from the clinical, electrocardiographic, exer - cise, arteriographic, and quantitative angiographic evaluations. Circulation 1979;59:421-430.

80.Califf RM, Mark DB, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL, Rosati RA, Pryor DB. Importance of clinical measures of ischemia in the prognosis of patients with documented coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1988;11:20-26.

81.Hultgren HN, Peduzzi P. Relation of severity of symptoms to prognosis in stable angina pectoris. Am J Cardiol 1984;54:988-993.

82.Pryor DB, Shaw L, McCants CB, Lee KL, Mark DB, Harrell FE Jr, Muhlbaier LH, Califf RM. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993; 118:81-90.

83.Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, Froelicher VF. The prognostic value of exercise capacity: a review of the literature. Am Heart J 1991;122:1423-1431.

84.Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL, Bengtson JR, McCants CB, Califf RM, Pryor DB. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991;325:849-853.

85.Dagenais GR, Rouleau JR, Christen A, Fabia J. Survival of patients with a strongly positive exercise electrocardiogram. Circulation 1982; 65:452-456.

86.McNeer JF, Margolis JR, Lee KL, Kisslo JA, Peter RH, Kong Y, Behar VS, Wallace AG, McCants CB, Rosati RA. The role of the exercise test in the evaluation of patients for ischaemic heart disease. Circulation 1978;57:64-70.

87.Morrow K, Morris CK, Froelicher VF, Hideg A, Hunter D, Johnson E, Kawaguchi T, Lehmann K, Ribisl PM, Thomas R et al. Prediction of cardiovascular death in men undergoing noninvasive evaluation for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:689-695.

88.Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE Jr, Lee KL, Califf RM, Pryor DB. Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery dis - ease. Ann Intern Med 1987;106:793-800.

89.Prakash M, Myers J, Froelicher VF, Marcus R, Do D, Kalisetti D, Atwood JE. Clinical and exercise test predictors of all-cause mortality: results from .6000 consecutive referred male patients. Chest 2001; 120: 1003-1013.

90.Marwick TH, Mehta R, Arheart K, Lauer MS. Use of exercise echocardiography for prognostic evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1997;30:83-90.

91.Geleijnse ML, Elhendy A, van Domburg RT, Cornel JH, Rambaldi R, Salustri A, Reijs AE, Roelandt JR, Fioretti PM. Cardiac imaging for risk stratification with dobutamine-atropine stress testing in patients with chest pain. Echocardiography, perfusion scintigraphy, or both? Circu-

lation 1997;96:137-147.

92.Olmos LI, Dakik H, Gordon R, Dunn JK, Verani MS, Quinones MA, Zoghbi WA. Long-term prognostic value of exercise echocardiography compared with exercise 201Tl, ECG, and clinical variables in patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1998; 98: 2679-2686.

93.Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ, Kiat H, Cohen I, Cabico JA, Friedman J, Diamond GA. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac death: differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction. Circulation 1998;97:535-543.

94.Brown AK. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging. A diagnostic tool comes of age. Circulation 1991;83: 363-

381.

95. Mock MB, Ringqvist I, Fisher LD, Davis KB, Chaitman BR, Kou - choukos NT, Kaiser GC, Alderman E, Ryan TJ, Russell RO Jr, Mullin S, Fray D, Killip T III. Survival of medically treated patients in the coronary artery surgery study (CASS) registry. Circulation 1982; 66:562568.

96.Emond M, Mock MB, Davis KB, Fisher LD, Holmes DR Jr, Chaitman BR, Kaiser GC, Alderman E, Killip T III. Long-term survival of med - ically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90:2645-2657.

97.McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-Pedoe H, McMurray JJ, Dargie HJ. Symptomatic and asymptomatic leftven - tricular systolic dysfunction in an urban population. Lancet 1997; 350:829-833.

98.Raymond I, Pedersen F, Steensgaard-Hansen F, Green A, BuschSorensen M, Tuxen C, Appel J, Jacobsen J, Atar D, Hildebrandt P. Prevalence of impaired left ventricular systolic function and heart failure in a middle aged and elderly urban population segment of Copenhagen. Heart 2003;89:1422-1429.

99.Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, Deckers JW, Linker DT, Hof - man A, Grobbee DE. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population: the Rotterdam Study. Eur Heart J 1999;20:447-455.

100.Daly C, Norrie J, Murdoch DL, Ford I, Dargie HJ, Fox K. The value of routine non-invasive tests to predict clinical outcome in stable angina. Eur Heart J 2003;24:532-540.

101.Cuspidi C, Ambrosioni E, Mancia G, Pessina AC, Trimarco B, Zanchetti A. Role of echocardiography and carotid ultrasonography in stratifying risk in patients with essential hypertension: the As - sessment of Prognostic Risk Observational Survey. J Hypertens 2002;20:1307-1314.

102.The European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of arterial hyperten - sion. J Hypertens 2003;21:1011-1053.

103.European Coronary Surgery Study Group. Long-term results of prospective randomised study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris. Lancet 1982;2:1173-1180.

104.Mark DB, Nelson CL, Califf RM, Harrell FE Jr, Lee KL, Jones RH, Fortin DF, Stack RS, Glower DD, Smith LR et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Initial results from the era of coronary angioplasty. Circulation 1994;89:2015-2025.

105.Kennedy JW, Killip T, Fisher LD, Alderman EL, Gillespie MJ, Mock MB. The clinical spectrum of coronary artery disease and its surgical and medical management, 1974-1979. The Coronary Artery Surgery study. Circulation 1982;66:III16-III23.

106.Kemp HG Jr. Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and normal coronary arteriograms. Am J Cardiol 1973; 32: 375-376.

107.Cosin-Sales JC, Pizzi S, Brown JC, Kaski. C-reactive protein, clinical presentation, and ischaemic activity in patients with chest pain and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 2003;41:14681474.

108.Cannon RO III, Epstein SE. СMicrovascular anginaТ as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol 1988;61:1338-1343.

109.Luscher FT. The endothelium and cardiovascular disease-a complex relation. N Engl J Med 1994;330:1081-1083.

110.Oki T, Tabata T, Yamada H, Wakatsuki T, Mishiro Y, Abe M, Onose Y, Iuchi A, Ito S. Left ventricular diastolic properties of hypertensive

patients measured by pulsed tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 1998;11:1106-1112.

111.Diamond JA, Phillips RA. Hypertensive heart disease. Hypertens Res 2005;28:191-202.

112.Schafer S, Kelm M, Mingers S, Strauer BE. Left ventricular remodeling impairs coronary flow reserve in hypertensive patients. J Hypertens 2002;20:1431-1437.

113.Preik M, Kelm M, Strauer BE. Management of the hypertensive patient with coronary insufficiency but without atherosclerosis. Curr Opin Cardiol 2003;18:255-259.

114.Kaski JC, Rosano GM, Collins P, Nihoyannopoulos P, Maseri A, Poole-Wilson PA. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995;25:807-814.

115.Atienza F, Velasco JA, Brown S, Ridocci F, Kaski JC. Assessment of quality of life in patients with chest pain and normal coronary arteriogram (syndrome X) using a specific questionnaire. Clin Cardiol 1999; 22:283-290.

116.Bugiardini R, Bairey Merz CN. Angina with СnormalТ coronary arteries: a changing philosophy. JAMA 2005;293:477-484.

117.Johnson BD, Shaw LJ, Buchthal SD, Bairey Merz CN, Kim HW, Scott KN, Doyle M, Olson MB, Pepine CJ, den Hollander J, Sharaf B, Rogers WJ, Mankad S, Forder JR, Kelsey SF, Pohost GM. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-Na- tional Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored WomenТs Is - chemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation 2004; 109: 2993-2999.

118.Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, Fontana F, Morgagni G. Endothe-

lial function predicts future development of coronary artery dis - ease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms. Circulation 2004;109:2518-2523.

119.Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris: preliminary report. Am J Med 1959;27:375-388.

120.MacAlpin NR. Cardiac arrest and sudden unexpected death in variant angina: complications of coronary spasm that can occur in the absence of severe organic coronary stenosis. Am Heart J 1993;125:1011-1017.

121.Bory M, Pierron F, Panagides D, Bonnet JL, Yvorra S, Desfossez L. Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries. Long-term follow-up of 277 patients. Eur Heart J 1996; 17:1015-1021.

122.Yamagishi M, Ito K, Tsutsui H, Miyazaki S, Goto Y, Nagaya N, Sumiyoshi T, Fukami K, Haze K, Kitakaze M, Nonogi H, Tomoike H. Lesion severity and hypercholesterolemia determine long-term prognosis of vasospastic angina treated with calcium channel antagonists. Circ J 2003; 67:1029-1035.

123.Matsubara T, Tamura Y, Yamazoe M, Hori T, Konno T, Ida T, Higuchi

K, Takemoto M, Imai S, Aizawa Y. Correlation between arterio - graphic and electrocardiographic features during spasm in the left anterior descending coronary artery. Coronary Artery Dis 1997; 8: 525-535.

124.Koh KK, Moon TH, Song JH, Park GS, Lee KH, Cho SK, Kim SS. Comparison of clinical and laboratory findings between patients with -dif fuse threevessel coronary artery spasm and other types of coronary artery spasm. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;37:132-139.

125.Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Inoue K, Suzuki J, Watanabe K, Ochi T, Uraoka T. Clinical and angiographical characteristics of acetyl - choline-induced spasm: relationship to dose of intracoronary injection of acetylcholine. Coronary Artery Dis 2002;13:231-236.

126.Onaka H, Hirota Y, Shimada S, Kita Y, Sakai Y, Kawakami Y, Suzuki S, Kawamura K. Clinical observation of spontaneous anginal attacks and multivessel spasm in variant angina pectoris with normal coronary arteries: evaluation by 24 h 12-lead electrocardiography with computer analysis. J Am Coll Cardiol 1996;27:38-44.

127.Sueda S, Saeki H, Otani T, Ochi N, Kukita H, Kawada H, Matsuda S, Uraoka T. Investigation of the most effective provocation test for patients with coronary spastic angina: usefulness of accelerated exercise following hyperventilation. Jpn Circ J 1999;63:85-90.

128.Yasue H, Horio Y, Nakamura N, Fujii H, Imoto N, Sonoda R, Kugiyama K, Obata K, Morikami Y, Kimura T. Induction of coronary

artery spasm by acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation 1986;74:955-963.

129.Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Watanabe K, Ochi N, Kawada H, Uraoka T. Limitations of medical therapy in patients with pure coronary spastic angina. Chest 2003;123:380-386.

130.Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Ochi N, Kawada H, Hayashi Y, Uraoka

T.Frequency of provoked coronary spasms in patients undergoing coronary arteriography using a spasm provocation test via intra - coronary administration of ergonovine. Angiology 2004;55:403411.

131.Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG, Rose G. Plasma cholesterol concentration and mortality. The Whitehall Study. JAMA 1992;267:70-76.

132.Doll R, Peto R, Hall E, Wheatley K, Gray R. Alcohol and coronary heart disease reduction among British doctors: confounding or causality? Eur Heart J 1997;18:23-25.

133.Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellТInfarto miocardico. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSIPrevenzione trial. Lancet 1999;354:447-455.

134.Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:e20-e30.

135.He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Greenland

P.Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation 2004;109: 2705-2711.

136.American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diab Care 2003;26(Suppl. 1):s33s50.

137.Inzucchi SE, Amatruda JM. Lipid management in patients with diabetes: translating guidelines into action. Diab Care 2003; 26: 1309-1311.

138.Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-393.

139.Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, MassiBenedetti M, Moules IK, Skene AM, Tan MH, Lefebvre PJ, Murray GD, Standl E, Wilcox RG, Wilhelmsen L, Betteridge J, Birkeland K, Golay A, Heine RJ, Koranyi L, Laakso M, Mokan M, Norkus A, Pirags V, Podar T, Scheen A, Scherbaum W, Schernthaner G, Schmitz O, Skrha J, Smith U, Taton J. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279-1289.

140.Fox KM, Thadani U, Ma PT, Nash SD, Keating Z, Czorniak MA, Gillies H, Keltai M. Sildenafil citrate does not reduce exercise tolerance in men with erectile dysfunction and chronic stable angina. Eur Heart J 2003;24:2206-2212.

141.Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side ef - fects: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(Suppl. 3):234S-264S.

142.Antithrombotic TrialistsТ Collaboration. Collaborative meta-analy- sis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324: 71-86.

143.Sudlow C, Baigent C. The adverse effects of different doses of aspirin: a systematic review of randomised trials and observational studies (Abstract). Stroke 2000;31:2869.

144.Antiplatelet TrialistsТ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-I: prevention of death, my - ocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308:81-106.

145.Fitzgerald AG. Coxibs and cardiovascular disease. N Engl J Med 2004;351:1709-1711.

146.Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K, Lines C, Riddell R, Morton D, Lanas A, Konstam MA, Baron JA. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092-1102.

147.Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk