Стабильная стенокардия (ЕОК 2006)

ной не до тас точнос ти (вка че ст ве ва зо дилататоров) не увен ча лись успе хом. Од на кома лоди пин мо жетбыть ис поль зо ван для ле че ниясте но кар дии или ар те рильа - ной ги пер то нииу боль ных c ком пен сиро ван ной сердеч ной не до тас точ нос тю при не эф фек тив нос ти дру гих средств (н а при мер,нит ра товил и бе та-бло като ров) [203].

Срав не ниебе та-бло като ров и ан та го нис тов кальция у боль ных сте но кар ди ей

Вис сле до ва нии IMAGE [204] срав ни ваилре зуль таты 6-не дель нойте ра пии ме топ ро ло лом CRдовзе 200 мг один раз в сут ки или ни фе дипи ном SR в до зе20 мг 2 раза в сут киу боль ных ста ильб ной сте но кар ди ейпо( 140 че ло векв каж дой груп пе). Как ме топ ро лол, так и ни фе ди пинвы зы ва ли уве ли че ниедли тель нос ти физиче ской на груз ки посрав не ниюс ис ход ной; бо лее выра жен ным этот эф фект был при ле че ни ме топро лолом (p<0,05). От ветная ре ак ция на 2 пре па ра та бы ла ва ри аельб ной и пло хо пред скаузе мой. В ис сле до вании APSIS те ра пия ве ра па ми ломSR в те чение 1 мес по эффек тив носитне сколь ок пре восхо диалте ра пию ме топро ло лом CR по вли я ниюна то лератность к фи зи ческой н а грузке [205]. Хо тя ише мия при фи зи че ской на груз кепо зво ля ла пред скаатьз не же ла тель ные сердеч но-со судистые ис хо дыэтомв ис сле дова нии [205], тем не ме нее ее умень ше ние под вли яни ем ле че ния не бы ло не за ви си мым пре дик то ром от да лен ных ис ходов.

Вис сле до ванииTIBBS [206] былипро демон стри рова ныпро ти во ишеми че ские и ан тиан гиальн ные эф фекты как би сопро ло ла, так и ни феди пи на, од на ко пер вый ока зал ся бо лее эф фектив ным.В двой номсле помпарал лель ном исследо ва нии TIВETсрав ни ва ли вли я ние ате но лола, ни фе ди пи наи их ком би нации на ише мию при фи зи ческойна грузек. Оба пре па ра та как от дель но, так и в ком би на ции друг с дру гом вы зы ва ли зна читель ное улуч ше нието ле рант нос ти кфи зи чекойс на-

груз ке и сни же ниечис лаэпи зо дов ише мии мио кар да

вднев ноевре мяпо срав не нию спла це бо,хо тя до стовер ных раз ли чий меж ду груп па ми срав не ния по из - учен ным па ра мет рам не вывленоя . Ле че ниени фе ди пи-

ном при х о ди лось пре кра щать из-за по боч ных эф фек тов зна чи тель но чаще, чем ле че ние теа но ло лом или ком бини ро ван ной те ра пии6,207][ . При ме та-ана- ли зе бы ло по ка аз но,что бе та-бло каторы у боль ных ста биль ной стено кар ди ей дают бо лее вы ар жен ный ан - ти аниг наль ыйн эф фект, чем ан та го нистыкаль ция [208],

од нако препа раыт 2 клас сов ока зы ваилсо по ста ви мое

вли яниена то ле рант ность к фи зи че ской на груз ке и ише миюмио карда [40,208].

Та кимоб ра ом,з при от сут ствии пе ре не сенноог инфар к ат мио кар да у боль ных сте нокар ди ей делать вы -

бор меж ду бе та-бло ка то ром и ан та гонис томкаль ция

сле ду ет с уче том пе ре он си мос ти, со пут ству ю щих за боле ва ний и со путству ю щей те ра пии. При про чих рав ных усло ви ях пред по чте ниеце ле со образ но тода вать бе та-

бло ка то рам.

Срав не ниенит ра тов с бе та-бло ка от ра ми и ан та го ниста ми каль ция

Ан тиангинальная и про тиво ишеми ческая эф фек-

тив ность дли тель нодей ству ющих нит раов,т бе та-бло- ка то ров и ан таог нис тов каль ция срав ни ва лась в отонси тель но не мно го чис лен ных ис сле до ва ни ях, а воз мож ноевли я ние нит ра товна риск раз ви тия сер деч- но-со су дис тых ис хо дов у боль ных ста биль ной сте нокар ди йе не уста нов лено[208]. По дан ным ме та-ана лиза, те ра пия бе та-бло ка то ар ми а с со ци и ро валась с не дотос вер нымсни же нимепо требнос тив нит ро гли цери не по срав не нию с та ковой при ле че нии про лон гиро ван ными ни т ратами, в то в ре мякак а н та го нис ты каль циявы зывали болеезна чи тель ное сни же ние час-

то тыпри сту пов сте но кар дии в не де лю [208]. Та ким об разом, дли тель но дей ству ю щие нит ра тыне име ют те ра певти че кихс пре имуществ пе ред бе та-бло каот рами или ан таго нис та микаль ция.

От кры вате ли ка ли е вых ка налов

Главный пред ста ви тель это гоклас са– ни ко ран дил

– об ла да етдвой ным ме ха низ мом дей ствия. Он ак тиви ру ет ка лие вые ка на лыи да ет нит ра топо доб ные эффек ты [ 209]. Дл я про фи лак ти ки сте но кар дии ни коран дилобыч но на зна чают вдо зе20 мг 2 раза в сут ки. При хро ни че ском при мене нии воз можнораз витие толе рант нос ти,од на ко пе рекрест ная то ле рант ность с нит рата миот сут твус ет.По лааг ют,что по ми мо ан ти анги нальных свойств ни ко рандил об ла да еткар дио протек тив ной ак тив ностью. В пл а це боконт роил руе мом ис сле до ва нии IONA при ле че нии ни коранди лом в соче та нии со стан дарт ны мисред ства ми былоот мече но зна читель ное сни жение рис ка раз ви тия ос нов ных сердеч но-со судис ыхт ис хо дов уболь ныхста биль ной сте-

но кар дией[76]. Од нако этот ре зуль тат был в ос нов ном свя зан со сни же ни емчас то ты“гос пи та лиазцийпо пово дусте но кар дии”, в то вре мя как сни же ние рис ка сер дечной смер тиили ин фар кта миокар да в те че ние 1,6 лет ока за лось не до тос вер ным [76]. В свя зи с этим поль запре па ра тапод вер га лась со мнению [210]. Нико ран дил при ме ня ет сяне во всех стра нах.

Дру гиепре па ра ты

Ин гибито ры си ну сово го уз ла,та кие как иваб ра дин,

сни жа ютчас то тусер дечных со кра ще ний как в по кое, так и при фи зиче ской на груз ке, об ла да ют до ка зан ной ан ти ангиналь ной ак тивностью и мо гутбыть ис поль зова ныв ка че ст ве аль тер на тивы при непе ре но симости бе та-бло ка то ров [171,211,212].

Пре па ра ты ме та бо ли че скоодейг ствия умень ша ют ише мию за с чет уси ле ния ме та болиз ма глю ко зыпо срав нению с м е та бо лиз момжир ных кис лот.Про демон ст риорва наан ти ан ги нальнаяэф фектив ность как три ме та зиди на [213,214], так ира но ла зи на[215,216]. Они мо гут при ме нять ся в ком би на ции с пре па ра ат ми ге мо динами че ско го дейтвия,с так как не в ли яют на час тоту сер деч ных со кра ще ний или АД. Три ме та зи-

дин ис поль зу теся в кли ни че скойпрак ти кена про тя жении не сколь кихлет,но не во всех стра нах. Ра но лазин по ка не раз ре шен к при ме еннию Ев ропей ским агентством по экс перти ез ле карств (ЕМЕА). Вли я ние этих пре па ра тов на про гноз боль ныхста биль ной сте но карди ей не уста новле но.Мол си до мин – это ва зо ди ла татор, ко то рый по ме ха низ мудей ствия схо ден с нит рата ми. В адек ват ных до захон яв ляет ся эф фек тив ным про тиво ише ми че ским и ан тиан ги нальымн пре па ратом [217]. Мол си до мин заергис трированне во все х стра нах.

Ре ко мен да ции по фар ма коерат пии

Ан тиан иг наль ную те ра пию сле ду ет под би рать и мо ни то риро вать индиви ду аль но. Для ку пи ро ва ния при сту пов с те но кар дии всем боль нымне об хо ди мо ре ко мен до ватьполь зо ваться корот кодей ству ю щи ми нит ра та миХо. тяв кли ни чекихс ис сле до ва ни ях пре-па ра тыраз лич ных клас сов оказы ва лиад дитив ное ан тиан ги наль ноедей ствие, од на коэто мо жет ока зать ся не так у кон крет но го боль ного.Бо лее ин тен сив ная ан тиан ги наль ная те ра пия так ежмо жетпри вес тик проб лемам. Бы лопо ка аз но, что при ме неиен 3 ан ти анги нальных пре па ра тов мо жет ока зать сяме нее эф фек тив ным, чем ле че ние пре па ра та ми 2 классов[218,219]. Перед на значе нием вто роог п ре па ра тасле ду ет уве личить до зу пер во го дооп ти маль ного уров ня, а пе ред ком би ни ро ван нойте ра пи ейтре мяпре па ратами необ хо ди моис пытать раз личные ком би на ции2 ан тиан ги наль ных средств. Низ каяпри вер жен ность кле чению яв ля ется од ним из фак торов, ко то рые сле ду ет

учи ты вать при от сут ствии доста точ ного эф фекта.

На схеме 2 из об ра жен ре коменду е мый ал го ритм ан ти ан гиальн ной те рапии у боль ных,ко то рым по ка зана фар ма ок тера пия с уче томре зуль та товкли ни че ско - го об сле до ва ния и стра ти фиа циик рис ка.

Ре ко мен да ции по ан ти гианналь ной и/или про ти во ише ми че ской теарпии уболь ных ста биль ной сте но кар дийе

Класс I

(1)Ко рот ко действу ю щий нит ро гли церин для ку пи рова ниясте нокар ди и си ту а ци онойнпро филак ти ки (па ци ен ты дол ж ны по луитьч адек ват ные ин струк - ции по при ме не нию нитро гли церина)(В).

(2)Оце нить эф фек тив ность бе та1-бло ка то ра итит ровать е го до зу до п ол ной; о це нить це ле со об раз-

ность при мене ния длитель но дей ству ю ще го пре пара та(А).

(3)При п ло хой пе реноси мос ти и ли н из кой э ф фектив нос тибе та-бло ка то рана зна чить мо ноте ра пию ан та гоисн том каль ция ( А), д ли тель ноде й ству ю- щим нит ра омт (С) или ни ко ран дилом (С).

(4)Ес лимо но те рапия бе та-бло ка то ром не до ста точ но эф фек тив на, до ба вить ди гид ро пи ри ди но вый анта го нист каль ция (В).

Класс IIa

(1)При пло хой пе ре ноисмос тибе та-бло ка тоарна значить ин гибитор си ну сово го уз ла (В).

(2)Ес лимо но те ра пия ан та го нис том каль цияили комби ни рован наяте ра пия ан та гоисн том каль ция и бе- та-бло катором о ка зы ва ет ся н е эф фек тив ной, з а- ме нить ан та гонист каль ция на про лон ги ро ван ный нит рат или ни корандил. Из беатьг раз ви тия то лерант нос ти к нит ра там (С).

Касс IIb

(1)Пре па раты ме та боличе скоог дей ствия мо гутбыть ис поль оз ва ны в до пол не ние к стан дарт ным средствам или в ка че ст ве аль тер на тивыпри пло хойпере носимос ит (В).

Ком бинирован ную те ра пию тр е мя пре па рата ми сле дуетна зна чатьтоль копри не до ста точной эффектив нос ти двух ан ти ан ги наль ных ср едств. При этом ре ко мен дуетсятща тель но оце ни вать эффекты до полни тель ных пре пара тов.Ес лиле чение дву мяпре па рата мине по зво ля ет до бить ся умень ше ния сим п то мов, то це лесооб раз но оце нить в оз мож ность ре вас ку ляри за ции. Она так жеоправ да на,ес ли па ци ен тытодают пред почте ние ак тив но му в ме ша тель ству п е ред фар ма ко те ра пи ей.Боль ных сле дует ин фор ми ро вать о н е об хо димос типри ема пре па ра тов, улуч ша ю щих

про гноз, не за виисмоот то го, вы пол не на ре вас ку ля риза цияили нет. Не смот ряна су щест вова ниераз лич ных ме то дов ле че ния,ве де ниеболь ныхс ре фрак тер ной сте но карид ейос та ет ся слож нойза да чей(см. ни же).

Осо бые си туа ции: син дром Х и ва зос пас ти чеаяск сте нокардия

Ле че ниеинс дро ма Х. Ле че ниеяв ляет сясим п то амти че кимс [220]. Нит ра ты эффек тивын при мер но у поло ви ны боль ных,по это му т е рапию ц е ле со об раз но

на чинать с пре па раовт этой груп пы. Ес лисим п то мы сохра ня ютя,с то мож нодо бавить ан та го исн тыкаль ция или бе та-бло като ры. Хо тя бло кадааль фа-адре но реепц торов вы зы ва ет уве личение ре зервавазоди ал тации у больных с син дро мом Х, аль фа-ад ре ноб локаот ры ока за лись

Уро вень до ка зательств

Про гноз Сим пто мы

В

А

В

А

В/С

не эф фек тивны ми у та ких паци ен тов [221,222]. Имеют сясо об ще нияо том, что у неко то рых боль ных эф фектив ныдру гиепре па ра ты (ни конрадил итри ме та зиин)д .

Ин ги биотры АПФ и ста ти ны по мо гатюумень шить эн доте ли аль нуюдис функ цию и дол ж ны ак тив но приме нять сяу боль ных с син д роом Х в рам ках стра те гии борь быс фак то ра имрис ка. Име ют ся так же данные о том, что иАПФ и ста ти ны ута ких боль ных умень ша ют

сим птомы ише мии при физи че ской на груз ке.

Что быдо бить сястой коог те рапев ит че ского эф фек - та у боль ных с син д ро мом Х, не об ходимкомп лекс ный под ход [223], пред по ла га ю щий аналь гезию с при мене ни ем имип ра ми на или ами нофил ли на, пси хо терапию, ме тодыэлек тро сти му ля ции фи зи че ские тре ниров ки. В не ко то рых ис еслдовани ях транс дер маль ная гор мо но за мес ти тель ная те рапия у жен щин в по стме нопа у зе улуч шалаэн до те ли аль ную функ цию и уменьша ласим п томы[224,225],од наков све тере зуль та тов по след нихис сле до ва ний,вко торых бы ли про демон-

ст риро ва ныне же ла тельныесер деч но-со су дис тые эффек тыгор мо но за мес ти тель ной те ра пии, не об хо ди мо со блю дать ос то рож ность при на зна че нии по доб ных средств.

Ре ко мен да ции по ан ти гианналь ной фар ма ко те рапии у боль ных с син д ро мом Х

Класс I

(1)Ле че ние нит ра та ми,бе та-бло катора ми и ан таго - нис та ми каль ция по от дель нос ти или в ком би нации друг с дру гом (В).

(2)Ста тины у боль ных с гипер липи деми ей (В).

(3)Ин ги бито рыАПФ у боль ных ар те ри аль нойи пергто ни ей (С).

Класс IIa

(1)Ле че ние в со че та нии сруд ги миан ти на ги наль ныим сред ства ми,вклю чая ни ко ран дили пре па ра тымета бо ли че ско гоейд ствия (С).

Класс IIb

(1)Ами но филлин при со храеннии бо ли, не смот ря на вы пол не ние ре ко мен да ций I клас са(С).

(2)Имип ра мин п ри со хра нениибо ли, не смот ря на вы пол не ние ре ко мен да ций I клас са(С).

Ле че ниева зос пас ти чеойск сте но кардии. Клю - че вое зна че ниеиме ет устране ние фак то ров, спо соб - ству ю щих раз ви тию сте но кар дии, та ких как ку ре ние [236]. Глав ны ми ком по не нтами те рапии яв ля ют сянитра тыи ан та гонисты каль цияХо. тя нит ра ты купи ру ют ва-

зос пазм, они ме нее эф фективныв про фи лак тикепристу пов сте но арк дии по коя[129]. Ан та го нис ты каль ция бо лее эф фек тив но устра ня ют сим п то мы ок ро на ро - спаз ма. Их це лесо об раз но приемнять ввы со ких до зах (до 480 мг/сут ве ра па ми ла,до 260 мг/сут ди лти а зе -

ма, до 120 мг/сут ни фе дипи на). Од на коан та гонис ты каль ция по зволя ют до бить ся пол ной лик ви да ции сим - п то мов толь коу 38% боль ных [129]. У боль шин ства боль ных ком би ни рованная те ра пияпро лон гиро ванны минит ра та ими ан таог нис та микаль ция в высо ких до захпри во дит к умень ше нию сим п томов. Роль аль- фа-бло като ров в ле че ниива зос пас ти че ской сте но кардии ос та ет ся спор ной, хо тя ино гдаот ме ча ли хите рапев ти ческий эф фект [227]. Ни ко ран дил, яв ляю щий ся ак ти ва тором ка ли е вых ка на лов, так же мо жет ока заться по лез ныму час тиболь ных ре фрак тер ной ва зос пасти че ской сте нокар дией[228].

При мер но у по ло ви ны боль ных в те че ние по крайней ме ре 1 го да п ос ле н а ча ла л е че ния раз ви ва ет ся ре мис сия ва зос пас ти че ской сте но кар дии[229]. В те чение 6-1 2 м ес п ос ле пре кра ще ния пр иступов сте но - кар дии мож но по сте пен но сни зить до зы ан ти ан гиналь ных пре па ра тов и от ме нить их. Если ва зоспазм со чета ет сяс вы ра жен ным сте но зиру ю щим ко ронар-

ным ате рос клеро зом, сле ду етвы пол нять ре ко мен дации по вто рич ной про филак ит ке.

Ре ко мен дации по фар ма ко теарпии ва зос пас ти чекойс сте нокардии

Класс I

(1)Ле чение ан тагонис та микаль ция и, ес ли не об хо димо, нит ра тами у боль ных с нор мальнымико ронар ны ми ан гиог рам ма миили не сте но зи ру ю щим по ра же ни ем коронар ных ар те рий (В)

Ре васку ля ри за ция мио кар да

Су ще ст ву ют 2ос нов ных ме то да ре вас ку ляризации мио кар да у б оль ных ста биль ной сте но карди ей, обуслов лен ной ко ро нар ным ате рос клеро зом: ора то ко ронар ное шун тиро ва ние (АКШ) и чрес кож ное вме шатель ство на ко ронар ных ар те ри ях.В на стоя щее вре мя они быст ро со вер шен ствуют я,с в част ности, бы лиредпло же ны м а ло ин вазив ные о пе ра ции, н е тр е бую щие ис кус ствен но гокро вообра ще ния, и с тен ты с ле кар-

ствен ным по кры ти ем.Ре вас ку ля риза ция, как и фар мако те ра ия,п пр е следует2 це ли: улу ч ше ние про гноза/про филак тика ин фарк тамио кар даи умень шение или пол ная лик ви да ция сим пто мов. Ос нов ны мифакто рами, ко то рые опре де ляют вы борме тодале че ния, яв ля ют ся ин дивиду аль ный сер деч но-со су дис тый риск и вы ра жен ность сим пто мов.

Аор то коорнар ное шун ти ро ва ние

Вы деля ют два по казанияк проведению АКШ: улуч-

ше ние про гно за и умень ше ние сим пто мов. Улуч ше ние про гно запос ле АКШ ха рак те ри зуется,в основ ном,сниже ни ем сер деч ной смерт нос ти, в товре мякаквоз можность сни же ния рис ка раз ви тия ин фар кта мио кар да убе дительноне до ка за на [230,231]. По вли я нию на

про гноз АКШ не выявила пре имуществ пе ред фар мако те ра пи ей у па ци ен тов груп пы низ ко гокарис(еже годная смерт ностьме нее 1%)231][. По дан ным ме та-ана- ли за, АКШ улуч ша ло про гноз ольт ко в группах сред не го и вы со ко го рис ка,од на ков груп песред не го рис ка5лет няя смерт ность на фо не ме ди камен тоз ной те ра пии со став ля ла 13,9%, а еже год ная смерт ность – 2,8%, что по со времен ным стан дар там является вы со ким-. Ре

зуль та ты ре гис т раDuke под твер ди ли,что хи рур ги ческое вме шатель ство приво дит к улуч ше ниюроп гно за по срав не нию с фарма ко те рапи ейтоль ко в груп пахыв соко го рис ка [232].При ана ли зеис сле до ва ний бы ли установ ле ныана то ми че скиеиз мене ния ко ро нар ных арте рий, при ко то рых АКШ спо со бно улуч шить про гноз [104,231]. Они вклю ча ют в себясле ду ю щие:

(1)зна чи тель ныйсте нозглав ноог ство ла ле войкоро нарной ар те рии;

(2)зна чи тель ный про кси маль ный сте ноз3 ос новных ко ро нар ных арте рий;

(3)зна чи тель ный сте ноз 2 ос новных ко ронарных ар терий,вклю чаявы раженный сте ноз про ксималь ной час тиле вой пе ред ней нис ходя щей коро нарной ар те рии.

Кри те риемзна чи моогстеноза в этих ис сле доавни ях бы ло су же ниеос нов ных ко ро нарыхн ар те рий ≥70% и глав но го ство ла ле войко ро нар ной ар те рии - ≥50%.

На ли чие на ру шен ной функ ции ле во гоже лу доч ка уве-ли чи ваетпре иму ществахи рур ги чекос го вме ша тель твас пе ред фар ма ко терапи ей во всех ука зан ных слу чах.яЭта ин форма ция бы ла по лу чеанв 2 основ ных ран до ми зиро ван ных ис сле до ва ниях –European Coronary Artery и North American CASS [103,231].

Убе ди тель но до ка зано, что хи рур гическое вме шатель ство умень ша етсим п то ым и ише мию мио кар даи улуч ша ет ка че стовжиз ни боль ных ста биль ной сте нокар ди ейЭти. эф фек ты про яв лят юсязна чи тель но ча ще, чем улуч ше ние про гно за [230]. Од нако несмот ряна улуч ше ниере зульта тов опе ратив но голе че ия,н не обохди мо учи ты вать воз мож ность по с ле опе ра ци онных

ослож не ний,вклю чаясмерть. В свя зи с этим сле ду ет тща тель но взве ши вать риск и п оль зу опе ра тив но го вме ша тель стваупа ци ен товгруп пыниз ко го иср ка,у кото рых его целью яв ляет сятоль коумень ше ниесим п то - мов.

Пе рио пе ра циноная ле таль ностьпри АКШ со став ляет в сред нем1-4% [9,234-237]. Раз ра бо таны хо ро шо из учен ныемо де листра ти фи ак ции рис ка у кон крет - ных боль ных [238]. За по след ние 20 лет стан дар том ста ло шун ти ро ва ние ле войпе ред ней нис ходя щей ар -

те рии с по мощью ле вой внут рен ней груд нойар терии и ис поль зо ва ние под кож нойве ныдля шун ти рова ния дру гихар те рий.Ос та ет сяробп лемой воз об нов ле ние сим п то мов,свя зан ное со стено омз ве ноз ных шун тов. В круп ныхис следо ва ни яхопка за но,чтоиспользование

ле вой внут рен ней груд ной ар те рии для АКШ улуч шает вы жива емость и сни жает час тотупозд не гоин фаркта мио кар да, ре цидиви рующейсте нокар диии не об хо-

ди мость в по втор ных вме шатель твахс на ко ро нар ных ар те ри ях [2 39]. Дл я ш ун тирова ния и с поль зо ва ли и дру гие ар те рии, в том чис лелу че вую и пра вую же лудоч ную. Мак сималь ный опыт на коп ленс лу че вой арте ри ей. В этом слу чае час то ат со хра не ния про хо димос тиар те рии пре вы шает90% в те че ние 3 лет.

Ча ще все гоАКШ про во дят в усло ви яхис кус ственно го кро во обра щения. Од на кома ло ин ва зив ные вмеша тель ства без ис кус ствен ноог кро во обра ще ния мотгу при вес тик сни же нию пе рио пе ра циноной ле таль ности и рис каослож нений. В на сто я щее вре мя за вершены ран до ми из ро ваннные ис сле до ва ния, ко то рые проде мон стри ро ва ли от сут ствие р аз ни цы ис х о дов ма лоин вазив ных вме шательств и стан дарт ных опе раций в те чение пер вых1-3 лет [240,241]. Не дав но Khan и со авт. [242] в ран домизиро ван ном ис сле до вании с ан ги ог ра фиче ским кон тролем че рез 3-6 мес вы яви ли зна чи тель ное сни же ние час тотысо хра нения про ходимос ти шун та по с ле м а ло ин ва зив ных оп е ра ций (90 про тив 9 8%). Эти ис сле до ва ния сви де тель твус ют о том, что по доб ные опе ра ции не яв ляют ся па на цеей. Их це ле со образ но вы пол нять у боль ных, стра да ющих серь езнымисо пут ству ю щи ми за боле ваиня ми.

Чрес кожные вме шатель ства на ко ро нар ных ар тери ях

Хо тяпер во на чаль но чрес кож нуютранс лю минальную ан ги оп лас тикуис поль зо ваилдля вос ста нов ле ния про ходи мости од но го со су да, в п о сле ду ю щем роль это го ме то да зна чи тель но рас ши ри ласьза счет на копле ния опы та, со вер шен ство ва ния обо ру до вания (преж девсе гопо явле ния стен тов) и адъ ю вант ной тера пии. У боль ных со ста биль ной сте нокар дийеи подхо дя щей а на томи ей ко ро нар ных а р те рий п ри ме нение стен тов и адъ ю вант ных средств по зво ля ет опыт но му вра чу про вес тиди ла ат цию од ногоили не-

сколь ких со су дов с вы сокой ве ро ятностью вос ста новле нияих про хо ди мос ти и при ме ле мым ри ском [243]. Риск смер типос ле обыч ной ан гиоп лас ти ки со став ляет око ло0,3-1%, хо тяон мо жет варь и ро вать сяв широ ких пре де лах.Чрес кож ное вме ша ельт ствона ко ронар ных ар те ри ях сцелью умень ше ния сим п от мов сте но кариид м о жет быть аль тер на тиойв А КШ прак - ти че скиу всех боль ных. Име ю щи е сядан ные сви детель ству ют о том, чтопо срав не ниюс ме ди ка менозтной те рапи ей ди лата ция ко ро нар ныхар те рий не при воитд к зна читель ному улуч шению про гно за у боль ных стабиль ной сте но кар дией[244].

Ре зуль та ты кли ниче ских ис сле до ваний по ка за ли, что чрес кожные вме шаельт ства на ко ро нар ных ар тери-

ях бо лееэф фек тив но пред упреж да ютраз лич ные со-

бы тия, к о то рые ухуд ша ютка чествожиз ни боль ных (сте нокар дия, одыш ка, по втор ные гос пи тализа цииили огра ни еч ние то ле рант ности кфи зи ческой на груз ке). В ис сле до ва ни ACME [245] ч рес кож ные вме ша тельства име липре иму ще ст вапе ред ме ди ак мен тозойн те - ра пией по вли я нию на сим пот мы и пе ре носи мость фи зи ческой на груз киСмерт. ность и час тотаин фар кта мио кар да бы лисо по ста вимы ми в 2 груп пах. Од накоу

боль ных с п о ра же ни ем 2со су довне бы лоот ме че но улуч ше ния кон троля сим пот мов по срав не нию с фарма ко те рапи ей (сход ноеулуч шение то ле рант нос ти к фи зи че скойна груз ке и ка четсва жиз ин и со по ста вимая час то та от сут ствия сте но кардии в те че ние 6 мес пос ле на чала на блю де ния), ко то рое на блю да лось у боль - ных с по ра же ни ем од ной ко нарро ной ар те рии [246]. Это н е боль шое ис сле до ва ние(n =328) по зво ля ет пред по ло жить,что чрес кожное вме ша ельт ство накоро нар ных ар те риях ме нее эф фек ивт нокон троли ру ет сим п то мыу боль ных со сте но зи ру ю щимеатрос к ле-

ро зом 2 ар те рийи стабильнойсте но кар ди ейпо сравнне нию спа ци ен та ми, у котрых по ра же на од на ко ронар ная ар те рия.

Ис сле до ваниеRITA-2 [247]по ка за ло,что чрес кожные в ме ша ельт ства на ко ро нар ныхар тери ях бо лее эф фек тив но кон троли ру ютсим птомы иулуч шают толе рант ность к фи зи че ской нагруз ке, чем ме дикаментоз ноеле че ние, од на ко соопрвож даютсябо лее вы сокой ча с то ойт раз ви тия ком би ни ро ван ной ко неч ной точ ки, вклю чав шей в се бясмерть и ин фаркт мио карда. В этом ис следо ва нииыбли ран до ми зи ро ваны 1018 боль ных ста биль ной сте но кар дийе(у 62% от ме ча - лось по ра же нинее сколь ких со су дов, у 34% - сте ноз про кси мально го сег мен та ле вой пе ред ней ни с хо дящей ко ро нар ной ар те рии), кторым про во дили чрескож ное вме ша тель ство на ко ро нар ных ар тери ях или ме ди ка енм тоз нуюте ра пию.Дли тель ность на блю дения со став ля лав сред нем 2,7 го да. Ес ли фар ма ко теа-р пия ока зыва ласьне до ста точонэф фектив ной,то больным ра з ре ша лось вы по л нить ре вас ку ля ри за цию

мио кар да.В ис сле до ва нии AVERT [248] был рандо ми - зи ро ван341 боль ной со стабильнойко ро нар ной боле знью серд ца,нор маль нойфунк ци ей ле вого же лу - доч каи сте но кар ди ей I-функII цио наль но го клас Имса. вы пол ня личрес кож ное вме ша тель ство на ко ро нарных ар те рихяили про во ди ли ле че ние тора вас та ти ном в до зе 80 мг/сут. Че рез 18мес час тоат ише ми че ских ослож не ний у боль ных, по лу чав ших фар ма котерапию и пе ре нес ших ди ла та цию ко ро нар ных ар те рий, со стави ла 13 и 21% со от вет ствено(р=0,048). Вм е ша-

тель ства на ко ор нар ных со су дах оказывали бо леевы - ра жен ный ан ти ан ги наль ный эф фект. Эти дан ные сви детель твус ют о том,что у боль ных ста биль ной ко - ро нар ной бо ле знью сердца,от нося щих сякгруп пе низко го рис ка,ги по ли пи деми че ская те рапия не усту па ет

чрес кож ным вме шатель ствам на ко ро нар ных ар териях в про филак тикеише миче кихс ис ходов. Од на ко послед ниеда ют бо лее вы ра жен ныйан ти ан гиналь ный

эф фект.

Стен ти ро ва ние со су дов и ис поль зо ва ние стентов с ле кар ствен ным по кры ти ем. При ме та-ана лизе 29 ис сле дова ний у 9918 боль ных не бы ловы яв лено различий в смерт ностиили час то теин фар к та мио кар - да пос ле стен ти ро ва ния ко ро нарных ар те рий и стандарт ной бал лон ной ан ги оплас тики. Од на ок стен ти рова ние при во дит к сни же ниюча с то ты рес тено заи не об хо ди мос ти в п о втор ных вме ша тель ствах н а коро нарных ар те ри ях [249], что позд нее бы лопод твер- ж де но при по втор ном ме та-ана ли зе [250]. Од на ко рес те ноз стен таогра ни чи ва етэф фек тив ность вме шательств на ко ро нар ных ар терияху боль ных ста биль ной ко ронар ной бо лезнью серд ца (ре вас ку ляри аз цию целе во го сосуда при хо дит ся про во дить по втор но у 5- 25% боль ных).

Стен ты с л е кар ствен ным п о кры ти емока зались в центре вни ма ния пос леис сле дова ния RAVEL [251]. В про спек тив ных ран домизи ро ван ных и с сле дованиях по ло жи тель ныер е зуль та ты бы ли по лу че ны при изуче нии 3пре па ра тов (пак ли такселя, си ро ли умса и его про из вод но гоэве ро лиму са). До на стоя ще говре мени в ран домизи ро ван ные ис следо ва ния вклю чали толь ко боль ных с по ра же ниемод ной ко ронар ной ар те рии и ста биль ной или не ста биль нойсте нокар ди ей.Стен ты с ле кар ствен ным по кры ти ем зна читель но улуч шалирезуль та ыт ле че ния и сни жа лириск рес те ноза и не благо при ят ных ис хо дов, в клю чая не об хо ди мость в по - втор ной ре вас ук ляри за ции це левой ар те рии. Час тота ос нов ных сер деч но-со су дис тых ис ходов в те че ние 9 мес пос левме шательств с ис поль зова ни емстен тов с ле кар ствен нымпо крыти ем иобыч ныхме тал лиечских стен тов со став ля ла 7,1-10,3 и 13,3-18,9% со ответствен но. Д о пол ни ельт ныер е ко мен да ции по при мене нию стен товс ле кар твенс ным по кры ти емсо дер жатся в ру ко водстве Ев ро пейкос гооб ще тс ва кар дио ло гов

по чрес кож ным вме ша тельтвамс на ко ро нарыхн ар тери ях.

Ре васку ля ри за ция или ме ди ка менозт ная те ра пия

По мимо ис сле дова ний, в ко то рых срав ни ва лирезуль таты чр ес кож ных вме ша тельств на к о ро нар ных ар терияхили АКШ и ме дикамен тоз ной те рапии, в не - сколь ких “гиб рид ных” ис сле дова ни ях бы ли со по ставле ны эф фек ты ре васкуля ри заииц (чрес кож ное вмеша тель ство ил и А КШ) и ф ар ма ко терапии. Ис сле до ва ние Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot [253] по зво лилопо лу чить до пол ни тель ную ин фор ма цию о ре зуль та тах равс не ния ме ди ка мен тоз ной те ра пии и ре вас ук ля ри за ции пу темчрес кож но го вме ша тель ства

или АКШ у бо ль ных с п од твер жден ным диа гно зом

ность пос ле ан ги оп лас ти кибез стен ти ро ва ниябы ла не сколь ковы ше,чем пос леАКШ, в то вре мя как после стен ти роавния сход ных различий в смерт нос ти не выяви ли.При ме та-ана ли зе 4ран до ми зи ро ванхныконтроли ру е мыхис сле до ваний, в которых срав ниавли резуль та тыстен ти ро ва нияи АКШ (n=3051), че рез1 год не бы ло вы яв ле но до сто верных различий в час то те пер вич ной конеч ной точ ки,вклю чав шей в се бя смерть,

ин фаркт мио карда или ин сульт.Од на ок ре зуль та ты 3- лет не гонью-йорк ско го регис т ра(бо лее 60 000 больных) сви де тель ство ва ли ом,точто у боль ных со тес нозом 2 ибо лее коро нар ныхар те рий скорректи ро ван ная вы жи ва е мость пос леАКШ была вы ше, чем пос ле стенти ро ва ния.

Та кимоб ра зом, ре зуль та ыт ис следо ваний по ка зали, что за ис клю че ни ем паицентов вы сокоог рис ка, у ко торыхАКШ улуч ша етпро гноз, в ос таль ных слу чаях обе стра те гии ин ва зив нолегоченияяв ля ют ся эф фектив ны ми ме то да ми сим п тома тиечской те ра пии. Ре -

вас ку ляирзация мио кар да можетбыть ре комен доавна боль ным с под хо дя щейана то ми ей ко ро нар ныхар терий, ко то рые не от ве ча ют ан ме дикаментоз ную те рапию. Ре ше ние о ре вас ку ля риза ции мо жетбыть так же при нято инди виудаль но не за виисмо от воз раста, ес ли па ци ент стре мит ся со хра нить фи зи че скую актив ность (спо соб ностьре гу ляр но вы полнять фи зи че ские н а- груз ки).

У боль ных, не стра даю щихса хар ным диа бе том, у ко торых опре де ля ет ся по раже ние1 или2 ко ро нар ных ар те рий, но о т сут ству ет вы ражен ный сте нозпро ксималь ной час ти пе ред ней нисхо дя щейар те рии, обыч но пред по чи ат ютпро во дить чрес кожное вме ша тель ство. До во да ми яв ля ют ся мень шая ин ва ивз ность, низ кий риск, свя зан ный с вме ша тель ством,и от сут ствие преиму ществ АКШ упа циен тов,тоно ся щих ся к групенизп - ко горис ка. При пла ни ро ваиинстрате гии ле че ния не-об хо ди мо т ща тель но оц е нивать ин д и ви ду аль ные об сто телья ства и же ла ния боль ноог.

При от сут ствии сим п от мов един ствен ным по ка аз-

ни ем к чрес кож но му вме ша тельвуст на ко ро нар ных ар тери хя яв ляет ся сниежние рис караз вития ише ми ческих ослож не ний в бу ду щем. Од нако благо при ятное вли я ниере вас куля риза ции мио кар да (чрес кож но го вме ша тель ства или АКШ) на ле таль ность объ ектив но до ка за нотоль ко у боль ныхс рас про стра нен ной ишеми ей мио карда(ACIP) [253]. При на ли чиилег кой стено кардиичрес кож ное вме ша тель ство оправ да но толь - ко в груп пе бо лее вы со ко го рис ка при вы ра женно м ко ронар но м атеоср к ле рое,з ес ливе ликаве роятность

успе хаи име ет ся низ кий риск ослож ненийи смер ти.

Осо бые си ту а ции

Спе ци аль но гобосуж де ния при вы бореме то да ревас ку ляри заиц за слу жи ва ютболь ныес вы ра женным

сни же ин ем функ цииле во гоже лудоч каи/или вы со ким ри ском пос леопе ра ци он ных ослож нений,па циенты с по ра жени ем глав но гоство лале вой ко ро нар ной ар-те

рии, боль ные са хар ным диа бетом и мно гососу дистым ко ронар ным ате рос к лерозом и па ци енты,уже пе ренес шие АКШ.

Ес ли р иск опе ра тив но голе че ния оч ень вы со кий, боль ным мо жетбыть вы пол не ночрес кожное вме шатель ствона ко ро нар ных ар те ри ях, осо бен нопри на личии ж из неспо соб но ог м ио кар да, в ы яв лен но го при пер фу ииз це ле вой ар терии(й). Этот во прос в на сто я- щее вре мяиз уча етсяв 2 круп ных ран до мизиро ван ных ис сле дова ни ях – STICH [261] и HEART UK [262].

Хо тя у боль ныхсо сте но зомглав но го ствоалле вой ко ронар ной ар терии осу щест ви мочрес кож ное вмеша тель твос (ре зуль та тыре гис т ров про де мон ст риро - ва ли хо ро шие ре зуль та ты плас ти ки сис поль зо ва ни ем стен товс ле кар ствен нымпо кры ти ем и обыч ных стентов) [263], тем не ме нее ме то дом вы бо радо за вер шени япро спек тив ныхис сле до ва нийос тает сяАКШ.

При ана лизе под групп в ра н домизи ро ван ных иссле дова ниях бы ло п ро де мон ст ри рова но с ни же ние смерт нос типос ле АКШпо срав не нию счрес кож ны ми вме ша тель ства ми у боль ных са хар ным диа бе том с мно госо су дис тым сте нози рую щим а те роск ле ор зом [264,265]. Са мым круп нымиз этих ис сле дований было BARI. Только внем различия в смерт нос тимеж ду груп памив вы бор ке боль ных са хар ным диа беомт достиг листа тисти че ской зна чи мос ти[2 59,266]. Огр а- ни че ность этих ис сле доавний за клю ча ет сяв том, что они про во дились до на ча лаши ро когоис поль зования стен тов с ле кар ствен ным по кры тием и адъ ю вант ной ан тиромт бо ци тар ной те ра пии.В на сто я ще вре мя продол жаются 2 круп ныхис сле до ва ния,в ко торыхиз учает сяэтот важ ный во прос – BARI 2 Diabetes (BARI 2D) и FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus). Не сле ду ет ши рокоис поль зовать чрес кожные вме ша тельства на ко ро нар ных ар тери ях у боль ныхса хар нымдиа бетом и рас протрас нен-

ным ко ро нар ныма те рос кле ро зом, по ка не бу дут за вер шены до пол ни тель ные ис сле дова ния.

Воз можные под хо ды к ле че нию боль ных, пе ре нес - ших АКШ, в ран доми зи ро ван ных кон троли руемых иссле дова ниях не срав ни вались.По втор ная оп е ра ция мо жет быть вы пол не на при воз об нов ле нии сим птомов, ес ли по зво ляетана то мия ко ро нар ных ар те рий. Од нако риск, свя зан ный с по втор ным АКШ, в 3 раза вы ше, чем пос лепер вич ной опе ра ции,а у па циентов с функ цио ниру ю щим шун том из внут рен ней груд ной ар те рии су ще ству етдо пол ни ельт ная угр о за его по - вреж де ния во вре мя опе рации.

С дру гой сто роны, чрес кож ное вме шатель ство может быть вы пол не но пос лепе ре не сенногоАКШ. При

этом мож но про вес ти ди лата цию ве ноз ного или ар те-

ри альноог шун таили су жен ныхар те рий. Со ответственно, этот ме тодяв ля ет ся полезнойаль тернативой повтор но му АКШ.

По ка за ния кре вас ку ляри заииц

В це лом боль ные, у ко от рых име ют сяпо ка занияк ко ро нар нойан ги ог рафии, де мон ст ри ру ю щей наличие тя же ло госте нози ру ю щегоко ронар но го ате рос кле-

ро за, яв ля ютяс кан ди да та мина ре вас ку ля риаз цию мио кар да.До пол ни тель ны мипо ка зания мияв ля ются сле ду ю щие:

(1)ме ди ка мен тоз ная те рапияне обес пе чи ва ет удов летво ри тельыйн кон троль сим п то мов;

(2)не ин ва зив ные ме тодыде мон тсри ру ютна личие рас про стра нен нойзо ны ише мии;

(3)ве лика ве ро тяность успе ха и при ем лем риск пос ле опе ра ци оныхн ослож ненийи смер ти;

(4)боль ной пред по чи та ет ин ва зив ноечел ние и име ет пол ную ин фор ма цию о рис ке, свя зан-

ном с вме ша тель ством.

Адек ват ность от ве тана ле чениесле ду ет оце ни вать инди ви ду альон. Для не коотрыхпа ци ен товпри ем ле мы сим пто мы I фу нк ционально го клас са(сте но кар дия, воз ни каю щаятоль ко при боль шой фи зи че ской ан грузке и от сут ству ю щая при обычнойфи зи че ской ак тивнос ти), в то вре мя как дру гиестре мят ся к полной ликви да ции сим пот мов. Прием ле мость риска ослож не ний и смер ти так же це ле со обазрно оце нивать ин диви дуаль но. В иде а леин ва зивноеле че ние не сле ду етре комен довать боль ным, у ко торых риск пе рио пера ци онной с мер ти пр е вы ша ет расчет ную еже год ну ю смерт ность. Ис клю че нием мо гут быть си ту а ции,ког да име ют сядо ка за тель ства воз мож нос тизна чи ельт но го улуч ше ния про гно за в отда лен ном пе рио де, или сим- п томыока зы ва ют су ще ст венноевли яние на ка че ст во жиз ни, не смот ря на адек ват нуюме ди ка ментоз нуютера пию.

Вы борме то да ре вас ку ляри аз ции ос новываетсяна сле ду ю щих фак то рах.

(1)Риск раз ви тия ослож нений и смер ти пос левме - ша тель ства.

(2)Ве роят ностьуспе ха, вклю чая тех ни че скую воз - мож ность выпол неиян ан ги оплас тикиили АКШ.

(3)Риск рес те ноазили ок клю зии шун та.

(4)Пол но таре вас куля ри за ции. При обужс де нии воз мож нос тичр ес кож но го вмеша тель ства у боль ных с мно го со су дисымт по ражени ем на - сколь ковы со ак ве ро ятность того, что оно обес - пе чит пол ную ре вас ку ля ри за цию или по край -

ней ме ре не бу дет усту пать по это мукри терию АКШ?

(5)На ли чие са хар ногодиа бета.

(6)Опыт ле чеб но гоуч режде ния.

(7)Же ла ние боль ного.

Про ти во по ка за ния кре вас ку ля ри за ции мио карда

(1)Боль ныесо сте но зомод ной или 2 ко ро нар ных

ар те рий без в ы ра жен ного суже ния пе ред ней нис хо дя щейар те рии, у ко то рых име ют яс легкие сим п то мыили от сут ству ют сим п то мыи не про во ди лась адек ват ная ме ди камен тоз аян те рапия; в та ких слу чаяхин ва зив ное вме шатель ство не це лесо об разнотак же при от сут ствии при знаков ише мии мио кар да при не ин ва зив ных тес тах или на личии огра ни чен ных у част ков ишемии/жиз неспо соб ноог мио кар да.

(2)По гранич ный сте ноз (50-70%) ко ронар ных арте рий (по ми мо глав но го ство лале вой ко ро нарной ар те ри) и от сут ствие при зна ков ишемии мио кар да при не ин ва ивз ном ис сле довании.

(3)Не зна чимый сте ноз ко ро нарных ар терий (менее 50%).

(4)Вы сокийри ск осл ож не ний и ли см ер ти (во з- мож ная ле таль ность бо лее 10-15%) за ис ключе ни ем т ех сл у чаев, ког даон ни вели рует ся ожи да е ымм зна чи тель ным улуч шени ем вы жива е мос тиили ка че ст ва жиз ни.

По сто ян ный про гресс в об лас тичрес кож ныхвмеша тельств на ко ро нар ных ар те ри ях и АКШ, атак же меди ка мен тоз ной те рапии и вторич ной про фи лак ти кистабиль ной сте но кар дии опре деляетне об хо ди мость про ведения круп ных ис сле до ваний с целью срав не ния раз лич ных стра те гий ле чения в опре деленных груп пах боль ных. Мно гиево про сы по по во ду ве деиян боль ных ста биль ной сте но кардией ос та ютясбез окон ча тель ного от ве та, а со вер шен ство ва ниено выхподхо дов кле че нию ста вит но вые во про сы и опре де ля ет не об ходимость в по сто янном пе ре смот ресу ще ст ву ющих ре коменда ций и в ана лизена учной ли те рату ры.

Ре ко менадции по ре вас ку ля ри за ции мио карда с целью улуч ше ния про гноза уболь ных ста биль ной стено карди ей

Класс I

(1)АКШ при вы ра жен ном сте ноезглав но го ство ла левой ко ронар ной ар те рии или зна чи тельном су жении про ксималь но го сег мента ле вой нис ходящей и оги ба ю щей ко ро нар ных ар те рий (А).

(2)АКШ при вы ражен ном про ксимальном сте но зе 3 ос нов ных ко ро нарных ар терий, осо бенно у больных со с ни жен ной функ ци ей л е во го же лу доч ка или быст ровоз ни ка ю щей или рас про странен ной об ра тимойише ми еймио кар ад при функ цио наль-

ных про бах (А).

(3)АКШ при сте но ез од ной или 2 ко ро нар ных аррийте в со че таниис вы ра жен ным су же ни емпро ксимальной час тиле вой пе ред ней нис хо дя щей ар терии и об ра ти мой ише ми еймио кар да при не инва зив ном