Автономное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«ВОТКИНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»

Методическое пособие для студентов

Тема: «Схема истории болезни»

Дисциплина: «Пропедевтика клинических дисциплин»

Раздел: «Пропедевтика в педиатрии»

Специальность: 060101 «Лечебное дело»

Курс lll

Очная форма обучения

2010 – 2011 Учебный год

РАССМОТРЕНА СОСТАВЛЕНА в соответствии

Цикловой методической комиссией с Государственными требованиями

Специальных клинических к минимуму содержания и

дисциплин уровню подготовки выпускника по

Протокол № _____ специальности

От «__»__________2010 г. Зам. директора по УР

Председатель: Ашикян В.А. ___________Н. Ю. Казанцева

_______________________ «___»_____________2010 г.

Составила: преподаватель педиатрии

Сорокина Г. В.

Рецензенты:

Пояснительная записка.

Для подготовки специалиста, обладающего профессиональной компетенцией по диагностической деятельности, умеющего осуществлять сбор анамнеза, проводить объективное исследование больного ребёнка, заполнять медицинскую документацию, разработано данное пособие. Излагается алгоритм написания истории болезни ребёнка, включающий паспортную часть, схему анамнеза настоящего заболевания, анамнеза жизни и семейного, схему объективного исследования больного ребёнка.

Данное методическое пособие предназначено для студентов III курса для подготовки к практическим занятиям и для самостоятельной работы на самих занятиях.

Методические указания по выполнению самостоятельной внеаудиторной и аудиторной работы студентов.

Так как количество часов, отведённое учебной программой на изучение пропедевтики в педиатрии не позволяет подробно охватить все разделы, часть из них студентам необходимо изучить самостоятельно, опираясь на знания, полученные при изучении пропедевтики в терапии. При подготовке к практическому занятию №1 необходимо прочитать и запомнить схему сбора анамнеза, при подготовке к последующим – разделы пособия, соответствующие теме занятия. Пособием можно пользоваться также при выполнении самостоятельной работы по курации больного ребёнка, при написании учебной истории болезни на практических занятиях по педиатрии.

Схема истории болезни ребёнка.

Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество__________

Дата рождения, возраст__________

Домашний адрес________________

Родители:

Мать: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы

Отец: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы

Детское учреждение, школа_________

Переносимость лекарственных препаратов, продуктов питания

Группа крови, резус-фактор__________

Дата заболевания___________________

Дата поступления___________________

Схема анамнеза.

Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi).

1. Жалобы, по поводу которых обратились за медицинской помощью (рассказ ребёнка или родителей. После получения информации уточнить каждую жалобу путём дополнительных вопросов.

2. Время, когда появились жалобы, обстоятельства, при которых они возникли, как протекало заболевание с момента начала до обследования.

3. Какие общие проявления заболевания отмечались (температура, озноб, нарушения сна, аппетита, жажда, вялость, беспокойство, изменение настроения и пр.)

4. Дополнительно расспрашивают о возможной патологии со стороны всех органов и систем, даже в случаях, когда родители не обращают на это внимание:

• А) дыхательная система: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днём, ночью, во время засыпания), характер, мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, когда появляется – в покое, при физической нагрузке и т.д.). Наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа).

• Б) сердечно-сосудистая система: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер), ощущение «перебоев», сердцебиений, (интенсивность, длительность, частота). Отёки (локализация, время появления)

• В) система органов пищеварения: тошнота (её связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приёма пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приёма пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приёмом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах).

• Г) мочевыделительная система: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объём (у грудных – количество мокрых пелёнок). Цвет мочи, ночное недержание мочи.

• Д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность.

• Е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов). Нарушение роста и массы тела

  • Ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (гиперестезии, гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

5. Проводилось ли лечение до поступления в стационар и его результаты.