Sbornik_lektsy

Патологические импульсы от рецепторов внутренних органов, поступая в задний рог спинного мозга, возбуждают проводники болевой чувствительности соответствующих дерматомов, куда и распространяется боль. Это называют висцеро-сенсорным феноменом, а участок кожи, куда проецируется боль - зоной Захарьина-Геда. В этих зонах может определяться не только боль, и повышенная чувствительность. Отраженные боли имеют важное значение в диагностике заболеваний внутренних органов.

Каузалгия - приступообразые боли жгучего характера, которые усиливаются при легком прикосновении, дуновении воздуха, отрицательных эмоциях и локализуются в зоне пораженного периферического нерва. Характерен симптом "мокрой тряпки"- больные испытывают облегчение при прикладывании влажной тряпки к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при частичных повреждениях стволов крупных нервов.

Боли могут возникнуть в ответ на сдавление или натяжение нерва или корешка. Эти боли называют реактивными. К ним относят клинический симптом - болевые точки Валле. Легче выявить их в местах, где нервные стволы расположены поверхностно или близко к кости. Исследование болевых точек следует проводить при закрытых глазах больного. Боли, связанные с заболеваниями периферической нервной системы, обычно усиливаются при активных движениях из-за натяжения нервных стволов. Симптом Нери - форсированный наклон головы может приводить к боли в зоне иннервации пораженного спинномозгового корешка - то же возникает при натуживании, кашле, чихании. Симптом Ласега - сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной ноги при пояснично-крестцовом радикулите вызывает боль в пояснице и по задней поверхности бедра и голени - первая фаза. Сгибание в коленном суставе устраняет возникающую боль - вторая фаза симптома Ласега. Симптом Вассермана - при поднимании нижней конечности возникает боль по передней поверхности бедра и в паховой области; такая же боль появляется и при сгибании в коленном суставе - симптом Мацкевича.

Помимо болей, возникающих при раздражении рецепторов и проводников болевой чувствительности, могут быть и спонтанно возникающие неприятные ощущения. К ним относятся парестезии - ощущения покалывания, ползанья мурашек, жжения и др. Парестезии обычно кратковременны, нередко появляются по ночам у больных с компрессионно-ишемическими поражениями нервов конечностей (туннельные синдромы).

При перерыве (поражении) проводников чувствительности появляются симптомы выпадения - утрата чувствительности (любого вида поверхностной и глубокой), что называется анестезией, и понижение ее - гипестезия. Утрату болевой чувствительности обозначают термином аналгезия, понижение - гипалгезия. Нередко встречается гиперпатия, которая характеризуется повышением порога восприятия. Единичные уколы больной не ощущает, но серия уколов вызывает интенсивную и тягостную боль, которая возникает через некоторое время внезапно. Указать место наносимого укола больной не может. Одиночные раздражения воспринимаются как множественные.

Нарушение всех видов глубокой чувствительности сопровождается сенсорной атаксией. Могут быть и парциальные выпадения, например, при рассеянном склерозе иногда расстраивается только вибрационная чувствительность. Утрату способности распознавания знакомых предметов путем ощупывания называют астереогнозом.

В топической диагностике следует принимать во внимание локализацию зоны измененной чувствительности. Не всегда могут страдать все виды чувствительности; одни из них могут выпадать, другие сохраняются. Нарушение одних видов чувствительности при сохранности других получило название диссоциированных расстройств. Диссоциированная анестезия указывает на поражение участка мозга, где проводники разной модальности проходят раздельно. Особенно характерно это для поражения задних рогов и передней спайки спинного мозга, а также для очагов в мозговом стволе.

Важным критерием топической диагностики является совпадение или несовпадение локализации двигательных и чувствительных расстройств.

ВАРИАНТЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

При поражении периферического нерва расстройства чувствительности совпадают с зоной его иннервации. Страдают все виды чувствительности. Однако граница анестезии обычно меньше зоны анатомической иннервации вследствие перекрытия соседними нервами.

Тип распределения расстройств чувствительности при поражении нервных стволов называют невральным. Эти расстройства сопровождаются параличом или парезом соответствующих мышц.

Своеобразная картина расстройства чувствительности наблюдается при полиневритах. Чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних конечностей. Такую картину называют анестезией по типу "перчаток, чулок". Степень расстройств постепенно уменьшается в направлении от конца конечности к ее началу. Такой тип расстройства чувствительности называют дистальным или полиневритическим. Одновременно с расстройством чувствительности и болями для полиневрита характерны параличи и парезы конечностей также с дистальным распределением.

Поражение нервных сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) проявляется анестезией или гипестезией всех видов чувствительности в области проекции нервного сплетения; в этой же области появляются боли и парестезии.

Поражение задних спинномозговых корешков приводит к расстройству чувствительности в соответствующих дерматомах. При выключении одного корешка выпадения чувствительности не обнаруживается вследствие компенсации смежными корешками. На туловище дерматомы располагаются в виде поперечных полос, на конечностях продольных, на ягодице в виде концентрических полуокружностей. Расстройства чувствительности при

поражении корешков соответствуют указанному распределению. Для корешковых поражений особенно характерны явления в форме болей и парестезий в соответствующих дерматомах. При вовлечении спинномозгового ганглия в пострадавшем дерматоме может появляться высыпание пузырьков вследствие опоясывающего герпеса - причины развития поражения.

Расстройства чувствительности при поражении спинного мозга на различных уровнях. Поперечное поражение спинного мозга, причиной могут быть патологические процессы (травма, опухоль, воспаление). Все виды чувствительности ниже уровня поражения оказываются расстроенными (спинальный тип проводникового расстройства чувствительности); страдает пирамидный пучок, развивается паралич нижних конечностей - нижняя спастическая параплегия. Исследование чувствительности у таких больных помогает определить уровень поражения - верхнюю границу патологического очага. Определение границы очага имеет важное значение в определении локализации опухоли.

При поражении половины поперечного среза спинного мозга – развивается синдром Броун-Секара - на стороне очага расстраивается мышечно-суставное чувство (выключается задний канатик), наступает спастический паралич нижней конечности (перерыв перекрещенного пирамидного пучка). На стороне, противоположной очагу, происходит выпадение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (повреждается спинно-таламический тракт в боковом канатике).

При патологических очагах в задних канатиках утрачивается суставномышечное и вибрационное чувство на стороне очага - выключаются тонкий и клиновидный пучки. Выключение задних канатиков наблюдается при сухотке спинного мозга, или при недостаточности витамина В12, что проявляется сенситивной атаксией и парестезиями.

Сегментарный тип расстройства чувствительности развивается при повреждении заднего рога и передней белой спайки спинного мозга. Если

задний рог разрушается на протяжении нескольких сегментов, в соответствующих дерматомах своей стороны происходит выпадение болевой и температурной чувствительности. Тактильная и глубокая чувствительность сохраняется. Как упоминалось, такой вид расстройства называют диссоциированной анестезией. При поражении передней спайки также развивается диссоциированная анестезия, в этом случае в нескольких дерматомах на обеих сторонах. При локализации очага в передней спайке спинного мозга на уровне нижнешейных и грудных сегментов расстройства чувствительности развиваются в виде "куртки" - спинальный, сегментарный тип, данный вид наблюдается при сирингомиелии, при сосудистых заболеваниях и при итрамедуллярных опухолях.

При церебральном типе расстройств чувствительности вследствие поражения головного мозга проводниковая анестезия всегда находится на противоположной стороне. При поражении внутренней капсулы развивается гемианестезия на противоположной стороне, причем страдают дистальные отделы конечностей, причем вовлекается и пирамидный пучок.

При повреждении участка постцентральной извилины анестезия охватывает не всю противоположную сторону тела, а только зону проекции очага. При вовлечении верхней и нижней теменной дольки расстраиваются сложные виды чувствительности: астереогноз – утрата способности распознавания знакомых предметов наощупь, дискриминационное чувство, неузнавание изображаемых на коже цифр, других знаков, нарушение схемы тела (у больного изменяется представление о пропорциях своего тела, положении конечностей и др). Больному может казаться, что у него "лишняя" конечность - псевдомелия, или, наоборот, отсутствует одна из конечностей - "амелия". Симптомами поражения верхней теменной области также является аутотопогнозия - неспособность узнавать части собственного тела; анозогнозия - непонимание собственного дефекта - наблюдается при поражении правого полушария.

При поражении зрительного бугра развивается гетеролатеральная гемианестезия, нередко с захватом лица. Возникают мучительные, колющие, жгучие боли, плохо поддающиеся купированию, иногда сильнее выражены в покое и слегка уменьшаются при движении. Обнаруживается снижение поверхностной чувствительности, нарушение глубокой чувствительности с развитием сенситивной атаксии.

При очаге в латеральном отделе покрышки продолговатого мозга кроме спиноталамического пучка в процесс вовлекаются спинальный тракт и ядро тройничного нерва. Проявляется анестезией лица на одноименной стороне и диссоциированая гемианестезия на противоположной синдром Валленберга – Захарченко). При мелкоочаговом поражении ретикулярной формации наблюдаются различные мозаичные варианты пятнистой гипестезии.

Функциональная (истерическая) гемианестезия характеризуется выпадением всех видов чувствительности или преимущественно болевой на одноименной половине тела с границей, проходящей строго по средней линии.

При раздражении постцентральной извилины (причиной может служить опухоль, рубец, арахноидальная киста) наблюдаются симптомы раздражения в виде приступов различных парестезий в соответствующих участках противоположной стороны - так называемый сенсорный тип Джексоновской парциальной эпилепсии.

Лекция 5

Черепно-мозговые нервы

Двигательная функция мышц лица, глазных яблок, мягкого неба, глотки, голосовых связок и языка, а также чувствительность кожи лица, слизистых оболочек глаза, ротовой полости, носоглотки и гортани обеспечивается черепными нервами. Из 12 пар черепных нервов чисто

чувствительными являются I, II и VIII пары, двигательными - III, IV, VI, VII, XI и XII пары и смешанными - V, IX, X пары.

Многие из них содержат вегетативные волокна (III, VII, IX и X пары). Чувствительные нервы составляют периферические отделы анализаторов: обонятельного(I), зрительного(II), слухового(VIII), вестибулярного(VIII) и вкусового(VII, IX). Эти нервы являются передатчиками информации об окружающей среде в основном с помощью дистантных рецепторов.

Два первых из черепных нервов (обонятельный и зрительный) по строению отличаются от других (они представляют собой как бы части мозга, вынесенные на периферию).

Другие 10 пар черепных нервов, помимо своеобразия каждого из них, имеют и общие черты со спинномозговыми корешками и нервами. Двигательное ядро черепного нерва - это комплекс нейронов, гомологичных клеткам передних рогов спинного мозга. Поражение двигательного ядра того или другого черепного нерва приводит к одностороннему параличу иннервируемых мышц. Паралич будет иметь признаки поражения периферического нейрона.

Одностороннее повреждение подходящих к ядру черепного нерва корково-ядерных волокон в результате их неполного перекреста центрального паралича не вызывает, так как их функция компенсируется неперекрещенными волокнами. Полностью перекрещиваются лишь нижняя часть VII-ой и полностью XII пара.

Двусторонний перерыв корково-ядерных волокон приводит к двустороннему параличу соответствующих черепных нервов. Паралич будет

располагается в ганглии соответствующего черепного нерва, второй нейрон -

в чувствительном ядре, а третий нейрон - в вентролатеральном ядре зрительного бугра.

К ядрам двигательных черепных нервов приходят импульсы не только от центрального двигательного нейрона, но и других супрасегментарных структур, и прежде всего, от экстрапирамидной и мозжечковой систем. Поэтому при поражении этих систем наблюдается не только дисфункция двигательных черепных нервов, но и амимия, тихая немодулированная речь как проявление брадикинезии, скандированная речь вследствие нарушения взаимодействия синергистов и антагонистов, участвующих в артикуляции и т.д.

Глазодвигательная группа черепных нервов. Эта группа черепных нервов предназначена для обеспечения эффективной работы органа зрения. Движения глазных яблок осуществляются мышцами, иннервируемыми тремя парами нервов (глазодвигательными, блоковыми и отводящими). Ими обеспечивается максимальная обзорность при ограниченности полей зрения. Отводящий нерв (VI пара), иннервирует наружную прямую мышцу глаза, блоковый нерв (IV пара), иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, и глазодвигательный нерв (III пара), обеспечивает иннервацию пяти наружных мышц глаза: поднимающей верхнее веко, нижней косой и трех прямых - внутренней, верхней и нижней.

Функция прямых мышц: они поворачивают глазное яблоко в соответствующую сторону. Верхняя косая мышца участвует в повороте глазного яблока вниз и кнаружи, нижняя косая - вниз и кнаружи, нижняя косая - вверх и кнаружи. Функция мышцы, поднимающей верхнее веко, ясна из самого ее названия.

Иннервация взора. Для осуществления произвольных движений глазных яблок импульсы от коры головного мозга должны поступать к ядрам группы глазодвигательных нервов. В норме глазные яблоки движутся во всех направлениях содружественно.

1.Рефлекторные сочетанные движения глазных яблок в горизонтальной плоскости. В заднем отделе второй лобной извилины (вблизи зоны лица прецентральной извилины) располагается область влияющая на повороты глаза в противоположную сторону. Аксоны этих центральных нейронов проходят в составе передней ножки внутренней капсулы, затем в ножке мозга, а в мосту мозга основная их часть переходит на противоположную сторону к ядру отводящего нерва. Связь нейронов отводящего нерва – (наружная прямая мышца глаза) с нейронами гетеролатерального крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва (внутренняя прямая мышца) обеспечивается системой медиального продольного пучка.

2.Сочетанные повороты глаз в направлениях вверх, вниз, круговые движения. Для выполнения таких движений требуется одномоментное сокращение многих мышц обоих глазных яблок. Это обеспечивает медиальный продольный пучок. Движения глазных яблок, в большинстве случаев сочетающиеся с поворотом головы и даже туловища в соответствующую сторону, вызываются как произвольно, так и рефлекторно

-на определенные зрительные, а также вестибулярные, слуховые и другие раздражения. Ядра этого пучка – ядро медиального продольного пучка и промежуточное ядро Даршкевича и Кахаля. Располагаются они на дне водопровода и 4 желудочка. Проводники начинаются в покрышке среднего мозга и спускаются по дну водопровода мозга и IV желудочка в спинной мозг и подходят к клеткам передних рогов шейных сегментов. Медиальный продольный пучок соединяет между собой ядра нервов глазодвигательной группы со слуховыми и вестибулярными ядрами, а также спинной мозг. Это обеспечивает взор при поворотах головы. В сочетанных движениях глазных яблок принимает участие и зрительный анализатор. В затылочной области формируется затылочный глазодвигательный пучок, который идет в противоположном направлении пучку Грациоле проходит через заднюю

ножку внутренней капсулы и заканчивается в верхних холмиках четверохолмия

Считается, что быстрые движения глазных яблок контролируются премоторной зоной лобной коры противоположного полушария, а плавные целенаправленные - затылочно-теменной корой.

При поражении лобного глазодвигательного пути содружественные движения в горизонтальной плоскости нарушаются и возникает паралич взора: глазные яблоки невозможно произвольно отвести в противоположную сторону, они оказываются смотрящими в сторону пораженного полушария «больной смотрит на очаг». Если очаг располагается на уровне моста, то глазные яблоки рефлекторно отводятся в противоположную очагу сторону «больной отворачивается от очага». При раздражении коры второй лобной извилины (джексоновская эпилепсия) возникают судорожные подергивания глазных яблок в сторону, противоположную очагу.

При поражении области крыши среднего мозга возникает паралич взора вверх, реже вниз, нередко сочетающийся с параличом конвергенции и зрачковыми расстройствами (синдром Парино). Нарушаются сочетанные движения глазных яблок по вертикали.

Частичное поражение медиального продольного пучка может привести

ктому, что глазные яблоки находятся в различном положении по отношению

кгоризонтальной линии — расходящееся косоглазие по вертикали: глазное яблоко на стороне очага отклоняется книзу и кнутри, а другое — кверху и кнаружи (симптом Гертвига — Мажанди). При полном перерыве медиального продольного пучка возникают межъядерные офтальмоплегии. Поражение системы медиального продольного пучка обычно сопровождается нистагмом.

Нарушение ассоциированных движений обоих глаз вызывает

появление двоения, так как изображение при этом проецируется уже на несимметричные участки сетчатки.

Группа нервов мостомозжечкового угла. Место стыка моста и продолговатого мозга, прикрываемое сверху полушарием мозжечка, носит название мостомозжечкового угла. Здесь выходят из мозгового ствола: