Sbornik_lektsy

клеткам ретикулярной формации ствола мозга и преддверному латеральному ядру, от которых проводники образуют нисходящие тракты - преддверноспинномозговой и ретикулярно-спинномозговой, заканчивающиеся у клеток передних рогов спинного мозга. По этому пути осуществляется регуляция равновесия тела.

От мозжечка через преддверное латеральное ядро устанавливаются связи и с ядрами глазодвигательных нервов (в составе медиального продольного пучка).

Мозжечок имеет многочисленные связи почти со всеми долями мозга. Выделяют 2 массивных пучка.

Лобно-мосто-мозжечковый - совокупность аксонов клеток преимущественно передних отделов верхней и средней лобных извилин. В глубине доли они собираются в компактный пучок и образуют переднюю ножку внутренней капсулы. Затем проходят в сновании ножки мозга и заканчиваются синапсом у клеток моста мозга. Аксоны вторых нейронов переходят на противоположную сторону моста и в составе средней ножки мозжечка входят в его полушарие, контактируя с клетками коры мозжечка. Отростки этих нейронов подходят к зубчатому ядру. Волокна клеток зубчатого ядра в составе верхней ножки мозжечка достигают красного ядра противоположной стороны и по ретикулярно-спинномозговому тракту проводят импульсы, регулирующие позы человека в вертикальном положении, в частности стояние и ходьбу.

Затылочно-височно-мосто-мозжечковый путь - первые его нейроны расположены в коре затылочной и височной доли; аксоны их собираются в подкорковом белом веществе, затем в составе заднего бедра внутренней капсулы идут в основании среднего мозга до ядер моста мозга своей стороны. Аксоны клеток моста переходят на противоположную сторону и по средней ножке достигают коры мозжечка. Волокна этих клеток подходят к зубчатому ядру, которое имеет связи со стволом мозга. С помощью этих

трактов обеспечивается координация работы мозжечка с органами зрения и слуха.

В конечном итоге, существующие перекресты мозжечковых афферентных и эфферентных систем приводят к гомолатеральной связи одного полушария мозжечка и конечностей. При поражении полушария мозжечка расстройства его функции возникают на одноименной половине тела. Очаги в боковом канатике спинного мозга также вызывают мозжечковые расстройства на своей половине тела. Полушария головного мозга соединены с противоположными полушариями мозжечка. Поэтому при поражении полушарий большого мозга или красного ядра мозжечковые расстройства выявляются на противоположной стороне.

ПОНЯТИЕ АТАКСИИ, ВИДЫ АТАКСИЙ

Атаксия - форма беспорядочного движения, taxis - от греч. порядок, а- отрицание. Возникает при нарушении согласованности действия мышечных групп-агонистов (непосредственно осуществляющих движение), антагонистов (в какой-то фазе противодействующих агонистам), синергистов (помогающих работе то агонистов, то антагонистов). Движения утрачивают слаженность, точность, плавность, соразмерность и часто не достигают цели. Мышечная сила у такого больного остается достаточной, у него достаточная, у него нет парезов.

Патогенетическая сущность атаксии состоит:

1. Нарушение реципрокной иннервации. Механизм реципрокного (сопряженного) торможения спинномозговых двигательных центров заключается в следующем: аксоны рецепторных клеток (в спинальных ганглиях) в спинном мозге делятся на ветви, одни из них возбуждают мотонейроны мышц-сгибателей, а другие - контактируют с вставочными клетками, которые оказывают тормозное влияние на клетки мышцразгибателей. В сложной интегративной функции этого механизма участвуют также и мозжечковые импульсы.

2. Прекращение проприоцептивной сигнализации (от мышечных веретен, сухожильных телец Гольджи) по тому или иному восходящему афферентному пути. Перестает поступать информация о степени напряжения мышц в каждый данный момент, о результатах адаптационных эффектов функциональных систем. Расстраивается та сторона двигательной функции, которую обозначают обратной афферентацией.

Виды атаксий.

1.Сенситивная атаксия, связана с одновременным страданием координации движений и мышечно-суставного чувства. При выраженной атаксии в верхней конечности затруднено выполнение самых простых действий. В покое в пальцах кисти иногда наблюдаются непроизвольные движения, напоминающие атетоз - псевдоатетоз. Нарушена координация движений также и в нижних конечностях, что подтверждается мимопопаданием и толчкообразными движениями при выполнении пяточно-коленной пробы. Мышечный тонус в пораженных конечностях оказывается пониженным и в мышцах-сгибателях, и в разгибателях. В положении стоя отмечается пошатывание, особенно при проведении пробы Ромберга. Передвижение становится неуверенным, больной ходит с опущенной головой, контролируя акт ходьбы с помощью зрения. Таким образом, сенситивная атаксия всегда сочетается с расстройством глубокой чувствительности и функциональным разобщением отдельных сегментов конечностей с высшими зонами мозга. Другой характерной чертой этого вида атаксии является усиление ее при выключении контроля зрительного анализатора. Сенситивная атаксия прии поражении задних канатиков нижней половины спинного мозга (например, при сифилисе, фуникулярном миелозе - В12) может сопровождаться исчезновением глубоких рефлексов на нижних конечностях, что объясняется дегенерацией коллатералей волокон тонкого пучка, являющихся афферентной частью дуги глубоких рефлексов.

2.Мозжечковая атаксия. Связана с поражением мозжечковых систем. Учитывая, что червь мозжечка принимает участие в регуляции сокращения мышц туловища, а кора полушарий - дистальных отделов конечностей, различают две формы мозжечковой атаксии.

-Статико-локомторная - при поражении червя мозжечка расстраиваются в основном стояние и ходьба. Больной стоит с широко расставленными ногами, покачивается. При ходьбе туловище отклоняется в стороны, походка напоминает походку пьяного. Особенно затруднены повороты. Отклонение при ходьбе наблюдаются в сторону мозжечкового поражения. Устойчивость проверяется в позе Ромберга. При поражении мозжечковых структур больной в этой позе покачивается в соответствующую сторону; при пошатывании в переднезаднем направлении - характерно для поражения передних отделов червя мозжечка. Исследуют ходьбу больного по прямой, а также фланговую походку - шаговые движения

всторону. При этом обращают внимание на четкость шага и на возможность быстрой остановки при внезапной команде. При поражении мозжечковых структур нарушается сочетание простых движений, составляющих последовательную цепь сложных двигательных актов. Это обозначается как асинергия, определяется с помощью пробы Бабинского.

-Динамическая атаксия - при ней нарушается выполнение различных произвольных движений конечностями. Этот вид атаксии в основном зависит от поражения полушарий мозжечка. Это обнаруживается при исследовании движений верхних конечностей, например при выполнении пальценосовой, пяточно-коленной, пробы на диадохокинез и т.д.

Кроме нарушения этих проб с движениями конечностей, при поражении мозжечка расстраивается речь - в результате инкоординации речедвигательной мускулатуры речь теряет плавность, становится взрывчатой, ударения ставятся не на нужных слогах - скандирующая речь; изменяется почерк -почерк становится неровным, крупным - мегалография. Наблюдается нистагм - ритмическое подергивание глазных яблок при

взгляде в стороны или вверх - своего рода интенционный тремор глазодвигательных мышц. При поражении мозжечковых структур плоскость нистагма совпадает с направлением произвольных движений глазных яблок - при взгляде в стороны нистагм горизонтальный, при взгляде вверх-вниз - вертикальный. Иногда нистагм является врожденным. Такой нистагм обычно имеется не только при отведении глазных яблок в стороны (при напряжении), но и при взгляде прямо ("спонтанный нистагм").

При поражении мозжечковых систем может изменяться мышечный тонус. Наиболее часто наблюдается мышечная гипотония: мышцы становятся дряблыми, вялыми, возможна гипермобильность суставов. При этом могут снижаться глубокие рефлексы.

Координация движений нарушается при поражении лобной и височной долей и их проводников. В таком случае расстраивается ходьба и стояние, туловище отклоняется кзади и в сторону, противоположную очагу. Выявляется мимопопадание в руке и ноге (гемиатаксия). При таком виде нарушения координации обнаруживаются и другие признаки поражения соответствующих долей больших полушарий.

3.Корковая атаксия. Координация движений нарушается при поражении лобной и височной долей и их проводников. В таком случае расстраивается ходьба и стояние, туловище отклоняется кзади и в сторону, противоположную очагу. Выявляется мимопопадание в руке и ноге (гемиатаксия). При таком виде нарушения координации обнаруживаются и другие признаки поражения соответствующих долей больших полушарий.

4.Вестибулярная атаксия - возникает при нарушении функции вестибулярного анализатора, в частности его проприорецепторов в лабиринте. При ней расстраивается равновесие тела, во время ходьбы больной отклоняется в сторону пораженного лабиринта. Характерны системное головокружение, тошнота, а также горизонтально-ротаторный нистагм. На стороне пораженного лабиринта может нарушаться слух.

Таким образом, расстройство координации произвольных движений наблюдается при поражении как самого мозжечка, так и проводников, по которым приводятся к нему импульсы от мышц, полукружных каналов внутреннего уха и коры головного мозга и отводятся от мозжечка к двигательным нейронам мозгового ствола и спинного мозга. Больные с поражением мозжечковых систем в покое обычно никаких патологических проявлений не обнаруживают. Различные виды инкоординации появляются у них только при напряжении мышц.

Лекция 4 Патология чувствительности

Чувствительность - способность живого организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них дифференциальными формами реакций.

Анализаторы - функциональные объединения структур периферической и центральной системы, осуществляющие восприятие и анализ информации о явлениях происходящих как в окружающей, так и во внутренней среде организма.

Анализаторы подразделяют на 2 группы. Внешние (экстероцептивные) анализаторы осуществляют анализ информации о явлениях, происходящих в окружающей среде или внутри организма. К ним относятся зрительный, обонятельный, слуховой, тактильный и др. Внутренние (интероцептивные) анализаторы осуществляют переработку информации об изменениях, происходящих во внутренней среде организма, например информацию о состоянии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы легких и др. внутренних органов. Одним из основных внутренних анализаторов является двигательный анализатор, который информирует мозг о состоянии мышечно-суставного аппарата. Промежуточное положение между внешними и внутренними анализаторами занимает вестибулярный

анализатор. Рецептор находится внутри организма (полукружные каналы), но возбуждается внешними факторами (ускорение и замедление вращательных и прямолинейных движений).

Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.

Периферический отдел анализатора представлен специализированными рецепторами, преобразующими определенные виды энергии (световую, звуковую, тепловую) в нервные импульсы. Благодаря специализации рецепторов осуществляется первичный анализ внешних раздражителей.

Проводниковый отдел представлен не только нейронами ядер таламуса и их проекциями к соответствующим областям коры мозга, но и такими образованиями, как ретикулярная формация, структуры лимбической системы, мозжечок.

Корковый отдел анализатора имеет определенную локализацию, например, зрительный - преимущественно в затылочной области, слуховой - в височной, двигательный - в теменной области коры больших полушарий мозга В корковых отделах анализатора имеются нейроны, реагирующие на различные сенсорные раздражения только определенного характера. Благодаря конвергенции возбуждений на корковом нейрону возможно взаимодействие между многими анализаторами.

Рецепторы в зависимости от расположения условно подразделяют на экстрерорецепторы (болевые, температурные, тактильные), проприорецепторы (расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, дают информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц, интерорецепторы (расположенные во внутренних органах баро- и хеморецепторы). В клинической практике исследуют различные рецепторы при нанесении соответствующих раздражителей; возникающие у обследуемого ощущения обозначаются, как общая чувствительность. Ощущения от раздражений экстерорецепторов

называются поверхностной (экстероцептивной) чувствительностью (болевая, тепловая, холодовая) и тактильная – участвует и глубокая чувствительность.

Кглубокой чувствительности относятся чувство положения туловища

иконечностей в пространстве (мышечно-суставное чувство), чувство давления и веса тела, вибрационная, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство. Различают также сложные виды чувствительности, обусловленные сочетанной деятельностью разных типов рецепторов и корковых отделов анализаторов (чувство локализации, узнавание предметов на ощупь и т.д.). Интероцептивная чувствительность возникает при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов. В нормальных условиях импульсы от внутренних органов почти не осознаются.

Кроме общей чувствительности, различают специальную чувствительность, возникающую в ответ на раздражение извне особых органов чувств. К этой чувствительности относятся: зрение, слух, обоняние, вкус, причем зрение, слух и обоняние называются ещё дистантными, т.е. воспринимающими раздражения на расстоянии, в отличии от контактных, при которых раздражитель непосредственно соприкасается с кожей или слизистой оболочкой. К контактным относятся рецепторы тактильной чувствительности (ощущение прикосновения), отчасти также болевые и температурные рецепторы.

Чувствительность обеспечивается двумя путями: поверхностной и глубокой. Общность в строении проводников проявляется в их трехнейронном составе, расположении первого нейрона в спинномозговом ганглии, а третьего – в вентролатеральном ядре таламуса. Второй нейрон для болевой и термической чувствительности располагается вдоль всего спинного мозга в так называемых собственных ядрах спинного мозга. Поэтому переход аксонов этого нейрона на другую сторону растянут по всему длиннику спинного мозга. В проводниках глубокой и тактильной чувствительности перекрест совершают также вторые нейроны, но

перекрещивающиеся волокна расположены более компактно и располагаются в пределах нижней части продолговатого мозга (на уровне нижнего края олив). Местом окончания афферентных путей в коре головного мозга является постцентральная извилина с прилегающими участками теменной доли и прецентральной извилины (для глубокой чувствительности).

Волокна в пучках длинных проводников распределены очень своеобразно и закономерно. Эта закономерность носит название закона эксцентрического расположения длинных проводников и имеет значение для топической диагностики, особенно это относится к диагностике спинальных опухолей. Волокна в спинно-таламическом пучке распределены следующим образом: от ног волокна войдя в спинной мозг и перейдя на противоположную сторону ложатся в пучки снаружи, от туловища и рук - внутри. В результате на высоте верхнешейных сегментов латерально располагаются волокна от нижней конечности, медиальнее – от туловища, кнутри – от верхней конечности. Путь глубокой чувствительности – волокна образуют пучок на той же стороне, поэтому медиальнее будут располагаться проводники от ног, латеральнее – от рук.

Проводники общей чувствительности входят в состав почти всех отделов нервной системы, поэтому поражается довольно часто. Можно выделить симптомы раздражения, выпадения и извращения функции чувствительных проводников.

Наиболее частым признаком раздражения чувствительных нейронов является боль. Общепринятого определения боли нет. Боль - это реальное субъективное ощущение, обусловленное наносимым раздражением или патологическими изменениями в тканях организма. Боль может сопровождаться рядом объективных изменений в различных функциональных системах организма, обеспечивающих дыхание, кровообращения, статику и кинетику, вегетативные компоненты, поведение, эмоции, ЭЭГ и др.

Болевой импульс формируется первым, рецепторным нейроном (клетка спинномозгового ганглия). Однако передача этого импульса вторым нейроном задних рогов спинного мозга контролируется в студенистом веществе по механизмам обратной связи. По спинно-таламическому тракту возбуждение достигает ядер зрительного бугра. Именно здесь начинает формироваться ощущение боли. Важная роль в обработке информации, поступающей в головной мозг, принадлежит ретикулярной формации и лимбической системе.

Боли различают местные (локальные), проекционные, иррадиирующие и отраженные (рефлекторные).

Местная боль возникает в области имеющегося болевого раздражителя. Причиной ее появления часто бывают заболевания костей, суставов, связочного аппарата, придаточных полостей носа и др. Локальные боли при перкуссии черепа, позвоночника могут указывать на поражение мозга и его оболочек.

Проекционная боль возникает когда локализация боли не совпадает с местом имеющегося раздражения. Это часто наблюдается при радикулитах, когда, например, дегенеративно-измененный межпозвоночный диск сдавливает волокна первого чувствительного нейрона (чаще страдает задний корешок). В результате возникает острая боль в зоне иннервации этого корешка. Боль носит стреляющий, рвущий характер. Сюда же относят и так называемые фантомные боли у лиц, перенесших ампутацию: раздражение в культе перерезанных нервов вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечности. Существование фантомных болей доказывает, что в формировании ощущения боли принимает участие кора головного мозга, так как происходит возбуждение ее участков, связанных с ампутированной частью конечности. Боль может быть иррадиирующей, т.е. распространяться с одной ветви нерва, раздражаемого патологическим процессом, на другую, свободную от непосредственного раздражения. Результатом иррадиации боли являются отраженные боли при заболеваниях внутренних органов.