Глава 2. Система медико-социальной помощи лжвс в Санкт-Петербурге

2.1. Формирование и организация работы Центра по профилактике и борьбе со спид и инфекционными заболеваниями (Центр спид) в Санкт-Петербурге

Со времени появления ВИЧ-инфекции в мире каждая из стран формировала свою службу профилактики и оказания помощи этой категории больных, исходя из нескольких принципов: особенности здравоохранения; объемов и способов финансирования медицинских услуг; культурологических особенностей.

Следует отметить, что африканские страны, застигнутые врасплох эпидемией ВИЧ-инфекции в 80-е годы, имели тогда слабую организационную структуру оказания медицинской помощи населению, в связи с чем медицинская служба базировалась на работе общественных организаций Красного Креста, ВОЗ, ООН и других. ДО настоящего времени ряд стран южнее Сахары, в основном, финансируются из различных фондов по специальным пониженным тарифам на препараты для ВААРТ. Большинство же стран мира самостоятельно или с помощью международных фондов взяли на себя обязательства по диагностике и лечению ВИЧ-инфицированных. В равной мере это касается и азиатских, и южноамериканских стран. Для российского здравоохранения свойственна централизация помощи с выделением некоторых направлений в отдельные службы. Эти традиции начали зарождаться в начале 20 века в процессе борьбы с лепрой, туберкулезом и венерическими заболеваниями. Они сформировались в структуре здравоохранения в 30-е годы прошлого века при советской власти, когда были созданы соответствующие службы в государственном масштабе. В этой связи при начале развития концентрированной эпидемии ВИЧ был использован опыт предшественников, тем более, что часть старшего поколения врачей застала в 50-е годы эпидемии ряда инфекционных заболеваний и даже участвовала в их ликвидации. Задача профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекций в России была признана общегосударственной и является одним из важнейших приоритетов здравоохранения. В первой половине 90-х годов 20 века при появлении ВИЧ-инфекции в России были предприняты быстрые и адекватные меры по формированию специализированной службы и организации диспансерного учета и наблюдения за больными. Суть диспансеризации была определена в выявлении и лечении больных, в максимально раннем обнаружении признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции, своевременном назначении специфической терапии, обеспечении всех видов медицинской помощи при гарантированном соблюдении тайны диагноза.

Основная работа ложилась на вновь сформированные центры СПИДа. Центры начали открываться во всех субъектах РФ, и в настоящее время функционирует около ста таких организаций, структура и ресурсы которых находятся в зависимости от экономических возможностей региона и числа ВИЧ-инфицированных пациентов. Перед Центрами были поставлены задачи решения организационных, эпидемиологических, лабораторных, клинических, социальных, образовательных, юридических проблем оказания помощи данной категории больных. За прошедшие годы центры не только начали работать, но и эволюционировали с учетом особенностей региона. В нашем городе служба СПИД начала формироваться с 1987 года и прошла ряд этапов:

1) 1987 год - Консультативно-диагностический кабинет на базе Городской инфекционной больницы №30

2) 1989 год - Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом в структуре Городской инфекционной больницы №30

3) 1991 год - Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом как самостоятельное учреждение

4) 1997 год - Открытие поликлиники Центра на новой территории

5) 2001 год - Объединение Центра по профилактике и борьбе со СПИДом с Городским гепатологическим центром, создание стационара на 180 коек

6) 2007 год - Назначение врачей, ответственных за работу с больными с ВИЧ-инфекцией в КИЗ (кабинет инфекционных заболеваний) районов

7) 2009 год - Реконструкция нового поликлинического здания и расширение помещения городской амбулаторной ВИЧ-службы

8) 2012 год - Формирование новой модели оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным.

К середине 2000-х годов СПб Центр СПИД имел амбулаторно-поликлиническое отделение на 60 тысяч посещений в год, оснащенную лабораторию, стационар с тремя инфекционными отделениями, хирургическое отделение с гинекологией, отделение матери и ребенка, реанимационное и диагностическое отделения, отделение функциональной диагностики, приемное и другие. Стационар был рассчитан на обслуживание 4-5 тысяч больных с ВИЧ-инфекцией, а увеличение числа пациентов привело к значительной перегрузке Центра и потребовало расширения объема работы с вовлечением в процесс диспансеризации и лечения районного звена здравоохранения города. Организация службы СПИДа в СПб, тем не менее, требует и дальнейшего развития по ряду причин: постоянно увеличивается число жителей города с ВИЧ; возрастает число больных, требующих назначения ВААРТ; назрела поэтапная реорганизация службы с передачей части функций Центра СПИД в районное звено; существует неудовлетворенность больных доступностью и качеством медико-социальной помощи, особенно в районах города, удаленных от Центра СПИД; объективно регистрируется низкая приверженность больных к ВААРТ; растет число больных, погибших от СПИДа.

СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (далее – Центр) является головным учреждением в оказании помощи больным с ВИЧ-инфекцией. В Центре открыты уникальные отделения паллиативной медицины (хоспис), материнства и детства, а также клинический учебно-методологический центр, в котором проводится регистрация больных с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) и ВИЧ-инфекцией. Центр осуществляет следующие основные функции:

1. организационно-методическое руководство ЛПУ Санкт-Петербурга по вопросам проведения профилактических, лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции, вторичным и сочетанным заболеваниям;

2. разработка проектов законодательных и нормативных документов, целевых программ по вопросам ВИЧ/СПИДа и других инфекционных заболеваний для органов законодательной и исполнительной власти и управления здравоохранением;

3. координация мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции с другими ведомствами, общественными организациями, религиозными конфессиями и средствами массовой информации;

4. проведение научно-исследовательской работы;

5. организация и проведение добровольного обследования населения на ВИЧ-инфекцию с до- и послетестовым консультированием;

6. эпидемиологический мониторинг, анализ и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции;

7. организация и проведение комплекса мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;

8. диспансеризация, диагностика и лечение больных с ВИЧ-инфекцией, вторичными и сочетанными с ВИЧ заболеваниями, в том числе и проведение ВААРТ, оказание паллиативной помощи.

9. организация и проведение диспансеризации лиц, имеющих эпидемически значимые, в том числе аварийные, контакты с больными ВИЧ-инфекцией или их биологическими жидкостями;

10. подготовка и представление заявок на лекарственные препараты, диагностические тест-системы, необходимые для организации и проведения лечения больных с ВИЧ-инфекцией;

11. контроль качества диагностических тест-систем на ВИЧ-инфекцию, применяемых на территории СПб;

12. оказание психологической, социальной, реабилитационной и правовой помощи больным с ВИЧ-инфекцией, членам их семей и другим диспансерным группам по ВИЧ-инфекции;

13. обучение медицинских работников ЛПУ диагностике, лечению и профилактике ВИЧ-инфекции, включая консультирование до и после проведения теста на ВИЧ;

14. образовательная и просветительская деятельность по проблеме ВИЧ/СПИДа среди медицинских работников, педагогов, работников правоохранительных органов, журналистов, волонтеров и других;

15. организация и проведение симпозиумов, конференций, семинаров, выставок и прочего по проблемам, входящим в компетенцию Центра, издание специальной литературы.

Поликлиническое инфекционное и соматическое отделениявыполняют основную функцию по диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией. В задачи инфекционного отделения входит подтверждение диагноза, назначение лабораторного обследования, выявление вторичных и сопутствующих заболеваний, назначение и корректировка ВААРТ. В штат входят 18 врачей-инфекционистов, каждый из которых курирует определенные районы города по вопросам ВИЧ-инфекции. В состав соматического отделения Центра входят невролог, дерматовенеролог, психиатры-наркологи, оториноларинголог, офтальмолог, фтизиатры, гематолог, эндокринолог, терапевт и другие специалисты.

Отделение материнства и детстваосуществляет функции по оказанию семьям больных с ВИЧ-инфекцией комплексной медицинской, психологической, социальной помощи, направленной на снижение риска перинатальной передачи ВИЧ, профилактику отказов от детей вследствие прогрессирующего течения ВИЧ у родителей, а также для назначения ВААРТ родителям и детям. В состав отделения материнства и детства входят гинекологи и педиатры, а также другие сотрудники Центра. В Центре открытостоматологическое отделениедля оказания всех видов стоматологических услуг. Ведущие клиницисты и специалисты по проблемам ВИЧ-инфекции указывают на необходимость совершенствования стоматологической помощи, в том числе на обязательную специфическую, профессиональную осведомленность данных специалистов.Амбулаторно-поликлиническая службадает возможность пациенту пройти полное первичное и диспансерное обследование.

В Центре также происходит выдача медикаментов пациентам для проведения ВААРТ в амбулаторных условиях. Отделение хирургии и гинекологииимеет в своем составе операционный блок, но оперативная деятельность осуществляется только лишь в плановом порядке. У врачей отделения имеется возможность привлечения специалистов-консультантов из других учреждений, по мере необходимости, оперативные вмешательства осуществляются урологами, ортопедами-травматологами, онкологами, ЛОР-специалистами и другими врачами по своим разделам в заранее оговариваемых и допустимых для Центра объемах и в заранее согласованные сроки.Отделение паллиативной медициныразмещается на 25 койках и входит в состав инфекционного отделения. Показания к госпитализации в отделение паллиативной медицины являются такие заболевание как ХВГ в цирротической форме, ЦМВ-инфекция с нарушением зрения, нарушения опорно-двигательной системы, опухоли, терминальные состояния. Отделение выполняет ряд задач: обеспечение этиотропного и симптоматического лечения некурабельных ВИЧ-инфицированных пациентов; подбор обезболивающей терапии для некурабельных пациентов; оказание медико-социальной помощи больному и его семье; уход за тяжелобольными; психологическая поддержка родственников.Отделение медико-психологического сопровождениясоздано для предоставления комплексной медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным больным. В штат отделения входят врач-нарколог, психотерапевт, медицинский психолог и специалист по социальной работе. Организация новых клинических подразделений позволила поднять качество оказываемой помощи пациентам в Центре на более высокий современный уровень.

В данный момент существуют два подхода к организации специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным (сюда можно отнести и кардиологию, и хирургию, и эндокринологию, и стоматологию, и вопросы планирования семьи и деторождения): децентрализированный, который преобладает в странах Европы и централизованный, к которому сегодня стремится система Центра СПИД в Санкт-Петербурге. В основном, специалисты связывают такие различия с уровнем стигматизации и дискриминации по отношению к ЛЖВС. Все же европейцы более лояльны в этом вопросе, и поэтому большинство узкопрофильных услуг ВИЧ-инфицированным гражданам оказывается наравне со всеми остальными. Исключение составляет трансплантация органов и тканей. Санкт-Петербургский Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и другими инфекционными заболеваниями сосредотачивает в своих стенах максимально возможный спектр медицинских услуг.

Хочется отметить, что, несмотря на возникающие трудности, связанные, в первую очередь, с зависимостью в сфере финансирования, законодательства, Центр стремится отслеживать тенденции в меняющейся ситуации эпидемии, удовлетворять нужды своих пациентов. Подобный подход позволит пациентам получать в пределах одного учреждения максимальную лечебную помощь, не испытывая при этом психологического дискомфорта. По-видимому, формирующаяся на данный момент в России служба ВИЧ-инфекции является оптимальной для страны с учетом особенностей здравоохранения и объемов денежных вложений. Размышления на эту тему приводят к заключению о том, что, вероятно, спустя некоторое время по аналогии с западными странами, вступившими в эпидемию ранее, медико-социальная помощь ЛЖВС будет все больше приобретать децентрализованный характер и встраиваться в систему здравоохранения. Ретроспективный анализ работы Центра на протяжении прошедших двадцати лет говорит о том, что вероятнее всего был избран правильный путь с учетом неготовности к этой эпидемии общего здравоохранения и, быть может, самое главное - высокой стигматизации населения по отношению к больным ВИЧ-инфекцией. Таким образом, можно заключить, что российская служба ВИЧ/СПИДа находится на этапе эволюции.