Акушерство - Кровотечения в послеродовом периоде
.pdf
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
«Т» |
Этиологический процесс |
Клинические факторы |
|
риска |
|||
|
|
||
|
|
дефект последа |
|
|
|
гипотония матки |
|
|
Задержка частей последа |
частичное плотное |
|
Задержка |
|
прикрепление плаценты |
|
|
частичное врастание плаценты |
||
тканей в |
|
||
|
|
||
полости матки |
|
|
|
(«Т» – ткань) |
|
|
|
|
Задержка сгустков крови |
гипотония матки |
|
|
гематометра |
||
|
|
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
«Т» |
Этиологический |
Клинические факторы |
|
процесс |
риска |
||
|
|||
|
Разрывы шейки матки, |
быстрые роды |
|
|
оперативные вагинальные роды |
||
|
влагалища, промежности |
||
|
крупный плод |
||
|
|
||
|
Травматический разрыв |
неправильное положение плода |
|
Травмы |
матки во время кесарева |
низкое расположение |
|
сечения |
предлежащей части |
||
родовых путей |
|||
|
|
||
(«Т» – травма) |
|
оперированная матка |
|
Разрыв матки |
несоответствие размеров плода |
||
|
|||
|
|
и таза матери |
|
|
|
высокий паритет |
|
|
Выворот матки |
расположение плаценты в дне |
|
|
|
матки |
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
«Т» |
Этиологический процесс |
Клинические факторы |
|
риска |
|||
|
|
||
|
Врожденные заболевания |
наследственные коагулопатии |
|
|
заболевания печени |
||
|
(гемофилия А, болезнь |
||
|
гематомы и/или кровоточивость |
||
|
Виллебранта) |
||
|
(в том числе в местах |
||
|
Приобретенные при |
||
|
инъекций) |
||
|
беременности заболевания |
преэклампсия, эклампсия, |
|
Нарушения |
крови: |
HELLP-синдром |
|
- идеопатическая |
антенатальная гибель плода |
||
коагуляции |
|||
тромбоцитопения |
тяжелая инфекция |
||
(«Т» – тромбин) |
эмболия околоплодными |
||
- тромбоцитопения при |
|||
|
водами |
||
|
ДВС-синдроме |
||
|
дородовое кровотечение |
||
|
|
||
|
Лечение антикоагулянтами |
|
|
|
или препаратами, |
ятрогенная гипокоагуляция |
|
|
влияющими на состояние |
||
|
|
||
|
тромбоцитов |
|
ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Факторы риска |
Odd ratio |
Предлежание плаценты |
13,1 |
Удлинение третьего периода родов |
7,6 |
Задержка плаценты и ее частей в полости матки |
5,2 |
Преэклампсия |
5,0 |
Срединолатеральная эпизиотомия |
4,7 |
Послеродовое кровотечение в анамнезе |
3,5 |
Многоплодие |
3,3 |
Слабость родовой деятельности |
2,9 |
Травма мягких родовых путей |
2,0 |
Крупный плод |
1,9 |
Затяжные роды |
1,7 |
Оперативное вагинальное родоразрешение |
1,7 |
Срединная эпизиотомия |
1,6 |
Первые роды |
1,5 |
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гипотония матки – это такое состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки, на фоне сохраненного рефлекторного ответа.
Атония матки – это такое состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки, на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
|
Гипотония матки |
Травма родовых |
Остатки последа |
Гипокоагуляция |
|
|
путей |
||||
|
|
|
|
||
Доля (%) |
70 |
20 |
9 |
1 |
|
Тонус матки |
снижен |
есть |
есть |
есть |
|
Целостность |
цел |
цел |
дефект |
цел |
|
последа |
|||||
|
|
|
|
||
Травма родовых |
нет |
есть |
нет |
нет |
|
путей |
|||||
|
|
|
|
||
Гипокоагуляция |
нет |
нет |
нет |
есть |
|
|
|
|
Контрольное |
|
|
Пособия и |
Бимануальная |
Осмотр и |
ручное |
Переливание |
|
ушивание |
обследование |
факторов |
|||
операции |
компрессия |
||||
разрывов |
стенок полости |
свертывания |
|||
|
|
||||
|
|
|
матки |
|
|
Лапаротомия |
При кровопотери |
При разрыве |
|
При кровопотери |
|
более 1000 мл |
матки |
|
более 1000 мл |
||
|
|
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (10 шагов)
КОНСЕРВАТИВНЫЙ
ОПЕРАТИВНЫЙ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП (10 шагов)
1.Мобилизация свободного персонала. Не оставляя пациентку без присмотра, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта.
2.Начальная оценка объема кровопотери: визуально или с помощью почкообразного лотка +20% (при доставке пациентки машиной скорой помощи можно использовать шоковый индекс, если нет тяжелой формы гестоза).
3.Начальная оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4.В зависимости от тяжести состояния женщины определиться, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная), и транспортировка пациентки.
5.Если позволяет состояние пациентки установить аллергоанамнез.
6.Катетеризация мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым).
7.Катетеризация одной или двух периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии утеротоников и препаратов оксиэтилированного крахмала.
8.При необходимости определить группу крови, Rh-фактор, взять кровь для анализа на совместимость, если необходимо для проведения «прикроватного теста».
9.Проверить наличие препаратов крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью), при необходимости заказать.
10.По возможности установить причину (4 «Т»: тонус, ткань, травма, тромбин).
КОМПЛЕКС ОСНОВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ КОНЕРВАТИВНОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
|
Ручное обследование |
Подключение системы |
|
|
для в/венного |
||
|
стенок полости матки |
||
Позвать на помощь |
введения |
||
(бимануальная |
|||
|
кровозаменителей |
||
|
компрессия матки) |
||
|
(крахмал) |
||
|
|
ГИПОТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
|
Контроль |
|
|
Введение |
гемодинамических |
Постоянная оценка |
|
и гемостатических |
|||
утеротоников |
кровопотери |
||
показателей |
|||
|
|
||
|
(прикроватный тест) |
|
ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ КОНСЕРВАТИВНОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Пособие
Введение утеротоников
Внутриматочный гемостатический баллон