2. Клиника, патогенез и лечение анаэробной инфекции

(синонимы: газовая инфекция, газовая гангрена, анаэробный миозит; старые названия: антонов огонь, бронзовая рожа, злокачественный отек, местный ступор) – тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными МО, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Чаще встречается при обширных размозжениях мягких тканей - при огнестрельных ранениях, раздавливаниях больших мышечных массивов, когда в рану нет доступа кислорода.

Патогенез.

Чаще при обширных размозжениях мягких тканей, когда в рану нет доступа кислорода. Возбудители газовой гангрены: Clostridium perfringens, oedomatiens, septicum, histolyticum. Выделяют экзотоксины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. І фаза – образование отека вследствие действия токсина на сосудистую стенку. ІІ фаза – газообразование – расщепляются углеводы с образованием газа.

Отек и газ, распространяясь в межмышечной, подкожной и около сосудистой клетчатке, увлекают за собой микробов, сдавливают здоровые ткани → ишемия. Отслаивается эпидермис, образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Продукты гемолиза и распада мышц вызывают появление бурых, бронзовых и голубоватых пятен на коже. Всасывание токсинов → интоксикация.

Клиника

Инкубационный период от 1 часа до 5-7 дней. Распирающая сильная боль, чувство полноты в конечности, отек → симптом «лигатуры», газ в тканях. Кожа вначале бледна, затем пятнистая, мраморный вид. Поверхностные вены расширены. Мышцы становятся тусклыми, имеют вид вареного мяса, а позже расплавляются. Сон отсутствует, температура повышена, пульс до 140-150, АД падает до 80-90, дыхание учащено. Лейкоцитоз, сдвиг влево, отсутствие эозинофилов, падение лимфоцитов, гемоглобина и эритроцитов, СОЭ повышено. Олигурия, затем анурия. В тяжелых случаях гематурия.

Формы заболевания: С преобладанием газа – эмфизематозная; С преобладанием отека, выраженными явлениями токсикоза – злокачественная; Смешанная форма.

По глубине: Глубокие (субфасциальные формы), поверхностные (эпифасциальные).

Профилактика: быстрая ПХО раны, отток экссудата и приток кислорода; антибиотики; противогангренозная поливалентная сыворотка.

Лечение

Три вида оперативных вмешательств: 1. широкие, «лампасные» разрезы. Обработка окислителями. 2. Иссечение пораженных тканей. 3. Ампутации и экзартикуляции конечностей.

Общее лечение: введение физ раствора, раствора Рингера, переливание крови в небольших дозах, введение кровезаменителей. Антибиотики. Полноценное питание. Обязательная изоляция больного.

3. Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки.

1)Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы с окружающей соединительной тканью. Возбудитель: золотистый стафилококк. Течение проходит 3 стадии: 1)инфильтрация – начинается с появления незначительной болезненного узелка и гиперемии, в центре инфильтрата находится волос, через 24-48 часов в области устья фолликула появляется пустула, процесс может завершиться стиханием воспаления или переходом в другую стадию. 2) Формирование и отторжение гнойно-некротического стержня: волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению, увеличивается гиперемия и инфильтрат,он приподнимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой под истонченной кожей находится серо-зеленые массы, усиливается болевой синдром, общие симптомы: головная боль, слабость, субфебрилитет, постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется, и некротические массы выходят наружу. 3) Рубцевание: после полного отторжения образуется рубец. Лечение:1)местное: обработка 70%спиртом, прижигание пустулы 5%настойкой йода, сухое тепло, физиотерапия, лазеротерапия, для ускорения отторжения – кристаллы салициловой кислоты или механическое удаление стержня пинцетом;2) общее: нпвс, антибиот., УФО крови. Осложнения: лимфангит, лимфаденит, абсцесс.

2) Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспаления на подкожную клетчатку. Этиопатогенез такой же как при фурункуле. 2 стадии: 1) инфильтрация – образование значительного, болезненного инфильтрата, кожа синюшна, лимфаденит, лимфангит, высокая лихорадка, озноб, постепенно образуется зона некроза, кожа чернеет;2) гнойное расплавление – через отверстия выходят гнойные массы (симптом «сита»). Лечение: 1)местное: хирургическое.2)Общее: такое же как при фурункуле.

3) Гидраденит – острое гнойное воспаление потовых желез. Этиопатогенез тот же. Локализуется чаще всего в подмышечной области, реже в паховой. Клиника: В подкожной клетчатке появляется плотный болезненный узелок, кожа над ним красная и неровная, при расплавлении появляется флюктуация, выделяется гной, развивается 10-15 дней, часты рецидивы. Лечение: сухое тепло, УВЧ, соллюкс, рентгенотерапия, операция.

4) Абсцесс – особая форма гнойной хирургической инфекции, способная развиться в различных тканях и органах. Этиопатогенез: гноеродные бактерии, при осложнении воспалительных заболеваний, сепсисе. Особенность – наличие пиогенной оболочки – внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. 1)Местные симптомы: зависят от локализации: при поверхностной – над гнойником припухлость, гиперемия кожи, при глубоком такие симптомы отсутствуют; симптом флюктуации. 2)Общие симптомы: лихорадка, слабость, потеря аппетита, бессонница, изменение состава крови. Лечение:1) местное: опреация.2)общее: антибиот., переливание крови, иммунокорекция.

5) Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств. Этиопатогенез: грамм+ и грамм- кокки, как осложнение карбункула и абсцесса. Различают: гнойную, гнойно-геморрагическую, гнилостную формы; поверхностная (поражение до собственной фасции) и глубокая ( поражение глубоких клетчаточных пространств – паранефрит, параколит и др.); постинъекционные флегмоны. Клиника: быстрое появление и распространение болезненной припухлости, разлитое покраснение, боли, нарушение функций пораженной части, лихорадка(до40). Лечение: в начальной стадии: сухое тепло, покой, обильное питье, УВЧ; при прогрессировании: операция.

6) Рожа – инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой, интоксикацией. Этиопатогенез: β – гемолитический стрептококк гр.А., нарушение лимфатического и венозного оттока, трофические нарушения. Классификация: по характеру местных проявлений: эритематозная, эритематозно –буллезная, эритематозно – геморрагическая, буллезно-геморрагическая; по тяжести течения: легкая, средней тяжести, тяжелая; по частоте возникновения: первичная, повторная, рецидивирующая. 3 периода: 1) начальный – общие симптомы интоксикации, к концу первых суток появление боли в области лимфат.узлов. 2) разгар – длит.4-5 сут., при эритематозной форме четко ограниченная яркая гиперемия, отек, инфильтрация, местный жар, границы четкие, контуры неровные – «географическая карта»; при эритематозно-геморрагической: мелкоточечные кровоизлияния; при эритематозно-буллезной: пузыри на фоне эритемы, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококком; при буллезно-геморрагической6 пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом, обширные некрозы кожи. 3) реконвалесценция – исчезает интоксикация, местные воспалительные изменения, но в теч.2-4нед. сохраняются отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи. Лечение: 1) Общее: Антибактериал.терапия: пенициллины, судьфаниламиды; дезинтоксикационная терапия: в\в инфузии кристалловидных растворов, кровезаменители, УФО; Десенсибилизирующая терапия: антигистаминные препараты, ГК. 2)Местное: при эритемат. и эрит.-геморраг. применяют УФО, возвышенное положение конечности, при буллезной - вскрывают пузыри, накладывают высыхающие повязки. Осложнения: 1) в остром периоде: флегмона, обширные некрозы, восходящий тромбофлебит, лимфангит и лимфаденит, сепсис;2) в отдаленном периоде: лимфедема конечности, слоновость.

7) Аденофлегмона – гнойное расплавление лимфатического уза с переходом процесса на окружающую жировую клетчатку. Этиопатогенез: стафилококки и стрептококки, кариес, гнилостная инфекция, чаще поражаются шейные лимфатические узлы. Клиника: припухлость плотная, бугристая, несколько подвижна, в дальнейшем гнойное расплавление. Лечение: холод, операция, назначение АБ, постельный режим.