khirurgia_-_zadachi_RK-2

Рубежный контроль № 2

Дисциплина Общая хирургия

Специальность «051301 – Общая медицина» Курс 3

Ситуационные задачи

1. В стационар доставлена больная В., 76 лет, с жалобами на сильные боли в левой стопе. Болеет около 10 дней. За медицинской помощью не обращалась. Состояние тяжелое. Заторможена. Пульс - 116 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 100/60 мм рт. ст. Олигурия. Температура тела - 39,2°С. Левая стопа и голень отечны, бледные, в продольном направлении отмечаются узкие полосы гиперемии. Пальцы и дистальный отдел стопы грязно-серого цвета. На тыле стопы определяются фликтены, наполненные сукровичным содержимым, а на месте лопнувших фликтен - мокнущая поверхность со зловонным запахом.

Ваши диагноз и лечебная тактика?

Влажная гангрена. Лечение включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния больного, отграничение некротизированного участка от жизнеспособных тканей, и хирургическое удаление омертвевших тканей. Общие мероприятия — борьба с интоксикацией, инфекцией и коррекция функций жизненно важных органов и систем. С этой целью назначают инфузионную терапию (растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез, растворы электролитов, другие кровезаменители), вводят антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры, сердечные гликозиды, витамины, диуретики, средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови и др. Используют средства специфической и неспецифической иммунизации (стафилококковый анатоксин, гипериммунную плазму или сыворотку, специфический гамма-глобулин и др.), методы квантотерапии (УФ-облучение и лазерное облучение аутокрови). При влажной гангрене конечности сначала стремятся перевести ее в сухую, применяя раннюю некротомию и некрэктомию. Но в большинстве случаев по витальным показаниям сразу производят ампутацию в пределах здоровых тканей, обычно на 15—20 см выше пораженной зоны.

2. На прием к хирургу пришел пациент с жалобами на боли в правой подмышечной области, усиливающиеся при движении в правом плечевом суставе. Болеет третьи сутки. При осмотре в подмышечной области обнаружены 3 плотных ограниченных инфильтрата диаметром от 0,8 до 1,2 см, слегка выступающих над кожей, с легкой гиперемией последней над ними.

Что случилось с больным? Какова должна быть лечебная тактика?

У больного правосторонний подмышечный гидраденит без признаков абсцедирования.

Лечение следует начать с туалета кожи в этой облас­ти: остричь или сбрить волосы, кожу протереть спир­том, обработать йодонатом. Затем накладывается сухая или с синтомициновой эмульсией повязка. Чтобы по­вязка плотно прилегала к коже, а не провисала, лучше всего на подмышечную ямку и надплечье накладывать колосовидную повязку. Хороший эффект в начальных стадиях заболевания дают короткая новокаиновая бло­када с антибиотиками и УВЧ-терапия. При абсцедировании гидраденита производится вскрытие гнойников разрезами над воспалительными очагами продольно оси конечности.

3. 70-летнему больному в связи с перитонитом, вызванным перфорацией опухоли сигмовидной кишки, наложен искусственный толстокишечный свищ. Через четыре дня пациент начал жаловаться на умеренные локальные боли в области копчика. Оперированный избыточного питания, адинамичный, все время лежит в кровати неподвижно на спине. При осмотре в проекции основания копчика отмечается локальная венозная гиперемия без четких границ.

О возможности какого осложнения следует думать? Какие профилактические мероприятия необходимо проводить?

Следует думать об опасности возникновения про­лежней у больного. Наряду с адекватным общим лече­нием в целях предупреждения образования пролежней необходимо, чтобы простыни под больным и нательное белье не собирались в складки, были чистыми. Обслу­живающий персонал обязан поворачивать его 8—10 раз в сутки. Под крестец нужно подложить слабо надутый ре­зиновый круг (водяную подушку, поролоновую под­кладку). Особое внимание следует уделять чистоте ко­жи, для этого ее 2—3 раза в день в наиболее уязвимых областях тела обмывают холодной водой с мылом и протирают салфетками, смоченными камфорным спир­том, водкой, одеколоном, а затем вытирают досуха. Це­лесообразно проведение УФ-облучения (субэритемные дозы), УВЧ-терапии.

4. У больного с обширными глубокими ожогами резко ухудшилось общее состояние. Нарастают явления ожогового истощения. Проводятся интенсивная инфузионная терапия, парентеральное питание, однако тяжесть состояния не позволяет выполнить аутодермопластику.

Как Вы поступите в таком случае?

Продолжить инфузионную терапию, провести некрэктомия, антибиотикотерапия инфекций, следить и корректировать показатели водно-солевого обмена, после улучшения состояния провести аутодермапластику.

5. У больного на пятый день после получения небольшой раны правой кисти при обработке земельного участка повысилась температура тела до 38°С, появились мышечные боли, затруднение глотания, невозможность закрыть рот, сардоническая улыбка.

Какое осложнение возникло у больного? Ваши действия?

У больного - столбняк. Следует незамедлительно произвести хирургическую обработку раны в целях уда­ления возбудителей и создания неблагоприятных усло­вий для развития анаэробной инфекции. После этого больного переводят в реанимационное отделение, где ему проводят общее лечение столбняка.

Серотерапию осуществляют под наркозом (закись азота, фторотан). Противостолбнячную сыворотку вво­дят внутривенно два дня подряд по 200 000 ME на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида (этим можно полностью нейтрализовать циркулирующий в крови токсин).

На третий день дозу противостолбнячной сыворотки снижают на одну треть. В остром периоде болезни обя­зательно вводят троекратно адсорбированный столбняч­ный анатоксин по 1 мл.

В целях купирования судорог вводится аминазин, ко­торый назначается в сочетании с седативными, сно­творными, десенсибилизирующими, обезболивающими средствами, антибиотиками. В тяжелых случаях реко­мендуются миорелаксанты в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Для выключения сознания приме­няется наркоз закисью азота, седативными средствами, нейролептиками.

6. При профилактическом осмотре в дошкольном учреждении у ребенка 3-х лет вы обнаружили, что у него имеется наклонное положение головы с поворотом на право. Со слов родителей данный дефект у ребёнка с рождения.

Ваш предварительный диагноз? Ваши дальнейшие действия?

кривошея – это деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы, при котором голова наклонена в больную сторону и несколько повернута лицом в здоровую сторону. Врожденная мышечная кривошея третье по частоте врожденное заболевание опорно-двигательного аппарата. Болеют в большей степени девочки. Обычно кривошея развивается справа. Причиной врожденной кривошеи чаще всего бывает патология грудинно-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы.. Считается, что в случае врожденной кривошеи имеется врожденный порок развития этой мышцы сочетающийся с травмой мышцы в родах. Лечение врожденной мышечной кривошеи. Производится пластическая операция на больной мышце, после операции накладывается гипсовая повязка на 1,5 месяца. В течение последующих 6 месяцев пациент должен носить специальный головодержатель различных конструкций, назначается физиотерапия и лечебная физкультура.

7. У больного, доставленного в хирургический стационар с жалобами на боли в животе, при осмотре в правой подвздошной области обнаружен деревянистой плотности бугристый неподвижный инфильтрат размером 10x12 см. Флюктуация в проекции опухоли не определяется, кожа над ней не изменена. Перитонеальные симптомы отрицательные. Температура тела 36,6°С. Болеет в течение 14—16 дней.

Какое заболевание Вы заподозрите у больного? Какие дополнительные исследования назначите?

У больного возможен актиномикоз слепой кишки. Но это заболевание следует дифференцировать, прежде всего, с аппендикулярным инфильтратом, туберкулезом слепой кишки, ее опухолью, болезнью Крона, патоло­гическим процессом со стороны правых придатков мат­ки. Для этого необходимо сделать общий анализ крови, провести консультацию гинеколога, выполнить фиброколоноскопию, ирригоскопию, реакцию с актинолизатом (фильтратом лизирующих культур актиномицетов) и серологические реакции связывания комплемента.

8. К Вам на прием обратился больной с жалобами на периодически появляющуюся крапивницу, и зуд кожи. При обследовании больного Вы выявили, что в правой доли печени имеется кистозное однокамерное образование с толстыми стенками размером 9 х 8,5 см., жидкостное.

Ваш предварительный диагноз?

Эхинококкоз печени — хроническое заболевание, обусловленное поражением печени личинками ленточного гельминта.

9. У больного, доставленного в приемный покой больницы с жалобами на боли в области правого бедра, имеется резкая болезненность при пальпации последнего. В анамнезе у больного туберкулез легких. При осмотре отмечаются атрофия мышц бедра, положительный симптом Александрова, ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе. На рентгенограмме определяются явления остеопороза и перелом верхней трети бедра со смещением костных отломков по длине с захождением их до 3—4 см.

Ваш диагноз? Какую помощь Вы окажете больному?

У больного туберкулез легких, правого бедра, пато­логический перелом верхней трети последнего со сме­щением костных отломков по длине. Ему необходимо ввести обезболивающие, наложить иммобилизируюшую повязку и госпитализировать в травматологическое от­деление.

10. Больная М., 58 лет, поступила в хирургическое отделение по поводу острого тромбофлебита подкожных вен левой голени. Несмотря на проводимое консервативное лечение в течение 4 суток, воспалительный процесс продолжает прогрессировать: появились боли в левом бедре, гиперемия кожи, уплотнение тканей и болезненность по ходу большой подкожной вены в нижней и средней третях бедра.

Ваши диагноз и действия?

У больной острый мигрирующий тромбофлебит по­верхностных вен левой нижней конечности.

Необходимо помнить, что спонтанный и мигрирую­щий тромбофлебит нередко наблюдается при болезни Бюргера, раке внутренних органов, полиартрите и др. Поэтому больная дополнительно должна быть обследо­вана для выявления этих заболеваний.

Кроме того, безотлагательно в целях приостановки прогрессирования воспалительного процесса больной должна быть выполнена операция в виде перевязки большой подкожной вены левой нижней конечности у места впадения ее в бедренную вену или флебэктомия.