Удаление зубов на нижней челюсти
.pdf
стить полость рта следующим образом: полосканием раствора перманганата калия в разведении 1:1000; 0,05%-ным водным раствором хлоргексидина; предварительным снятием зубных отложений.
ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Основными инструментами для удаления зубов являются анатомические щипцы, вспомогательными — элеваторы.
Рис. 14. Клювовидные щипцы для удаления моляров нижней челюсти с сохраненной коронкой. Щечки щипцов несходящиеся и имеют шиповидные выступы для лучшей фиксации в области бифуркации
Рис. 15. Клювовидные щипцы с несходящимися щечками для удаления однокорневых зубов нижней челюсти с сохраненной коронковой частью
Рис. 16. Клювовидные щипцы со сходящимися щечками для удаления корней зубов на нижней челюсти
Элеваторы
Рис. 17. Прямой элеватор
21
Рис. 18. Угловые элеваторы
Рис. 19. Угловые элеваторы (правый, левый) |
Рис. 20. Элеватор Леклюза |
Рис. 21. Хирургический молоток и долота
22
Рис. 22. Набор инструментария для операции сложного удаления зубов на нижней челюсти
Рис. 23. Финир и костные кусачки для сглаживания выступающих участков костной ткани
а |
б |
23
в
Рис. 24. Варианты правильного держания щипцов и элеваторов а, б — положение пальцев хирурга при работе клювовидными щипцами; в — положение пальцев хирурга при работе прямым элеватором
ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Этапы операции удаления зуба:
1.Синдесмотомия.
2.Наложение щипцов.
3.Продвигание щипцов на область шейки зуба под десневой край.
4.Фиксация.
5.Люксация (ротация).
6.Тракция (экстракция).
При удалении нижних зубов больного усаживают в кресле так, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного находится в вертикальном положении.
Удаление нижних резцов. Корни нижних резцов сплющены с боков
ина поперечном срезе имеют форму овала. Толщина губной стенки лунки тоньше язычной. При удалении нижних резцов врач становится справа
ивпереди больного. Ладонью левой руки врач охватывает подбородок больного, 1 палец накладывают на наружную поверхность альвеолярного отростка в области удаляемого зуба и отодвигают нижнюю губу. Щечки щипцов накладывают на язычную и вестибулярную поверхности резца, продвигают под десну и фиксируют щипцы. Вывихивающие движения производят сначала в вестибулярную, а затем — в язычную сторону.
24
Рис. 25. Правильное положение врача и ассистента по отношению к больному при удалении нижнего правого клыка
Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба имеет конусовидную форму, он более длинный и мощный, чем у резцов. На поперечном срезе — округлый. Вестибулярная стенка альвеолярного отростка тоньше язычной. Первое вывихивающее движение — в вестибулярную сторону, можно добавлять ротационные движения.
Удаление премоляров. На поперечном срезе корень округлых очертаний, иногда сплющен или расщеплен (на язычный и щечный). Стенки лунок премоляров с язычной и щечной стороны одинаковой толщины. При удалении левых премоляров врач стоит справа и спереди от больного, а при удалении правых премоляров — справа и несколько кзади от больного, голова которого находится под левой рукой врача (в подмышечной области). Для удаления премоляров применяют те же щипцы, что и для клыков (изогонутые по ребру без шипа на щечках).
Рис. 26. Правильное положение врача и больного при удалении левых премоляров и моляров
25
Рис. 27. Правильное положение врача и больного при удалении правых премоляров и моляров
Удаление моляров. Первый и второй моляры имеют два корня (передний и задний), передний более тонкий. У первого моляра обе стенки лунки примерно одинаковой толщины, а у второго — вестибулярная стенка более толстая. Для удаления моляров применяются клювовидные щипцы с шиповидными выступами на щечках, входящими в область бифуркации.
Рис. 28. Первое вывихивающее движение для различных групп зубов на нижней челюсти (по М. М.Соловьеву, 2007)
Удаление третьего моляра. Эти зубы имеют 2–3 корня, а иногда и более. Корни часто срастаются между собой, искривлены кзади и утолщены. Вестибулярная стенка альвеолы значительно толще язычной. Положение врача и больного такое же, как при удалении первого и второго моляров. Щипцы для удаления третьего моляра применяют либо клювовидные с шиповидными выступами (при хорошем открывании рта и доступе), либо специальные — изогнутые по плоскости — для третьих нижних моляров.
26
Рис. 29. Щипцы для третьих нижних моляров, |
Рис. 30. Правильное наложение |
изогнутые по плоскости |
щипцов |
Используют так же и элеваторы.
В связи с анатомическими отклонениями от нормы при удалении третьего моляра возникают трудности, поэтому перед операцией желательно провести рентгенографию.
а |
б |
в
Рис. 31. Варианты положения третьего моляра:
а — медиальное; б — вертикальное; в — горизонтальное
ОСЛОЖНЕНИЯ
Нарушение методики операции удаления зуба, использование ненадлежащего инструментария может привести к таким осложнениям, как:
–перелом коронки и корня удаляемого либо соседнего с ним зуба;
–отлом инструмента в лунке;
–дислокация корня удаляемого зуба в околочелюстные мягкие ткани — челюстно-язычный желобок, подъязычную область;
27
– перелом нижней челюсти.
Вероятность осложнений больше при сложном удалении корней зубов и третьих моляров.
Рис. 32. Дислокация зуба в мягкие ткани |
Рис. 33. Перелом корня |
Рис. 34. Дислокация корня в околочелюстные мягкие ткани
Рис. 35. Отлом элеватора в лунке
28
Рис. 36. Отлом щечек щипцов в лунке
Кроме вышеперечисленных осложнений следует отметить:
–вывих нижней челюсти;
–повреждение мягких тканей;
–повреждение нижнелуночкового нерва.
УХОД ЗА РАНОЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА
После удаления зуба следует провести ревизию лунки на предмет наличия там мелких костных отломков, гранулемы либо частей корня зуба. При значительных повреждениях слизистой оболочки и надкостницы во время удаления следует иссечь размозженные ткани и наложить швы. Иногда после удаления остаются выступающие над окружающей слизистой оболочкой стенки лунок и межальвеолярных перегородок. Эти участки кости необходимо скусить костными кусачками и наложить швы.
Полоскать полость рта после удаления зуба не следует, чтобы не вымыть кровяной сгусток. После операции стенки лунки сдавливают пальцами и тампоном, чтобы уменьшить ее зияние. После удаления зуба больному рекомендуют не принимать в течение дня горячей пищи во избежание кровотечения.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА
Неинфицированная лунка зуба выполняется сгустком крови и заживает вторичным натяжением путем организации сгустка.
При экспериментальном изучении заживления лунки зуба на собаках (А. Е. Верлоцкий) установлен ряд изменений через 3–4 дня после операции. Микроскопически в лунке зуба по краям слизистой оболочки можно видеть образование грануляций, которые покрываются разрастающимся
29
эпителием. В области стенок лунки можно отметить врастание грануляций в кровяной сгусток.
Через 7–8 дней почти вся лунка выполнена грануляционной тканью. Поверхность лунки на большом протяжении покрыта эпителием. В глубине лунки образуется остеоидная ткань с одновременным рассасыванием поврежденных участков костной ткани. К 14-му дню поверхность лунки полностью покрывается эпителием, а в ее глубине продолжается интенсивное образование костных балок, особенно со стенок и дна лунки.
Через 3 месяца после операции лунка полностью выполняется вновь образованной костной тканью, которая отличается от нормальной окружающей костной ткани лишь в наружной части лунки (остеоидная ткань).
К 6-му месяцу костная ткань, выполняющая лунку зуба, в эксперименте ничем не отличается от окружающей. Кроме выполнения лунки зуба костной тканью, к этому времени заканчивается рассасывание поврежденных участков кости и краев альвеолы. В связи с этим высота и толщина альвеолярного отростка в участке, где был удален зуб, уменьшается приблизительно на одну треть. Таким образом, у собак в эксперименте
к6-му месяцу полностью заканчивается процесс заживления лунки.
Учеловека, по данным А. Е. Верлоцкого, заживление лунки зуба протекает несколько медленнее, чем в эксперименте на собаках. Процесс заживления лунки зуба без осложнений обычно протекает безболезненно.
Длительнее и более болезненно происходят процессы заживления лунки без сгустка крови, особенно при присоединении воспалительного процесса и его переходе на окружающие ткани.
30