Удаление зубов на нижней челюсти

ИННЕРВАЦИЯ

Наиболее значительное место здесь занимает тройничный нерв и его ветви. Тройничный нерв (n. trigeminus) (V пара черепных нервов) по своему характеру смешанный. Различают двигательные и чувствительные ядра тройничного нерва.

Рис. 9. Гассеров узел и ветви тройничного нерва по Р. Д. Синельникову

На основании мозга тройничный нерв показывается из толщи моста у места отхождения от последнего pedunculus cerebellaris medius двумя частями: чувствительным (большой порцией) и двигательным корешками (малой порцией). На вершине пирамидки височной кости залегает тройничный узел (ganalion trigeminale), представляющий собой совокупность нервных клеток. Отростки этих клеток, идущие к центру, образуют чувствительный корешок тройничного нерва, а отростки, направляющиеся на периферию, — чувствительные волокна всех ветвей тройничного нерва.

От переднего края тройничного узла (рис. 9) отходят три основные ветви тройничного нерва: первая ветвь, или глазной нерв (n. ophthalmiccus), который покидает череп через верхнюю глазничную щель; вторая ветвь, или верхнечелюстной нерв (n. maxillaries), выходящий из черепа через круглое отверстие; третья ветвь, или нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), идущий наружу из черепа через овальное отверстие.

12

Двигательный корешок (radix motoria) огибает полулунный узел с внутренней стороны и, выйдя из меккелевой полости, направляется к овальному отверстию, где вступает в состав третьей ветви тройничного нерва.

Рис. 10. Ветви тройничного нерва по Р. Д. Синельникову

Третья ветвь тройничного нерва (n. mandibularis) (смешанный нерв)

Наиболее мощная из всех трех ветвей тройничного нерва. Нижнечелюстной нерв образуется чувствительной ветвью, отходящей от тройничного узла, к которой присоединяется двигательный корешок тройничного нерва. Нижнечелюстной нерв выходит из черепа через овальное отверстие и делится на 2 основные ветви: переднюю, преимущественно двигательную, и заднюю, преимущественно чувствительную. Еще до деления на эти ветви от нижнечелюстного нерва отходит тонкая оболочечная ветвь,

13

или тонкий остистый нерв, который через остистое отверстие возвращается в полость черепа, иннервируя твердую мозговую оболочку средней черепной ямы. От задней поверхности нижнечелюстного нерва отходит 3–4 стволика к ушному узлу.

От передней ветви отходят:

1.Нерв жевательной мышцы (n. massetericus), направляясь кнаружи, отдает 1–2 тонкие веточки к височно-нижнечелюстному суставу, затем проходит через вырезку нижней челюсти к внутренней поверхности m. Masseter и иннервирует ее.

2.Два глубоких височных нерва (n.n. temporalis profundus), направ-

ляются латерально в щель между латеральной крыловидной мышцей и подвисочным бугорком, поворачивая кверху на внутреннюю поверхность височной мышцы, разветвляются в ее толще.

3.Латеральный крыловидный нерв, короткий нерв, чаще отходит вместе со щечным нервом, подходит к латеральной крыловидной мышце

свнутренней стороны, иннервируя ее.

4.Щечный нерв (n. buccalis) довольно мощный, единственный чувствительный из этой группы. Чаще всего проходит между головками латеральной крыловидной мышцы, следует вперед по латеральной поверхности щечной мышцы и заканчивается в коже и слизистой оболочке щеки, а также иннервирует кожу угла рта. В месте разветвления он имеет соединительные веточки с веточками лицевого нерва.

От задней ветви отходят:

1.Медиальный крыловидный нерв, который начинается от внутренней поверхности задней ветви, подходит к медиальной крыловидной мышце и иннервирует ее. По своему ходу нерв отдает еще 2 веточки, которые соединяются с соответствующими нервами от ушного узла:

а) нерв мышцы, напрягающей мягкое нёбо; б) нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку.

2.Ушно-височный нерв, по своему составу смешанный. Он содержит чувствительные и секреторные волокна, подходящие к нему от ушного узла. Нерв начинается 2 корешками от задней поверхности ствола нижнечелюстного нерва, направляется кзади, охватывая a. meningea media, затем он проходит по внутренней поверхности мыщелкового отростка нижней челюсти, направляется кзади и кверху по сумке височнонижнечелюстного сустава, располагаясь под околоушной слюнной железой, впереди слухового прохода. Направляясь далее вверх, он заканчивается в коже височной области. На своем пути ушно-височный нерв отдает ряд ветвей:

а) суставные ветви — 3 тонких нерва, отходят от ствола в месте прохождения его возле сустава и достигают суставной сумки;

14

б) ветви околоушной железы, отходят от ушно-височного нерва

вместе его прохождения под паренхимой железы и соединяются с височной ветвью лицевого нерва. Эти ветви в основном содержат секреторные волокна, идущие сначала в составе ушно-височного нерва, а затем — ветвей лицевого нерва;

в) нервы наружного слухового прохода, которые иннервируют кожу наружного слухового прохода;

г) передние ушные нервы, которые иннервируют кожу козелка и части завитка.

3.Нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) по своему ха-

рактеру смешанный. Он представляет собой мощный ствол, который направляется вниз, сначала по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем, проходя между крыловидными мышцами, ложится по латеральной поверхности медиальной крыловидной мышцы. Направляясь немного кпереди и войдя через нижнечелюстное отверстие в нижнечелюстной канал, он следует в нем вместе с одноименной артерией и веной и выходит из подбородочного отверстия на поверхность лица. На своем протяжении нижний луночковый нерв отдает ряд ветвей:

а) челюстно-подъязычный нерв, отходит у места вхождения нижнего луночкового нерва в нижнечелюстное отверстие, иннервирует одноименную мышцу;

б) нижние луночковые ветви, соединяясь между собой в канале,

образуют нижнее дентальное сплетение, которое дает 2 вида ветвей: нижние десневые ветви и нижние зубные ветви, подбородочный нерв является концевой ветвью нижнего луночкового нерва, заканчивающейся

вкоже подбородка.

n.alveolaris

inferior

Torus mandibulae

n. buccalis

n. lingualis

15

Рис. 11. Взаимное расположение нижнелуночкового, язычного и щечного нервов

вобласти внутренней поверхности ветви челюсти по М. М. Соловьеву

4.Язычный нерв (n. lingualis) по своему характеру чувствительный. Отделяясь от переднего края нижнечелюстного нерва, идет вначале по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, несколько кпереди от нижнего луночкового нерва. Здесь язычный нерв принимает

барабанную струну (chorda timpani) (ветвь n. facialis), которая входит в него сзади под острым углом. Далее язычный нерв направляется дугообразно вниз и вперед и, залегая под подчелюстной слюнной железой, посылает в толщу языка свои концевые ветви.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

Прежде чем приступить к удалению и обезболиванию зуба, необходимо собрать анамнез заболевания и жизни пациента, выяснить аллергологический анамнез. Среди перенесенных пациентом заболеваний особое внимание следует обратить на те, которые могут повлиять как на состояние больного на любом этапе операции, так и в послеоперационном периоде. Не следует забывать о том, что ожидание операции и тем более период ее выполнения наносят больному значительную психоэмоциональную травму, профилактика которой тоже должна учитываться во время предоперационной подготовки.

Адекватная анестезия

Позволит уменьшить психоэмоциональную травму пациента во время операции и облегчит работу врача на небольшом операционном поле, каковым является полость рта. «Своим развитием и человечностью хирургия обязана анестезии вообще и одонтологии как матери анестезии в частности» — Н. А. Несмеянов (цит. по В. И. Заусаеву, 1981 г.)

Проводниковая анестезия областей, иннервируемых ветвями нижнечелюстного нерва

Halstedt в 1885 г. произвел удаление зуба на нижней челюсти, орошая область нижнечелюстного отверстия раствором кокаина. Ему принадлежит приоритет использования принципа проводникового обезболивания применительно к нижнечелюстному нерву.

Различают периферическую и центральную (стволовую или суббазальную) проводниковую анестезию ветвей тройничного нерва.

Существуют следующие виды периферической проводниковой анестезии ветвей нижнечелюстного нерва:

–мандибулярная (у нижнечелюстного отверстия);

–ментальная (у подбородочного отверстия);

16

–анестезия по Егорову (обезболиваются нижнеальвеолярный и язычный нервы);

–торусальная по Ваисбрему.

Каждый вид имеет как внутриротовой, так и внеротовой способ проведения.

Мандибулярная анестезия

Внутриротовой способ (аподактильный)

Рот пациента открыт максимально широко, шприц располагается на премолярах противоположной стороны. Вкол иглы производят на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров в наружный край крылочелюстной складки, вводят 0,2–0,3 мл раствора анестетика и продвигают иглу до соприкосновения с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Затем шприц переводят таким образом, чтобы он располагался на резцах, продолжая вводить раствор анестетика, продвигают иглу вдоль внутренней поверхности ветви на глубину 2,0–2,5 см.

Пальцевой (пальпаторный) способ

Пальпаторно необходимо определить расположение позадимолярной ямки и височного гребня, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного отростка спускается костный валик — височный гребень (crista temporalis). В нижнем отделе этот гребень разделяется на наружную и внутреннюю ножки, которые ограничивают небольшой треугольный участок — позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви челюсти, переходящим книзу в наружную косую линию, и височным гребнем имеется небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка (fossa retromandibularis).

Рис. 12. Торусальная анестезия

17

Костные ориентиры пальпируют 2 пальцем левой руки, если анестезию проводят справа и 1 пальцем — если слева. При широко открытом рте пациента, палец фиксируют в ретромолярной ямке. Расположив шприц на премолярах противоположной стороны, иглу вкалывают кнутри от височного гребня и на 0,75–1 см выше жевательной поверхности третьего моляра. На глубине 0,5–0,75 см игла достигает кости. Введя 1 мл раствора анестетика, выключают язычный нерв, далее в костный желобок (ulcus colli mandibulae), где расположен нижнеальвеолярный нерв, вводят 2–3 мл раствора анестетика для выключения этого нерва.

Обезболивание на нижнечелюстном возвышении по М. Вайсбрему — торусальная анестезия

При этой анестезии происходит одновременное выключение нижнелуночкового, язычного и щечного нервов. Место слияния костных гребешков, идущих книзу от венечного и мыщелкового отростков ветви челюсти, М. И. Вайсбрем назвал торусом. В рыхлой клетчатке выше торуса рядом расположены все 3 описанных ранее нерва.

Методика торусальной анестезии

При максимально открытом рте шприц располагают на уровне 2–3 нижнего моляра противоположной стороны челюсти. Вкол иглы делают в область желобка, расположенного латеральнее крылочелюстной складки, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров, и продвигают до упора в кость, где и выпускают основную порцию анестетика. При выведении иглы из тканей продолжают вводить оставшийся анестетик для выключения язычного нерва, так как он расположен медиальнее.

Зона обезболивания — зубы соответствующей половины нижней челюсти, слизистая десны, слизистая и кожа нижней губы и подбородка, 2/3 языка и подъязычная область соответствующей стороны.

Подбородочная (ментальная) анестезия

Внутриротовой метод

При сомкнутых зубах вкол иглы делают в переходную складку в области второго премоляра нижней челюсти и направляют вниз, внутрь и вперед к первому премоляру на 0,75–1,0 см до ментального отверстия, вводят 0,5 мл раствора анестетика. Продвигают иглу в канал на 3–5 мм. И вводят 1 мл раствора анестетика. Зона обезболивания включает мягкие ткани подбородка и губы соответствующей стороны, альвеолярный отросток, зубы, а также слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны от уровня второго премоляра до центрального резца. Если иглу не вводить в канал, то зона обезболивания, как правило, ограничивается мягкими тканями подбородка и нижней губы, обезболи-

18

вание же премоляров, клыка, резцов и альвеолярного отростка выражено недостаточно.

Выключение двигательных волокон

Подскуловой способ (Берше–Дубова)

Иглу вкалывают непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины, и располагают перпендикулярно кожным покровам. Продвигают по направлению к средней линии строго горизонтально, постепенно вводя раствор анестетика на глубину 2,0–2,5 см (по Берше) и 3,0–3,5 см (по Дубову). Игла выходит на внутреннюю поверхность латеральной крыловидной мышцы, где нижнеальвеолярный и язычный нервы расположены рядом. Зона обезболивания — все зубы соответствующей стороны, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка с язычной и вестибулярной стороны, слизистая подъязычной области и передние 2/3 языка, кожа и слизистая нижней губы, кожа подбородка.

Стволовая анестезия нижнечелюстного нерва по С. Н. Вайсблату у овального отверстия

Через середину трагоорбитальной линии (козелково-глазничной или трагоорбитальной линией С. Н. Вайсблат назвал линию, проведенную от козелка уха к середине линии, соединяющей наружный край глазницы с нижним углом скуловой кости), под нижним краем скуловой дуги, иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка основной кости, отмечают глубину погружения, затем извлекают до подкожной клетчатки и, придав ей уклон на 1 см кзади, погружают ее в ткани на первоначальную глубину. Игла достигает овального отверстия, там вводят 2–3 мл раствора анестетика.

Зона обезболивания — все ткани и органы, иннервируемые третьей ветвью тройничного нерва с соответствующей стороны.

19