11. Острая сердечная недостаточность у детей.Этиопатогенез.Клиника,диагностика.Принципы лечения.

Сердечная недостаточность - патологическое состояние, при котором сердце не в состоянии обеспечить потребность организма в кровообращении, что во многом определяется недостаточностью миокарда.

Классификация. Различают энергодинамическую и гемодинамическую (или застойную) сердечную недостаточность. Застойную СН делят на острую и хроническую. Различают лево-, правожелудочковую и тотальную СН. Сердечную недостаточность делят на стадии: I, IIA,Б, III.

Классификация Стражеско и Василенко:

Стадия I — латентная; клинические проявления сердечной недостаточности (одышка и тахикардия) возникают лишь при физической нагрузке.

Стадия II — одышка и тахикардия наблюдаются в покое, при незначительной физической нагрузке от усиливаются. Выделяют IIА и IIБ стадии ХСН. При ПА стадии симптомы нарушения кровообращения нерезко выражены: хрипы в легких часто отсутствуют, печень выступает из-под края реберной дуги не больше чем на 1—2 см, отеки обычно не определяются, возможна лишь пастозность тканей. При IIБ стадии отмечается значительная одышка, часто выслушивают; застойные хрипы в легких, печень выступает из-под края реберной дуги на 4—5 см и более, нередко наблюдаются отеки и скопление жидкости в полоска (асцит, гидроперикард и гидроторакс). Нередко нарушена функция внутренних органов — печени, почки и др.

Стадия III — дистрофическая, или терминальная. Резко выражены застойные явления, имеются необратимые изменения функции внутренних органов и гомеостаза.

Объективными показателями ХСН II—III стадии являются снижение ударного и минутного объемов сердца, замедление скорости кровотока, увеличение массы циркулирующей крови, повышение венозного давления и др.

Признаки и стадии сердечной недостаточности у детей

(по Н.А.Белоконь, 1987)

Стадия	Левожелудочковая недостаточность	Правожелудочковая недостаточность
I	Сердечная недостаточность отсутствует в покое и появляется после нагрузки в виде одышки и тахикардии
IIА IIБ	Число сердечных сокращений увеличенона 15-30% в минуту Число дыханий увеличено на 30-50% Число сердечных сокращений увеличенона 30-50% в минуту Число дыханий увеличено на 50-70%.Возможны акроцианоз, навязчивыйкашель, влажные мелкопузырчатыехрипы	Печень выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги Печень выступает на 3-5 см из-под края реберной дуги, возможны пастозность, набухание шейных вен.
III	Число сердечных сокращений увеличено на 50-60% в минуту Число дыханий увеличено на 70-100%. Клиническая картина предотека легких.	Гепатомегалия, отечный синдром, гидроперикард, асцит

Этиология. ВПС, кардиты, приобретенные пороки сердца, инфекционный эндокардит, ХНЗЛ.

Патогенез. Нарушение насосной функции сердца  нарушение кровоснабжения органов и тканей (и в частности - почек)  активизация системы ренин-ангиотензин-альдостерон  учеличение содержания ангиотензина II спазм артериол, повышение реабсорбции натрия, увеличение осмоляции плазмы  увеличение продукции антидиуретического гормона (АДГ)  задержка жидкости в организме  увеличение ОЦК  отеки  увеличение венозного возврата крови к сердцу  возрастает диастолическое наполнение левого желудочка кровью  увеличение нарушений сократительной функции сердца.

Клиническая картина При левожелудочковой недостаточности: тахикардия, одышка, кашель, цианоз кожных и слизистых оболочек, расширение границ сердца влево. При правожелудочковой недостаточности - набухание шейных вен, увеличение печени, отеки, асцит, увеличение правых отделов сердца, пульсация в эпигастральной области, быстрая утомляемость, головная боль, слабость.

Ведущие симптомы в дебюте СН у грудных детей: общее беспокойство, затруднение при кормлении, иногда рвота, боли в животе, одышка, отеки не характерны, однако может быть набухание век, периорбитальный отек. Характерны тахикардия, увеличение печени.

Лечение (режим, диета, медикаментозное лечение). Принципы назначения сердечных гликозидов.

См. вопрос 53.

Режим.

СН I степени - ограничение физических нагрузок, дополнительный дневной отдых. Если СН развилась на фоне активного воспалительного процесса в миокарде целесообразно уже на этих этапах назначить постельный режим.

СН IIа ст. постельный режим назначается обязательно.

СН IIб и III ст. на 5-10 дней строгий постельный режим с полным обслуживанием ребенка, длительность постельного режима индивидуальна - 1-2 мес. Занятия ЛФК в первые 2 недели сводятся к поглаживающему массажу рук и ног в течение 3-5 мин., затем индивидуально подбираются физические упражнения в полусидячем положении с полусогнутыми коленями. Режим расширяется по мере улучшения состояния.

Диета.

При доклинической и СН I полноценная, соответствующая возрасту диета, обогащенная витаминами группы В, С (свежие фрукты, овощи), солями калия (изюм. урюк, курага), липотропными веществами (творог, овсяная каша). Исключаются вещества, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему (крепкий чай, кофе, какао, шоколад, острые блюда, копчености); ограничиваются овощи, вызывающие вздутие кишечника (редька, капуста, лук, бобовые), газированные напитки.

При СН II ст. ограничивают соль до 2-5 г. в сутки; детей грудного возраста желательно кормить грудным молоком, т.к. в нем содержится меньше соли. Уменьшают объем вводимой жидкости - для детей 1-го года до 2/3 суточной нормы, для детей старшего возраста по предыдущему суточному диурезу. Целесообразно уменьшить количество пищи на одно кормление и увеличить частоту кормлений.

При тяжелом состоянии (СН IIб - III ст.) можно рекомендовать проведение разгрузочных дней в виде:

1. калиевой диеты - печеный картофель 600-800 г., изюм, курага 150-200 г., фруктовый сок - 200 г. :

2. творожно-молочной диеты - творог - 20-250 г., молоко - 400-500 г., компот из сухофруктов -200 г.

3. комбинации этих диет - 400 г. молока. 100 г. творога. 300 г. картофеля отварного или печеного.

Разгрузочные дни можно назначать 1 раз в неделю, или 2 дня подряд до исчезновения отеков.

В связи с выраженной анорексией у детей с СН II - III ст. при невозможности провести полноценные разгрузочные дни наиболее рациональной является индивидуальная диета, проводимая с учетом пожеланий ребенка и необходимых ограничений.

Медикаментозная терапия

Принципы медикаментозной терапии СН могут быть сформулированы следующим образом: необходимо

1. нормализовать сердечный выброс - сердечные гликозиды и негликозидные инотропные препараты;

2. воздействовать на почечное звено с целью уменьшения объема циркулирующей крови –диуретики;

3. снизить периферический сосудистый тонус - иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина;

4. подавить активность симпатоадреналовой системы - с этой целью назначаются β-блокаторы:

5. признание цитокиновой концепции патогенеза хронической СН предусматривает возможность использования для ее лечения нового класса лекарственных препаратов - ингибиторов синтеза цитокинов, антагонистов эндотелина, ростовых факторов. Эффективность этих средств только изучается.

СГ оказывают:

1. положительное инотропное действие (повышение сократительной способности миокарда).

2. отрицательное хронотропное (урежение ритма).

3. отрицательное дромотропное действие (замедление проведения импульса).

4. положительное батмотропное (повышение возбудимости гетеротропных очагов автоматизма).

Назначение сердечных гликозидов при СН целесообразно, прежде всего, с точки зрения получения положительного инотропного эффекта, отрицательный хронотропный эффект так же часто желателен, т.к. удлинение диастолы способствует наиболее полному восстановлению энергетических ресурсов миокарда. Но этот эффект лимитирует назначение гликозидов при СН с брадикардией.

Средняя терапевтическая доза сердечных гликозидов составляет 0,05мг/кг.