профессиональные болезни

сухожильныер флексырасширениемрефлексогенныхзон, вялаяреакция зрачковнасвет, прех одящеенарушениеориентации, нарушениемодуляции

тыс., тельцаГейнца– 14промиллей, ретикулоцитов– 18промиллей, метгемоглобин– 36 %,содержаниекислородав артериальнойкрови снижено,общийбилирубин– 24,8мкмоль /л. Вмочеотмечается положительнаяр еакциянапарааминофенол.

Задание: поставьтеи обоснуйтедиагноз, назначьтелечение проведитеМСЭ.

Задача№3

БольнойА., 43лет, работаетнахимическомкомбинатепо изготовлениювеществ(сырья) дляпарфюмернойпромышленности. Во времяраб отыв связис нарушениемгерметизациипроизводственного процессапр оизошлаутечкагаза, составкоторогосразунебылустановлен. Похаракт ерупроизводстваэтомоглибытьпарыазотнойилисерной кислот, бензолаи нитробензола.

Спустя3часапослепребываниязагазованнойатмосфереу рабочего появиласьголовнаяболь, наблюдалосьпосинениегуби рук. Вдальнейшем состояниеегоухудшилось: появилисьголовокружение, тахикардия, одышка, болив груди, тошнота. Кожныепокровыи слизистыеоболочки

приобрелисеро-синююокраску. Пульс-110ударов 1минуту. АД– 100 /50 ммрт.ст. Размерыпечениувеличены.

Анализкрови: Нв120г /л, числоэритроцитов3,3млн., лейкоцитов4,5 тыс., ретикулоцитов– 4 %.

Задание: сформулируйтеобоснуйтедиагноз. Какиедополнительные исследованиянужныдляподтверждениядиагноза? Назначьтелечение.

Задача№ 4

БольнойП., 30лет, работниксельскогохозяйства, принималучастиев опыленииплодовыхдеревьеви зерновыхкультурпестицидами. На протяжениипоследующихдвухмесяцевчувствовалсебяздоровым, ранее заболеванийнебыло, некурит.

Вдальнейшемегосталибеспокоитьрезьв глазах, першениев горле, появилсянасморквыделениемизносапрозрачнойжидкости, чиханье . Вскореприсоединилисьсухойкашель, периодамизатрудненноедыхание нафазевыдоха. Одновременнос этимотмечаетголовнуюболь, головокружение, повышеннуюутомляемость.

Объективно: гиперемияслизистыхоболочекглази носа; в легких прослушиваютсухиеяхрипы; тонысердцаприглушены, АД– 100 /60 мм рт.ст. Состоронынервнойсистемыотмечаетсяобщийгипергидроз, эмоциональнаялабильность, легкийтреморпальцеврук, болезненностьпо ходунервныхстволов.

Задание: сформулируйтеобоснуйтедиагноз, назначьтелечение проведитеМСЭ.

миоз, бронхорею, брадикардию, фибрилляциюотдельныхмышц. Задание: установитепредварительныйдиагноз, составьтеплан

обследования; назначьтелечение, проведитеМС Э.

Задача№6

БольнойТ., 32лет, работаетнабазеядохимикатовдлясельского хозяйства, занимаетсяихотпускомсельскохозяйственнымпредприятием. В процессеработынеисключенепосредственныйконтактс ядохимикатами

ввидеихаэрозолей.

Впрошломзаболеванийнебыло. Спустя6летотначалаработынабазе онсталотмечатьповышеннуюраздражительность, периодически появлялисьголовнаяболь, головокружение. Запоследнеевремя значительносн изиласьпамять, нарушилсясон.

Объективно: гипергидроз, легкийакроцианоз, красныйстойкий дермографизм, повышениесухожильныхрефлексов, невыраженный треморпальцевытянутыхрук. Состоронывнутреннихорганов отклоненийнормынеимеется, заисключениемаритмии брадикардии.

Задание: сформулируйтеобоснуйтедиагноз. Естьлинеобходимостьв

дополнительныхисследованиях? Назначьтелечение; проведитеМС Э.

Задача№7

БольнойМ., 42года, автотехник, течениерядалетучаствовал работахпоборьбес сельскохозяйственнымивредителями.

Призаправкебаллонаядохимикатамислучайноизшлангаоблилсебе лицо, руки, грудьгорячейсмесьюпо лихлорпиненаи ДДТ, частичноих вдохнул. Обмылицои рукиводой. Наследующийденьпоявились учащенноесердцебиение, озноб, подергиваниеотдельныхгруппахмышц, температурателаповысиласьдо 38,4 С°. Больнойнемогпродолжать работуи былгоспитализирован.

Припоступлениив стационаржалобынаобщуюслабость, сердцебиение, г оловнуюболь, головокружение, тошноту, одышку,

ощущениетяж естив ногах. Объективно: состояниетяжелое; выраженный акроцианоз, одышкав покое(числодыханий26в 1мин).Влегкихс обеих сторонв нижнебоковыхотделахпрослушиваютсявлажныехрипы. Левая границасердцарасширена, тоныглухие, частотасердечныхсокращений 120уд/мин. Печень—размерыувеличены, припальпациикрайпечени болезненный. Коленныерефлексывысокие, асимметричны.

Задание: установитепредварительныйдиагноз; составьтеплан дополнительныхисследованийнаметьтемероприятияпооказанию экстренноймедицинскойпомощи.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕКРИТЕРИИСАТУРНИЗМА:

1. Начальнаяформа – «лабораторныйсатурнизм » АЛК - до15мг/г кр. (115мкмоль/г креатинина)

КП -до300мкг/г кр. (450нмоль/г креатинина)

Ретикулоцитоз - до25промиллей(2,5 %)

Эритроцитыс базоф .зернистостью -до40продецимиллей(0,4 %). Свинецкрови -до50мкг%, вмоче -более0,05мг/л

2. Легкаяформа:

АЛК - 1525мг/г кр. (115-190мкмоль/г креатинина) КП - 300-500мкг/г кр. (450-770нмоль/г креатинина)

Ретикулоцитоз - 25-40промиллей(2,5-4 %)

Эритроцитыс базоф.зернистостью - 40-60продецимиллей(0,4-0,6 %).

Свинецкрови - 50-80мкг%, вмоче - 0,05-0,08мг/л

Анемия -Нвснижаетсядо120г/л (м),до110г/л (ж)

3. Выраженнаяформа:

АЛК -более25мг/г кр. (более190мкмоль/г креатинина) КП -более500мкг/г кр.(более770нмоль/г креатинина) Ретикулоцитоз -более40промиллей(более4 %)

Эритроцитыс базоф.зернист . -более60продецимиллей(более0,6 %)

Свинец в крови-более80мкг%,в моче-более0,08мг/л

ОСНОВНЫЕСРЕДСТВАНТИДОТНОЙТЕРАПИИ

6. 2-ПАМ хлорид (реактиваторхолинэстеразы) –при отравленияхФОС. Вводитсяпарентерально30 %-1,0.

7. Д-пеницилламин (купренил) -приотравлении соединениямеди, свинцом. Внутрьпо 1,0в суткив течение14-20дней.

синегона25 %раствореглюкозы.

9. Унитиол – приотравленияхртутью, мышьяком, висмутом, хромоми др. Вводится/м, п/к (по 5мл 5 % раствора) –в 1-е сутки- 3-4разав день, на 2-е сутки3раза в день, затем1-2разав деньдо7дней.

10. Тетацин-кальций –кальций-динатриеваясольЭДТУ (этилендиаминтетрауксуснойкислоты).Приотравлениях

щелочноземельными и тяжелымиметаллами. Вводится/в капельнонафиз.раствореили5 %раствореглюкозы. Разовая доза - 2,0 (20мл 10 %раствора).Суточнаядоза -до 4,0. Вводятежедневно3-4дня, затемперерыв 3-4дня, курс

лечениядо1месяца. Препаратможетназначаться внутрь.

11. Пентацин – тринатрий-кальциеваясоль диэтилентриаминопентауксуснойкислоты. При острых отравленияхтяжелымиметалламивводится/в до 30мл5 % раствора, при хронических –по 5млчерез1-2дня (20-40 инъекцийнакурслеченияс посл едующимперерывом3-4 месяца).

12. Сукцимер– применяетсяприострыхи хронических

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИВПРОФПАТОЛОГИЧЕСКЛИНИКЕОЙ

Историяболезни- традиционноенаименованиегруппымедицинских документов, предназначенныхдлязаписинаблюденийзасостоянием больногов течениевсегопериодалеченияв лечебно-профилактическом учреждении.

Вгоспитальнойклинике(стационаре) историяболезни-основной первичныйдокумент, составляемыйнакаждогопоступающегонезависимо отцелипоступления, диагнозазаболеваниясроканахожденияв

отдаленныхрезультатовлечениякакюридическийдокумент. Поэтомук порядкуведениязаписейв историиболезник еехранению предъявляютсяособыетребования.

Вусловияхстраховоймедициныисторияболезниявляетсяпервичным документомдляоценкикачестваоказанноймедицинскойпомощи больномуи расчетаразмераоплатытрудаврача. Приналичиидефектов ведениисторииболезнивозможнопредъявлениештрафных экономическихсан кцийк лечебно-профилактическомуучреждению.

Ведениеисторииболезнимеетопределенныеособенностив зависимостиоттипалечебногоучреждения, специальногопрофиля стационара. Вместе тем, историяболезнивсегдадолжнабытьдостаточно полной, с оставленнойобщепринятойпоследовательности

5. Номерстраховогомедицинскогоп лиса.

6. Домашнийадрес.

7. Датаи времяпоступленияв клинику.

8. Госпитализацияплановаяилипоэкстреннымпоказаниям.

9. Кембольнойнаправленгоспитализацию.

Крометого, налицевойсторонеисторииболезниотмечается

непереносимостьлекарственныхпрепаратов, наличиев анамнезе перенесенногов ирусногогепатита, наличиепедикулеза, группакровии

резус-фактор, датавыписки(смерти),количествопроведенныхкойко -дней в стационаре, направительныйдиагноз, диагнозприпоступлении, клиническийдиагноз,заключительныйклиническийдиагноз.

Наследующейстраницеуказываютсяколичествогоспитализаций год -впервые, повторная; наличие характер, датапроведения оперативныхвмешательств; исходзаболеванияпривыпискебольного; оценкатр удоспособностибольного. Наэтойжестраницерасполагают

отметкиобо бследованиина RW,ВИЧ-инфекцию, данныефлюорографии органовгру днойклетки другиеотметкив соответствиитребованиями органовздр авоохранениясанитарно-эпидемиологическогонадзора.

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕДАННЫЕ

Санитарно-производственнхарактеристикаявыполняемойработы:

1. Подробноеописаниеособенностейвыполняемойработы (детальнойпрофессии) освещениемхарактера производственногоцесса, в которомпринималучастие обследуемыйпациент.

2. Наличиенеблагоприятныхпроизводственныхфактороввиде длительногои вынужденногоп ложениятелавовремяработы, производственногошума, вибрации, контактас пылью, веществами токсическогодействият.д.; категорияпроизводства( зависимости оттяжести неблагоприятныхусловийтруда).

3. Характериндивидуальныхколлективныхмерзащиты, проводившихсянапредприятии(вентиляция, степеньгерметичности производственныхпроцессов, использованиеспецодежды, респираторов, скафандрови т.д.).

4. Продолжительностьрабочегодня, наличиеобеденного перерыва, местадляприемапищи, предоставлениедополнительного бесплатногопитания.

5. Своевременностьпредоставленияочередныхотпусков, их продолжительность, фактическоеиспользование. Дополнительный отпуск.

6. Средний заработокобследуемогопациента.

Профессиональныйанамнез(профмаршрут)

Описаниепрофессиональногоанамнезаначинается последовательногоперечисленияпрофессийобследуемогонапротяжении всейеготруд овойдеятельности, вплотьдопоступленияв стационарили прекращенияработы. Послекраткогоперечисленияв хронологическом порядкеосно вныхпрофессий, характеравыполнявшихсяработ, а также связиихс во зможнымивредностямивыясняется, какуюпрофессию больнойсчитаето сновной, в какойимеетнаивысшуюквалификацию. Обращаетсявниманиенатщательностьи регулярностьпроведения периодическихмедицинскихосмотров, наприменениедополнительных специальныхметодовобсл едования.

Необходимоизложить установку обследуемогоработника: намеренли он продолжатьработув своейпрофессииилихотелбыееоставить, на какуюработухотелбыперейтис учетомимеющихсянавыковили склонностейи пр. Этуустановкуследует, повозможности, учитыватьпри составленииэкспертногозаключения.

Профессиональныйанамнез , а также санитарно-производственная характеристика, собранные сословбольного , обязательнодолжныбыть дополненыизучениемподробной санитарно-гигиенической характеристикирабочегоместа , присланнойпредприятия

являющейсянеобх одимымприложениемк историиболезни. Санитарногигиеническаяхара ктеристикарабочегоместа, составленнаяи подписаннаяпромышленно-санитарнымврачом , являетсяофициальным документом, подтвержда ющимвозможноевоздействиепроцессе производстваопределенных офессиональныхвредностейнаорганизм рабочего.

Жалобыприпоступлениивстационар

Вэтотразделзаписываютосновныежалобыпоступившегона обследованиев клиникуработника. Изучениежалобобследуемогоне можетогр аничиватьсятолькоучетомответанаобщийвопрос, чтоего беспокоит. Необходимодополнительнорасспроситьпациентадля уточненияхаракт еражалоб. Опросжалобдолженпроизводиться целенаправленно. Еслибольнойвначалелишьперечисляетосновные жалобы, тов дальнейшемполученныесведенияследует, повозможности, уточнить(например, о б олях –ихлокализацию, интенсивность, время появления, продолжител ьностьи пр.).Осторожнымивопросамиследует

Вместе тем, довольночастодопускаетсядругаяошибка, заключающаясяв занесениив историюболезнирезультатов дополнительногопросав отношениитехжалоб, которыху больногонет

Вэтомразделеподробнописываютначало, течение развитие настоящегозаболеванияотпервыхегопроявленийдомоментаосмотра больноговрачом. Следуетобязательноуказывать, какоелечение проводилосьдопоступленияв клинику егоэффективность.

Основныетребования, предъявляемыек записижалоб, полностью сохраняютсвоезначениев отношениианамнезаболезни, личного семейногоанамнезабольного. Расспроситьследует возможной подробностью, выслушатьвнимательно, записатьтолькото, чтоимеет значение, зап исатьпоследовательнои содержатель,ноопятьже предельнократко. З аписьанамнезадолжнаотражатьдинамикужалоб больного(времяпоявл ения, предполагаемыепричины, условия, при которыхвпервыепоявилисьтеилииныепатологическиеявления, их развитие).Обязательноуказыв ается, гдеи, еслиэтоизвестнобольномуили указанов медицинскихдок ументах, чемлечилсябольной, какиеизменения внеслоэтолечениев теч ениеболезни. Приэтомнеследуетограничиваться

формальнымуказанием: «улучшение» или «ухудшение», а надо расшифроватьконкретно, в чемизменилосьамочувствисостояние

больного. Неследуетзабыватьму дрогоизречения, что «правильныйсбор анамнезазаболеваниясоставляетполовинуправильногодиагноза ». В случаях, когдабольнойиз-затяжестисостоянияилиособенностей заболеваниянеможетадекватноотразитьданныеанамнеза, следует обязательнос братьанамнезу сопровожда ющих, родственниковили(и) по даннымсопроводительноймедицинскойдокументации.

Необходимос поставитьначалоразвитиязаболеванияеготечениес пребываниембольногонаданномпроизводстве. Уточнить, быллибольной отстраненв связис развившимсязаболеваниемотработыв своей профессии(должности) накакойсрок. Какиелечебно-профилактические

мероприятияпроводились, ихэффективность; получалисанаторнокурортноелечение, быллипереведенаинвалидность(указатьгруппу, характер) и в какойпрофессиив связис этимбылтрудоустроен. Самочувствиеобслед уемогопациентав настоящеевремя.

Следуетспросить, а в дальнейшемуточнить, неносилолизаболевание групповойхарактер(особенноприострыхинтоксикациях),неотмечались липодобныезаболеванияцехе. Активнолибыловыявлено професси ональноезаболевание(в периододногоизпериодических медицинскихосмотров) илибольнойсамобратилсяк врачу.

Оченьважнообратитьвниманиенаобщийанамнезбольного, небыло лиу негопризнаковзаболеваниядопоступлениянаработу, былили периодыобострений, наличиеилиотсутствиеосложнений.

Собранныйанамнездолженосить, повозможности, объективный характер, поэтомурассказбольногоразвитиизаболевания, о последовательностивозникновенияпризнаковсимптомовболезни необходимок нтролироватьсоответствующимивопросами, отбрасывая сомнительноевыделяядостоверное.

Историяжизни(Anamnesis vitaе)

Вэтотразделзаносяткраткиебиографическиесведения хронологическомпорядке, начинаяотрождениябольногодопоступления егов больницу. Выясняютсяосновныефакты(развитиераннемдетстве, условияжизни, материальнаяобеспеченность, годыучения, начало трудовойдеятельности, пребываниеармии, участиев войне, ранения, контузии).Определяютсяусловияжизнив настоящеевремя, семейное положение, вредныепривычки, перенесенныеболезни, наследственность, аллергологическийгемотрансфузионныйанамнез(дляженщинтакже сведенияо протеканиименструальногоцикла).

Дляправильнойоценкиклиническихданныхнужноуточнить:

1) каковобылосостояниебольногопередпоступлениемнаработув данноепроизводство ;

2) неперенеслионзаболеваний, которыемоглиповысить чувствительностьорганизмак неблагоприятномувоздействию (например, инфе кционныйгепатиту работающегос тринитротолуолом) .д.

Еслиустныйрасспросдолженбытьдостаточноподробным, топосле егооценкив историюболезниследуетвнеститолькосведения, имеющие значимостьдляанализаразвитиязаболевания, впечатлениео котором складываетсянаоснованиижалоббольногои анамнезаболезни.

Вслучаенадобностив тотилиинойразделанамнезав дальнейшем вносятсядополнения(в историиболезниобозначаютсяподзаголовком «дополнениек ранеесобранномуанамнезу »).

ДАННЫЕОБЪЕКТИВНОГОИССЛЕДОВАНИЯ(Status praesens)

Объективноеисследованиебольногопроводитсяобычной последовательности(посистемам). Планобследованиябольногоможет

бытьинд ивидуальным, новсегдадолжнасоблюдатьсяопределенная последовательность (если, конечно, нетпрепятствийпосостоянию больного) в обслед ованиисистем органов. Тольковыработавтакой четкийплан, можнобытьгарантированнымотпросмотров, упущенийпри обследованиибольного, вместе темсэкономиввремя(комунезнакома такаяситуация: закончивосмотрбольного, приступилик записи результатовисследования, приэтомобнаруживается, что, например, забылипосмотретьязык, щитови днуюжелезуи т. п.).

Клиническобследованиеприподозрениинапрофессиональную природузаболеванимеетянесколькоспецифическийхарактер.

Необходимообращатьвниманиенакомплекссимптомовилисиндромов, отражающихнаиболеехарактерныедляданнойформыпрофессиональной патологииизмененияразличныхорганови систем, причемпри недостаточноглубокомзнанииклиническойкартиныпрофессионального

Преждечемначатьзаписьполученныхданныхв историюболезни, следуетихпродумать, систематизироватьпотомзанестив соответствующиеразделыописанияобъективногостатуса. Существуют различныепланызаписиобъективныхданных. Однакологичней целесообразнейпереходитьотоценкиобщегосостояниябольного, его конституцииоп исаниютойилиинойчастнойсистемыорганизма.

Висторииболезнигоспитальнойтерапевтическойклиникипринята такаяпоследовательностьзаписиобъективныхданных.

Общийосмотр

Оценкаобщегосостояниябольного: удовлетворительное, ср дней тяжести, тяжелое. Температуратела. Сознаниебольного: ясное, ступор, сопор, кома. Осмотрлица, волос.

Положениебольного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение, конституция, рост, вес, походка. Видимыеслизистые оболочкико жныепокровы: окраска, пигментация, расчесы, геморрагии, рубцы, высып ания, ксантомы, эластичность, влажность. Подкожножироваяклетчатка, ееразвитие: умеренное, слабое, чрезмерное. Наличие пастозностиотеков, характеристикаотеков: ихлокализация распространенность-общие, местные.

Лимфатическиеузлы: результатыпальпацииподчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечныхи паховыхлимфоузлов, а приихувеличении-определениев личины, консистенции, болезненности, подвижности, спаянностикожей.

Мышцы: степеньихразвития-умеренное, слабое, хорошее. Суставы: изменениеконфигурации, припухлость, болезненностьи хрустпри активныхи пассивныхдвижениях.

Кости: деформации, болезненностьприощупывании, утолщение концевыхфалангпальцевруки ног. Состояниеногтей (ломкость, исчерченность, « часовыестекла »).

Системаоргановдыхания

Характерголоса: охриплость, афония. Характердыхания, число дыхательныхдвижений1минуту, видодышкиприееналичии.

Формагруднойклетки, еесимметричность, деформации, окружность. Дыхательнаяэкскурсиягруднойклетки. Определениезистентности груднойклетки, болезненныхобластей, голосовогодрожания.

Сравнительнаяи топографическаяперкуссия. Аускультативная характеристикадыханиянасимметричныхучасткахобоихлегких

(везикулярное, осла бленное, отсутствиедыхания, жесткое, бронхиальное, амфорическое, нал ичиеи характерхрипов, крепитации, шуматрения плевры).Бронхофония.

Сердечно-сосудистаясистема

Осмотршеи: состояниевени артерий, наличиепатологической пульсации.

Осмотробластисердца(выявлениесердечногорба и патологической пульсации), верхушечныйтолчоки егосвойства, сердечныйтолчок, его

местоположение. Пальпацияверхушечногои сердечноготолчка, их характеристика. Определениесистолическогодиастолическогодрожания.

Определениеотносительнойтупостисердца: правой, левойи верхней границ. Конфигурациясердца. Размерыпоперечникасосудистогопучка.

Аускультация: Тонысердца: громкие, приглушенные, глухие. Детальнаяхарактеристикатоновсердца. Нарушенияритмасердца. Шумы и иххарактеристика.

Исследованиеп риферическихсосудов. Свойствапульса. Определение частотыпульсаи артериальногодавления. Исследованиеннижних конечностей.

Длялицвысокого(более170см) и низкого(менее160см) ростанужна поправка1смнакаждые5смроста.

Важностьизмеренийоргановнеподлежитсомнению: в динамике можноконтро лироватьизмененияразмеровне « наглаз », а вполне объективно.

Селезенка: пальпаторнаяхарактер истика, перкуторноеп ределение поперечникапродольногоразмераселезенки. Размерыселезенки