d2844ecb_5d5fbf6a_lektsiya_1__-__6_k
..pdf
Связь гипергликемии с риском сердечно-сосудистой смертности
|
Гликемия |
|
Постпрандиальная |
|
|
||
Исследование |
натощак |
|
гипергликемия |
|
|
|
|
DIS (1996) |
- |
|
++ |
Fungata |
- |
|
++ |
Diabets |
|
|
|
study (1999) |
|
|
|
DECODE |
+ |
|
+++ |
(1999) |
|
|
|
Необходимый контроль гликемии для предупреждения повреждения эндотелия:
•Гликемия натощак не более 7 ммоль/л
•Гликемия после еды не более 8 ммоль/л
•При более высоких значениях гликемии -
глюкозотоксичность
Клинические особенности ИБС при СД
•Развитие «немой» ишемии миокарда. ИМ у 30-40% больных без боли, атипичные варианты (аритмический, астматический, церебральный); причины: автономная нейропатия, микроангиопатия и развитие гибернирующего миокарда.
•Часто вазостатическая стенокардия. (стенокардия в
покое или при мин. Нагрузке, нет увеличения ЧСС и АД, болевые приступы сопровождаются нарушением ритма и проводимости, феномен прохождение через боль, вариабельность толерантности к физической нагрузке).
•Рано развивается сердечная недостаточность
•Часто рестенозы после ангиопластики
Неблагоприятный прогноз ИБС при СД определяется следующими факторами:
•распространенный коронарный атеросклероз, дистальный и диффузный характер поражения коронарных артерий.
•микроангиопатия сосудов сердца
•снижение вазодилатации
•снижение фибринолитической активности
•повышение спонтанной агрегации тромбоцитов
•атерогенный профиль липопротеинов
•автономная нейропатия
•кардиомиопатия 
Новые ESC/EASD директивы Алгоритм обследования больных
Коронарная болезнь сердца (КБС) и сахарный диабет (СД)
Главный диагноз |
Главный диагноз |
СД КБС |
КБС СД |
|
|
|
|
|
СД неизвестен: |
СД известен: |
КБС неизвестна: |
|
КБС известна: |
||
|
ТТГ, липиды, |
исключить нефропатию |
||
ЭКГ, ЭхоКГ, |
|
ЭКГ, ЭхоКГ, |
||
|
глюкоза, HbA1c. |
Если плохой контроль |
||
нагрузка |
|
нагрузка. |
||
|
Если ИМ или ОКС |
глюкозы (HbA1c>6.5), |
||
|
|
Консультация |
||
|
|
консультация |
||
|
|
|
||
|
|
кардиолога |
стремиться |
|
|
|
диабетолога. |
||
|
|
|
к |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нормогликемии
Норма:
наблюдение
Ненормально: консультация кардиолога, лечение 
ишемии неинв./инв.
Норма: |
Обнаруженный СД |
наблюдение |
или НТГ± метаб. с-м: |
консультация
диабетолога
СД: Новые цели лечения
Интенсивная стратегия лечения СД 2: целевые уровни, внедрение мульти- и интер-дисциплинарного подхода к ведению больных СД
Признаки |
|
|
|
|
Цель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменение образа жизни |
|
|
|
Структурное обучение |
|
Прекращение курения |
|
|
|
Обязательно |
|
Артериальное давление |
|
|
|
|
|
|
|
|
< 130 / 80 мм рт. ст. |
||
|
|
|
|
|
Дисфункция почек < 125 / 75 |
Hb A1c |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Глюкоза плазмы |
|
|
|
|
|
Холестерин |
|
|
|
|
|
ЛНП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ЛВП |
|
муж. |
жен. |
||
Триглицериды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Индивидуализированный выбор целей НbА1с в зависимости от возраста, длительности СД и осложнений
Согласованное мнение экспертов Российской ассоциации эндокринологов (Январь, 2011)
|
МОЛОДОЙ |
СРЕДНИЙ |
ПОЖИЛОЙ |
||||
Возраст |
(ОПЖ > 15 лет) |
(ОПЖ > 10 лет) |
(ОПЖ < 5 -10 лет) |
||||
|
|
|
|||||
Осложнения |
|
|
|
|
|
|
|
и / или |
|
|
|
|
|
|
|
Длительность СД |
- |
+ |
- |
+ |
- |
+ |
|
>10 лет |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
и / или
Риск ГИПО-
|
|
|
|
|
Целевой |
≤ 6.5 |
≤ 7.0 |
≤ 7.5 |
≤ 8.0 |
|
|
|
|
|
HbA1c, % |
|
* ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни |
||
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, 5-й выпуск, Москва, 2011
Рекомендации по диетотерапии:
Физиологическая по составу продуктов (сложные углеводы - 60%, насыщенные жиры < 10%, полиненасыщенные жиры < 10%, белки < 15%)
Изокалорийная при нормальной массе тела и субкалорийная (20-25 ккал/кг) при ожирении.
4-5 кратный прием пищи.
Исключение легкоусваяемых углеводов Достаточное содержание клетчатки Алкоголь не более 20 г/день
При АГ ограничить употребление соли до 3 г/сут.
Рекомендации по физической нагрузке
Физические нагрузки должны быть индивидуальными с учетом возраста и сопутствующих заболеваний
Пациентам с ССЗ рекомендуются:
ежедневные прогулки по 30 мин, плавание по 1 часу 2-3 раза в неделю
Лечение СД при ИБС
•Инсулин,
•препараты сульфанилмочевины,
•бигуаниды, пиоглитазоны,
•диета
•Препараты сульфанилмочевины не ускоряют развитие ИБС,
они негативно влияют на прогноз при острых ситуациях. Смертность от ИМ при приеме толбутамида 50%, на инсулине - 18%
•Глибенкламид уменьшает ишемическую кардиопротекцию. Так как если заблокировать К каналы, то кровоток в коронарных сосудах снижается, уменьшается коронарная вазодилатация.
•O.Keefe J.H. et al Eur.Heart J. 1998