Гбоу впо согма

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНциальная ДИАГНОСТИКА при лихорадке

(продолжительность занятия 4 часа)

Владикавказ 2014 – 2015 уч. год.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНциальная ДИАГНОСТИКА при лихорадке

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике) лихорадок.

Студенты должны уметь:

1. Определение лихорадки.

2. Механизмы развития лихорадок.

3. Причины возникновения ликорадки.

4. Симптомы сопутствующие лихорадке.

5. Диагностический поиск при лихорадке. 6. Прогноз при лихорадке неясного генеза.

7. Подходы к лечению больных с лихорадкой.

Мотивация актуальности темы.

Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих заболеваний. Установление причины лихорадки и уточнение диагноза нередко представляют значительные трудности. Поэтому изучение критериев диагностики и дифференциальной диагностики лихорадок поможет своевременно диагностировать заболевания, которые сопровождаются лихорадкой. Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организо­ванный и координированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы.

Определение уровня подготовки студентов. Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студенты должны знать основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники и диагностики лихорадок, основные этапы дифференциального диагноза; студенты должны уметь – владеть пропедевтическими навыками, интерпретировать данные лабораторно-инструментальных методов обследования больных с лихорадкой неясного генеза.

Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующее:

Повышение температуры тела изолированно или в сочетании с другими признаками (общее недомогание, кашель, болевой синдром различной локализации, высыпание на теле, артралгии и др.) является одним из самых частых поводов для обращения в поликлинику или вызова врача на дом. Задача врача в данной ситуации сводится к определению причины лихорадки и, при необходимости, назначению адекватного лечения.

Основные причины повышения температуры тела у больных:

• острые вирусные инфекции;

• острые бактериальные инфекции;

• обострение хронических бактериальных инфекций;

• клинический дебют (рецидив) опухолевых заболе­ваний;

• клинический дебют (обострение) диффузных забо­леваний соединительной ткани;

• реакция гиперчувствительности (медикаменты, вак­цина);

• эндокринные заболевания;

• эмоциональное перенапряжение.

Повышение температуры до 38 °С называется субфебрилитетом.

Заболевания, характеризующиеся субфебрилитетом, целесообразно сгруппировать следующим образом:

1) заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями.

инфекционно-воспалительный субфебрилитет:

- малосимптомные (асимптомные) очаги хрони­ческой инфекции - тонзиллогенные, одонтогенные, отогенные, локализованные в носоглотке, урогени-тальные, локализованные в желчном пузыре, брон-хогенные, эндокардиальные и др.;

- трудновыявляемые формы туберкулеза -в мезентериальных лимфоузлах, в бронхопульмональных лимфоузлах, другие внелегочные формы туберкулеза (урогенитальные, костные);

- трудновыявляемые формы более редких специфических инфекций - некоторые формы бру­целлеза, некоторые формы токсоплазмоза, неко­торые формы инфекционного мононуклеоза, в том числе формы, протекающие с гранулематозным ге­патитом;

субфебрилитет патоиммуновоспалительной при­роды

(обычно речь идет о временно манифести­рующих лишь субфебрилитетом заболеваниях с четким патоиммунным компонентом патогенеза) -хронический гепатит любой природы, воспали­тельные заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона), системные заболевания соединительной ткани, ювенильная форма ревматоидного артрита, болезнь Бехтерева;

субфебрилитет как паранеопластическая реакция -лимфогрануломатоз и другие лимфомы, злокаче­ственные новообразования любой неустановлен­ной локализации (почки, кишечник, гениталии и др.);

2) заболевания, как правило, не сопровождаю­щиеся воспалительными сдвигами в крови.

(имеются в виду патологические сдвиги СОЭ, уровни фибри­ногена, альфа 2-глобулинов, СРБ) - нейроциркуляторная дистония, термоневроз постинфекционный, гипоталамический синдром с нарушением терморе­гуляции, гипертиреоз, субфебрилитет неинфекци­онного происхождения при некоторых заболеваниях внутренних органов (при хронических железодефицитных анемиях, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), субфебрилитет при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях;

3) физиологический субфебрилитет.

К физиологическим субфебрилитетам относятся кратковременные эпизоды повышения температуры, которые наблюдаются у практически здоровых лиц после физической перегрузки, в результате избыточ­ной инсоляции. Обычно они не создают диагностиче­ских трудностей.

В повседневной практике врача также встречается определенная категория больных с высокой лихорадкой, причина которой длительное время остается неясной после проведения общепринятых, а в ряде случаев и дополнительных методов исследования. Это дало основание ввести термин "лихорадка неясного генеза" (ЛНГ), который стал широко распространен в медицинской литературе и прочно вошел во врачебный лексикон.

КРИТЕРИИ ЛНГ.

Основными критериями ЛНГ являются:

• наличие у больного температуры 38°С и выше;

• длительность лихорадочного периода более 3 недель или периодические подъемы температуры в течение этого срока;

• исключение острых инфекционных заболеваний;

• неясность диагноза после проведения общепринятых (рутинных) исследований;

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК ПРИ ЛНГ.

• Диагностический поиск у больных с синдромом ЛНГ может быть условно представлен в виде нескольких последовательно выполняемых этапов.

• I этап - выявить у больного с ЛНГ дополнительные клинико-лабораторные признаки на основании первичного осмотра и проведения общепринятых (рутинных) лабораторных методов исследования.

• II этап - на основании выявленных клинико-лабораторных признаков предположить соответствующее заболевание или группу синдромно-сходных заболеваний, т.е. сформулировать предварительную диагностическую гипотезу.

• III этап - обосновать назначение и провести дополнительные наиболее информативные в данном случае исследования для подтверждения диагностической гипотезы.

• IV этап - на основании полученных результатов проведенного обследования сформулировать развернутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, наличие осложнений, сопутствующую патологию и т.д.

В случае выявления у больного наряду с лихорадкой других клинических или лабораторных признаков условно можно выделить следующие ситуации:

• лихорадка в сочетании с суставно-костно-мышечным синдромом (артриты, артралгии, миалгии, миозиты) (табл. 1);

• лихорадка в сочетании с лимфаденопатией (увеличение периферических и (или) медиастинальных и других групп лимфоузлов) (табл. 2);

• лихорадка в сочетании с увеличением селезенки (табл. 3);

• лихорадка в сочетании с увеличением печени (табл. 4);

• лихорадка в сочетании с анемическим синдромом (табл. 5);

• лихорадка в сочетании с лейкопенией (нейтропенией) (табл. 6);

• лихорадка в сочетании с признаками поражения легких, плевры, средостения (табл. 7);

• лихорадка в сочетании с признаками поражения сердечно-сосудистой системы (табл. 8);

• лихорадка в сочетании с мочевым синдромом (табл. 9);

• лихорадка в сочетании с признаками нарушения со стороны органов брюшной полости (табл. 10);

• лихорадка в сочетании с изменениями на коже (табл. 11).

Нередко лихорадка может сочетаться с несколькими клинико-лабораторными признаками, например с анемией и спленомегалией, артритом, плевральным выпотом и мочевым синдромом и т.д.

ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

ЕСТЬ

НЕТ

ПРОВЕСТИ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СООТВЕТСТВУЮЩИМ ПРОГРАММАМ (см. табл. 1-11)

УСКОРЕНИЕ РОЭ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СДВИГИ БЕЛКОВ КРОВИ

ДИАГНОЗ УСТАНОВЛЕН

ДИАГНОЗ НЕ УСТАНОВЛЕН

ЕСТЬ

НЕТ

ИСКЛЮЧИТЬ:

ТУБЕРКУЛЕЗ, ВНУТРИБРЮШНЫЕ АБСЦЕССЫ, ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ И ДР. ОПУХОЛИ

ИСКЛЮЧИТЬ:

ИСКУССТВЕННЫЕ, ЛЕКАРСТВЕННЫЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

ДИАГНОЗ УСТАНОВЛЕН

ДИАГНОЗ НЕ УСТАНОВЛЕН

ДИАГНОЗ УСТАНОВЛЕН

НАБЛЮДАТЬ БОЛЬНОГО,

ВОЗДЕРЖИВАТЬСЯ ОТ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Рис. 4. Алгоритм ведения больного с лихорадкой неясного генеза.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1