Sindrom_diabeticheskoy_stopy

Рис. 12. Дуплексное сканирование артерий конечностей. а. Зона локации задней большеберцовой артерии.

б. Зона локации тыльной артерии стопы.

в. Сканограмма задней большеберцовой артерии.

г. Окклюзия подколенной артерии у больного сахарным диабетом.

д. Спектр коллатерального кровотока в задней большеберцовой артерии при стенозе подколенной артерии менее 60%.

е. Спектр коллатерального кровотока в тыльной артерии стопы при стенозе подколенной артерии более 80%.

тивного лечения такой конечности. Транскутанная оксиметрия должна проводиться и больным с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, у которых возможно развитие локальной ишемии мягких тканей в области язвенного дефекта за счет воспалительного отека и возникшего на этом фоне тромбоза капилляров.

Наличие поражений костных структур у больных с различными клиническими формами синдрома диабетической стопы определяет актуальность проведения обследования, направленного на верификацию генеза костной патологии (остеоартропатия, остеомиелит, подагрический артрит и т. д.) и определение тактики ее лечения. Для этого, помимо традиционной рентгенографии, возможно проведение МР-томографии, компьютерной томографии, сцинтиграфии (рис. 15).

Иногда нейро-ишемический генез поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом, особенно при наличии сопутствующих, не связанных с диабетом неврологических расстройств, требует более тщательного неврологического обследования. В этом случае большое значение приобретают электромиографические методы. Они позволяют выявить уровень поражения нейромоторного аппарата, характер поражения, определить уровень компрессии нерва при туннельных синдромах, а также состояние нервно-мышечной передачи.

Выраженная деформация стоп у больных с диабетической остеоартропатией приводит к образованию атипичных точек избыточного нагрузочного давления на подошвенной поверхности. Своевременное выявление этих точек имеет большое значение при разра-

Рис. 16. Компьютерная педобарография. ботке мер профилактики рецидивов язвенных дефектов. Существенную помощь в этом может оказать компьютерная

педобарография (рис. 16). Данная методика может способствовать правильному выбору ортопедических приспособлений и оценке эффективности их применения у больных, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы.

Говоря о методах лабораторной диагностики, используемых в практике специализированных медицинских стационаров для больных с синдромом

диабетической стопы, необходимо отметить следующее. Клинический анализ крови должен выполняться всем пациентам с язвенными поражениями нижних конечностей не реже 1 раза в 7-10 дней, а при выраженном воспалительном процессе – раз в 3-5 дней.

В клиническом анализе мочи надо обратить внимание на признаки возможной диабетической нефропатии (протеинурия, эритроцитурия, циллиндрурия). Выраженность нефропатии, наряду с результатами бактериологического исследования раневого экссудата, будет определять выбор антибактериального средства и его дозировку.

Анализ биохимических параметров сыворотки крови поможет определить маркеры атеросклеротического процесса (липидный спектр), диабетической нефропатии (креатинин, мочевина, калий, общий белок, альбумин), остеосинтеза и костной резорбции (щелочная фосфотаза, ионизированный кальций, костный изофермент щелочной фосфотазы, тартратрезистентная кислая фосфотаза). Частота проведения биохимического исследования крови определяется выявленными нарушениями и степенью их выраженности.

Определение реологических свойств крови (коагулограмма) особенно важно для больных с ишемической формой поражения. Результаты этого исследования играют важную роль при выборе медикаментозного средства коррекции ишемии и определении длительности его применения.

Необходимо отметить, что применение ангиопротекторов и антикоагулянтов у больных с синдромом диабетической стопы должно начинаться только после оценки состояния глазного дна и проведении, при необходимости, лазерфотокоагуляции сетчатки.

Таким образом, перечень обязательных исследований для больных с различными формами синдрома диабетической стопы, находящихся в условиях специализированных медицинских стационаров, должен включать:

•определение размеров и глубины язвенного дефекта;

•бактериологическое исследование раневого экссудата и тканей язвенного дефекта с определением микробного спектра и чувствительности микроорганизмов к широкому спектру современных антибактериальных препаратов;

•дуплексное сканирование артерий с определением степени и протяженности оккюзирующего поражения (при выборе метода сосудистой реконструкции – рентгеноконтрастная или МР-ангиография);

•чрескожное определение насыщения кислородом тканей для выявления локальной ишемии и прогнозирования возможностей консервативной терапии;

•рентгенография, МРТ, КТ костных структур нижних конечностей для выявления признаков остеомиелита и проведения дифференциальной диагностики при сочетанных поражениях стоп и голеней;

•клинические анализы крови и мочи;

•оценка биохимических показателей крови (липидный спектр, общий белок, альбумин, креатинин, калий, щелочная фосфотаза, ионизированный кальций, костный изофермент щелочной фосфотазы, тартратрезистентная кислая фосфотаза) для определения выраженности атеросклеротического процесса, диабетической нефропатии, костной резорбции и остеосинтеза;

•оценка реологических свойств крови (коагулограмма);

•оценка состояния глазного дна.

Литература

1.Методы исследования в неврологии и нейрохирургии (руководство для врачей) под ред. Е. И. Гусева \ М. Нолидж, 2000, с.68-107.

2.Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.\ М., Универсум Паблишинг, 1998, с.49-69.

3.Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология.\ М., Реальное время.- 1999, с. 133-135.

4.Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе.\ М., Берег, 2000, 96 с.

5.The Diabetic Foot (edited by M. E. Levin, L.W.O'Neal). The C. V. Mosby Company, 1988, p.1-50.

Глава 6

Дифференциальная диагностика различных клинических форм синдрома диабетической стопы

Дифференциальная диагностика основных клинических форм синдрома диабетической стопы базируется на данных следующих методов исследования (которые, в зависимости от возможностей клиники, могут быть представлены как более сложными и наукоемкими методиками, так и достаточно простыми, доступными и специалистам амбулаторного звена медицинской помощи):

•тщательный сбор жалоб и анамнестических данных;

•осмотр нижних конечностей;

•оценка состояния периферической иннервации;

•оценка состояния периферического кровотока;

•определение состояния костных структур стоп и голеностопных суставов;

•диагностика возможного локального инфекционного процесса и проведение его бактериологического анализа.

Жалобы и анализ анамнестических данных

На этом этапе проведения диагностического поиска необходимо обратить внимание на наличие болевого синдрома и его характер. Для нейропатической формы поражения характерным является отсутствие выраженных болей при ходьбе, но наличие ноющих и жгущих болей в покое, особенно в ночное время. Ночные боли могут отмечаться больными и при выраженной ишемии конечностей, но в этом случае примечательно уменьшение их интенсивности при опускании ног вниз. Также нейропатия характеризуется ощущением зябкости стоп, парестезиями, судорогами в мышцах голеней.

Жалоба на отечность стоп и голеностопных суставов, деформацию стоп характерна для пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, особенно при наличии диабетической остеоартропатии. Сам язвенный дефект у

таких больных, как правило, безболезнен, в отличие от ишемической формы синдрома, для которой характерны резко болезненные акральные некрозы.

Анализируя анамнестические данные, надо отметить длительность заболевания сахарным диабетом (большая длительность диабета характерна для нейропатической формы синдрома диабетической стопы), наличие артериальной гипертонии, инфаркта миокарда, инсульта и дислипидемии (характерны для ишемической формы синдрома), наличие вредных привычек (злоупотребление алкоголем потенциирует развитие полинейропатии, курение – облитерирующего атеросклероза). Необходимо обратить внимание на наличие в прошлом язвенных дефектов кожи нижних конечностей и постараться ретроспективно определить их характер.

Осмотр нижних конечностей

При осмотре пристальное внимание должно быть уделено конфигурации стоп, пальцев, голеностопных суставов. Для нейропатической формы синдрома диабетической стопы характерны типичные деформации: молоткообразные и клювовидные пальцы, «стопа-качалка», стопа Шарко. При ишемии конечностей деформации могут присутствовать, но они не носят специфического характера (hallux valgus, последствия перенесенных травм, врожденные деформации).

Цвет и температура кожных покровов могут явиться существенными в дифференциальной диагностике основных клинических форм синдрома диабетической стопы. При нейропатии кожа стоп розовая, теплая, сухая. Характерно наличие гиперкератозов на подошвенной поверхности в зонах максимального нагрузочного давления. Для ишемизированной конечности характерны бледность и цианоз кожных покровов, наличие петехиальных кровоизлияний, трещины межпальцевых промежутков. При нейропатической, как и при ишемической, форме синдрома отмечается атрофия кожи и ногтевых пластин, в то же время утолщение, изменение цвета и деформация ногтей более патогномонично для диабетической нейропатии.

Внешний вид нижних конечностей больных с дистальной полинейропатией (рис. 17) и диабетической макроангиопатией (рис. 18).

Нейропатические язвенные дефекты, как правило, располагаются на подошвенной поверхности, в зонах максимального нагрузочного давления при ходьбе. Ишемические дефекты (актальные некрозы) чаще локализуются в пяточных областях и на кончиках пальцев и, в отличие от нейропатических, сопровождаются выраженным болевым синдромом.

Характерный внешний вид стоп больных с нейропатической (рис. 19) и ишемической (рис. 20) формами синдрома диабетической стопы.

Оценка состояния периферической иннервации

Методы оценки состояния периферической нервной системы были достаточно подробно освещены в предыдущей главе.

Для нейропатической формы поражения характерным является резкое снижение температурной, болевой, вибрационной, тактильной чувствительности, суставного чувства. Методики определения этих видов чувствительности могут быть различны, в зависимости от технических возможностей лечебного учреждения. Необходимо напомнить, что, согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, скрининговым методом для выявления дистальной полинейропатии является проба с 10 г монофиламентом. Для России более традиционным является метод определения вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона. Для ишемической формы синдрома диабетической стопы характерно сохранение или незначительное снижение периферической чувствительности. Нельзя забывать о том, что ишемия конечностей может развиваться у больного с сопутствующим неврологическим заболеванием (радикулярный синдром, остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения), проявляющимся нарушениями периферической иннервации.

Оценка состояния периферического магистрального кровотока

Для проведения этого этапа диагностического поиска необходимо использовать не только сложные современные инструментальные методы (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная и МР-ангиография), но и классическую пальпацию периферических артерий, определение индексов сегментарного давления.

Для нейропатической формы синдрома диабетической стопы характерна сохраненная пульсация периферических артерий (a.tibialis anterior, a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis), нормальное или повышенное значение лодыжеч- но-плечевого индекса. При ультразвуковом исследовании определяются высокие показатели скоростей кровотока и сниженный пульсовой индекс. Ишемическая форма поражения характеризуется сниженной пульсацией периферических артерий или полным ее отсутствием, низкими значениями лоды- жечно-плечевого индекса, низкими значениями скоростей кровотока и изменением его характера с магистрального на коллатеральный. Дуплексное сканирование артерий в этом случае позволит определить степень и протяженность окклюзии.

Ценную информацию для проведения дифференциальной диагностики