Sindrom_diabeticheskoy_stopy

СД, т. к. позволяет обнаружить повреждения стоп на ранних стадиях даже у больных с нарушениями чувствительности.

1.Обработка ногтей должна производиться безопасным способом (желательно – с помощью пилки). Край ногтя нужно опиливать горизонтально, оставляя нетронутыми углы. Если больной выстригает углы ногтя или слишком закругляет их пилкой, то это может привести к формированию так называемого вросшего ногтя, который является причиной болевых ощущений, воспалительного процесса и требует длительного специального лечения.

2.Наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков гиперкератоза (избыточного ороговения кожи) является пемза. Пользоваться ею надо во время мытья ног и не пытаться удалить мозоли за один прием.

3.Сухие участки кожи следует смазывать жирным кремом. Это предотвратит образование трещин – возможных входных ворот инфекции.

4.После мытья ноги надо насухо вытереть, не растирая, а промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний. По этой же причине, используя крем для ног, не следует наносить его на кожу между пальцами.

5.Если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера и без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки не сбивались в обуви.

6.Нужно принять за правило каждый раз проверять внутреннюю поверхность обуви перед тем, как ее надеть: не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, способные поранить ногу, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвозди.

7.Ежедневно больной сахарным диабетом должен внимательно осмотреть стопы, особенно подошвенную поверхность и межпальцевые промежутки. Пожилые люди и лица с избыточным весом могут испытывать при этом определенные затруднения. Им можно рекомендовать использовать зеркало, установленное на полу, или (при снижении зрения) попросить о помощи родственников. Эта процедура позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости. Даже незначительные повреждения больной должен показать врачу, однако первую помощь он должен уметь оказать себе самостоятельно.

8.Ранку или трещину, обнаруженную при осмотре стопы, нужно промыть дезинфицирующим раствором. Для этого можно использовать 1% раствор диоксидина, растворы мирамистина, хлоргексидина. Промытую ранку надо закрыть стерильной повязкой или бактерицидным лейкопластырем (нельзя использовать обычный лейкопластырь!). Нельзя применять спиртовые

растворы (в частности, спиртовой раствор йода, бриллиантовой зелени), а также концентрированный раствор перманганата калия. Это может выз-

вать ожог. Нежелательно использование и масляных повязок, мазей на жировой основе, которые создают хорошую питательную среду для развития инфекции и затрудняют отток отделяемого из раны. Если повреждение кожи не зажило за 1-2 дня – надо обратиться к врачу, желательно – в специализированное лечебное учреждение (кабинет «Диабетическая стопа»).

Все необходимые средства (стерильные салфетки, бактерицидный лейкопластырь, растворы антисептиков) всегда должны быть в аптечке больного сахарным диабетом, их надо брать с собой и в поездки.

Если появились признаки воспаления (покраснение, местный отек, гнойное отделяемое), нужна немедленная врачебная помощь. Может потребоваться хирургическое очищение раны, назначение антибактериальных препаратов. Важно в такой ситуации обеспечить ноге полный покой. Больному показан постельный режим, при необходимости передвижения надо использовать креслокаталку, специальную разгрузочную обувь или в крайнем случае – костыли.

Соблюдение больными этих несложных правил позволяет многократно снизить риск развития гангрены и последующей ампутации.

Все «запрещающие» и «разрешающие» правила подробно обсуждаются на занятии, посвященном правилам ухода за ногами, в рамках программы обучения больных самоконтролю. В качестве наглядного пособия могут быть использованы специальные плакаты, схемы или рисунки на доске. Обучение должно проходить не как лекция, а как живой диалог между преподавателем и слушателями. В качестве преподавателя может выступать не только врач, но и специально обученная медицинская сестра.

Больные должны иметь представление и о профилактических мерах более общего характера, направленных на предотвращение развития поздних осложнений сахарного диабета (ангиопатии, нейропатии). Прежде всего это хорошая компенсация сахарного диабета. Этот путь является единственно надежным и его не могут заменить никакие назначаемые дополнительно лекарственные препараты. Поддержание компенсации невозможно без активного участия больного в лечении диабета, расширения его знаний о своем заболевании и обязательном проведении самоконтроля уровня гликемии и/или глюкозурии.

Пожилым больным необходимо устранять факторы риска атеросклеротического поражения крупных артерий нижних конечностей. Прежде всего следует бросить курить, активно бороться с избытком веса, поддерживать нормальное артериальное давление, больше двигаться.

Но несмотря на то, что эти правила хорошо известны большинству врачей и больных, для «воплощения их в жизнь пациента» требуются специальные усилия со стороны врачей-эндокринологов. В частности, пациент должен не только осознавать риск замедленного заживления любого повреждения кожи

вание трофической язвы, необходимо убрать избыточную нагрузку на кожу этой зоны.

Основной путь решения этой проблемы – подбор или индивидуальное изготовление ортопедической обуви. В ряде случаев возможны и другие методы ортопедической коррекции. При клювовидной деформации пальцев высокоэффективны силиконовые «корректоры клювовидных пальцев». При гиперкератозах в области головок плюсневых костей (вследствие поперечного плоскостопия) правильно подобранная стелька-супинатор устраняет эту проблему.

Второе направление профилактики – своевременное удаление гиперкератозов (специальными инструментами в кабинете «Диабетическая стопа», в крайнем случае – пемзой самим пациентом). Поскольку патологический гиперкератоз создает дополнительное давление на кожу (приводя к ее разрушению и образованию язвы), эта мера является не косметической, а лечебно-про- филактической. Но пока не устранены причины образования гиперкератоза (сохраняется перегрузка данного участка стопы), эта мера дает лишь временный эффект – мозоль быстро образуется снова.

Иногда даже изготовление ортопедической обуви замедляет образование гиперкератозов, но не устраняет их полностью (т. к. нельзя полностью убрать нагрузку с подошвенной поверхности стоп). В этом случае регулярное механическое удаление гиперкератозов является дополнительной мерой профилактики язв.

Аналогичная ситуация возникает при утолщении ногтевых пластинок (которые создают давление на кожу и способствуют образованию гиперкератозов и язв в области верхушек пальцев). Если утолщение ногтя вызвано микозом, целесообразно назначение противогрибковой терапии, которая позволяет излечить это состояние и устранить проблему. В случаях же, когда утолщение ногтя имеет другую природу (посттравматические изменения, дистрофия и т. п.), или лечение микоза невозможно, необходимо своевременное и регулярное механическое истончение ногтя (пилкой самим пациентом или скалером в кабинете «Диабетическая стопа»). Лишь это позволяет предотвратить переход предъязвенных изменений кожи под утолщенным ногтем в трофическую язву.

К предъязвенным изменениям относится также сухость кожи и ее трещины (способные инфицироваться и превращаться в трофические язвы). Эти изменения кожи (в первую очередь, в пяточной области) должны своевременно выявляться при осмотре и устраняться с помощью смягчающих кожу кремов.

Реализация всех вышеизложенных мероприятий позволяет значительно снизить риск синдрома диабетической стопы, гангрены и ампутации, таким образом оказывая значительный медико-социальный и экономический эффект.

Глава 9

Организация специализированной терапевтической помощи больным с синдромом диабетической стопы

В идеальном варианте, хорошо организованная система помощи этой группе пациентов и лицам, входящим в группу риска развития данного осложнения диабета, должна давать четкую информацию о том, где и какую специализированную лечебную и диагностическую помощь должен получить больной. В то же время, необходима ее интеграция в общую систему здравоохранения и доступность для врачей всех специальностей, занимающихся лечением пациентов с поражением нижних конечностей различного генеза, которые развились на фоне сахарного диабета.

Для создания такой системы специализированной помощи очень важно выбрать изначально правильное направление. На первом этапе приоритетной может считаться проблема снижения числа и уровня ампутаций. Для ее быстрейшего решения необходимо формирование групп и определение степени риска развития синдрома диабетической стопы на уровне первичного звена медицинской помощи – районных поликлиник. Эту работу может выполнить не только специально обученный эндокринолог, но и терапевт или даже медицинская сестра. Для этого необходимы лишь грамотный опрос больного и осмотр стоп. Возможная последовательность действий в оценке степени риска развития синдрома диабетической стопы представлена в таблице 14.

Хочется напомнить, что факторами риска развития синдрома диабетической стопы можно считать следующие состояния:

•дистальная полинейропатия на стадии клинических проявлений;

•заболевания периферических сосудов любого генеза;

•деформации стоп;

•выраженное снижение зрения и полная слепота;

•диабетическая нефропатия, особенно на стадии хронической почечной недостаточности.

Таблица 14. Определение степени риска поражения нижних конечностей и последующей ампутации для больных сахарным диабетом

M.Burden, 1999.

Также повышен риск развития поражения нижних конечностей у одиноких пожилых пациентов, у злоупотребляющих алкоголем и курением.

К сожалению, даже такая, на первый взгляд, несложная проблема, как формирование группы риска и определение степени риска развития синдрома диабетической стопы в жизни, не всегда быстро решается. Причиной тому является целый ряд препятствий. Во-первых, проблемы поражения конечностей зачастую оцениваются как второстепенные при планировании профилактических и лечебных мероприятий. Как правило, приоритет в организации специализированной помощи больным с осложнениями диабета отдается диабетической ретинопатии и нефропатии. Эндокринологи и диабетологи традиционно уделяют больше внимания оценке состояния глаз и почек, чем стоп. Это поддерживается и высокой загруженностью хирургов и отсутствием должного количества специалистов по диабетической стопе и обученных медицинских сестер. К сожалению, такая специальность, как подиатр (широподист), Министерством здравоохранения РФ в настоящее время не предусмотрена.

Во-вторых, не везде существует преемственность и взаимопонимание между специалистами различных медицинских специальностей в вопросах диагностики, лечения, профилактики и диспансерного наблюдения за больными различных групп и степеней риска развития синдрома диабетической стопы. Как показывает практика, пациенты после госпитализации в хирургические клиники и проведения различных оперативных вмешательств часто выпадают из поля зрения и эндокринологов, и хирургов. Как правило, такие случаи заканчиваются повторными, более тяжелыми операциями.

В-третьих, возникают определенные трудности в выработке мультидисциплинарного («командного») подхода к лечению больных с поражениями нижних конечностей, возникшими на фоне сахарного диабета. Если в условиях крупных многопрофильных стационаров создание такой команды вполне реально (что сделано в целом ряде российских клиник), то в амбулаторных условиях эта задача практически не решается. Возможный состав такой группы специалистов-единомышленников и роль каждого из ее членов представлен в таблице 15.

Таким образом, четкое взаимодействие специалистов различных специальностей поможет быстрее и легче решать проблему своевременной и эффективной помощи больным, входящим в группу риска развития синдрома диабетической стопы.

Нельзя забывать и о роли самого пациента в этой «команде». Больной должен быть обязательно обучен методам самоконтроля сахарного диабета, ориентирован на предупреждение его осложнений. В связи с тем, что не все пациенты могут проходить обучение в группах, эндокринологами и эндокриноло-

Таблица 15. «Команда диабетической стопы»

гическими медицинскими сестрами должна быть налажена система индивидуального обучения больных и членов их семей правилам ухода за ногами, подбора обуви, при необходимости – ухода за трофической язвой. Это позволит значительно снизить число случаев экстренного обращения в хирургические клиники по поводу уже развившейся гангрены стопы.

Уменьшить риск развития гангрены стопы и, как следствие, ампутации конечности, позволит организация специализированных кабинетов и отделений диабетической стопы (Приложение 1). В компетенцию таких подразделений должно входить решение следующих задач: