Sindrom_diabeticheskoy_stopy

Таким образом, правильное и своевременное (в соответствии с фазой раневого процесса) использование широкого спектра современных перевязочных средств позволит значительно снизить риск ампутаций конечности у больных сахарным диабетом, ускорить процесс заживления трофических язв стоп, а также снизить затраты на лечения этой группы пациентов за счет уменьшения продолжительности стационарного этапа.

Литература

1.Krighton D., Fiegel V., Austin L. et al. / Classifications and treatment of chronic non-healing wounds. / Ann. Surg., 1986, v. 204, p. 12-17.

2.Reifer G. E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in diabetic foot. In: The Diabetic Foot, 6th edition. Mosby, 2001.

7.4. Медикаментозная коррекция ишемии нижних конечностей

Консервативное ведение больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) направлено прежде всего на профилактику дальнейшего прогрессирования заболевания (табл. 13), а также медикаментозное лечение в тех случаях, когда хирургические реконструктивные операции по восстановлению кровообращения по тем или иным причинам не показаны или не проводятся.

Таблица 13. Превентивная тактика ведения больных с ХОЗАНК

Лекарственная терапия по коррекции метаболических и гемодинамических нарушений проводится с учетом целевых значений уровня гликемии, холестерина и триглицеридов, а также артериального давления, сопряженных с низким риском сердечно-сосудистой патологии. Очень важным является отказ больного от курения, при этом могут быть использованы медикаментозные средства, помогающие освободиться от никотиновой зависимости. В качестве антитромбоцитарного препарата на сегодняшний день наиболее широко используются малые дозы аспирина. Исследование CAPRIE показало несколько большую, по сравнению с аспирином, эффективность антитромбоцитарной терапии клопидогелем. Однако применение данного препарата ограничено ввиду значительно более высокой его стоимости. Вместе с этим, препарат является альтернативой у пациентов с непеносимостью аспирина. Частота и вид используемой медикаментозной терапии для лечения синдрома перемежающейся хромоты варьирует в различных странах. В России для лечения данной категории пациентов наиболее часто используются препараты пентоксифиллина (трентал, агапурин, вазонит). Как известно, пентоксифиллин влияет на деформируемость эритроцитов, снижает фибриноген, обладает незначительной антитромбоцитарной активностью. Плацебо-контро- лированные рандомизированные исследования свдетельствуют о незначительном, по сравнению с плацебо, эффекте пентоксифиллина. Нафтидрофурил, антагонист серотонина, а также буфломедил, α1- α2 адренолитик приводят к увеличению дистанции безболевой ходьбы, однако препараты этого ряда не нашли применения в широкой клинической практике. Обнадеживающие результаты получены при оценке эффективности использования препарата цилостозоль, ингибитора фосфодиэстеразы, обладающего антитромбоцитарной активностью. В рандомизированном двойном слепом исследовании было показано, что препарат не только значительно увеличивает дистанцию безболевой ходьбы. Среди побочных эффектов препарата наиболее часто отмечались головная боль и диарея, препарат противопоказан больным с сердечной недостаточностью.

В случае невозможности проведения реконструктивных хирургических операций у больных с критической ишемией оправдано лечение препаратами простагландина Е1 (Вазапростан) или более стабильным аналогом простациклина (Илопрост). В ряде исследований было показано, что длительный курс (в течение нескольких недель) внтуривенных инфузий препаратов приводит к уменьшению интенсивности болей покоя, а также способствуют заживлению язвенных дефектов. Перспективным является возможность генной терапии препаратом на основе сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Предварительные исследования ангиографи-

чески подтверждают формирование новых коллатеральных сосудов при использовании препаратов VEGF. Фармакотерапия остается одним из важнейших компонентов лечения у пациентов после ангиопластических оперативных вмешательств, особенно у лиц с высоким риском развития тромбоза.

Литература

1.CAPRIE Sterring Committee. A randomised, blinded trial of clopidogel versus aspirin in patients at risk of ischemic events. Lancet 1996; 348: 1329-1339.

2.Porter J., Cutler B., Lee B., Reich T. Pentoxifilline efficacy in the treatment of intermittent claudication: Multicenter controlled double-blind trial with objective assessment in chronic occlusive arterial disease patients. Am Heart J 1982; 104: 66-72.

3.Lindgarde F., Jeknes R., Bjorkman H. Conservative drug treatment in patients wiyh moderately severe chronic occlusive peripheral arterial disease. Circulation 1989; 80: 1549-1556.

4.Abhoute G., Barral M. Naftidrofuril in chronic arterial disease : results of six month controlled multicenter study. Angiology 1986; 37; 160-169.

5.Trubestein G., Balzer K., Bisler H. Buflomedil in arterial occlusive disease: resuults of controlled multicentre study. Angiology 1984; 35: 701-708.

6.Diehm C., Hubsh M., Muller C., Stammler F. Intravenose Prostaglandin E1Therapie. Heidelberg: Springer-Verlag, 1988: 133-143.

7.UK Severe Limb Ischemia Study Group. Treatment of limb threaening ischemia with intravenous Iloprost. Eur J Vasc Endovasc Surg 1991; 5: 511-516.

7.5. Методы разгрузки пораженной конечности

Механическая нагрузка (вследствие деформации стопы, ношения тесной обуви и т. п.) часто является фактором, приводящим к образованию трофической язвы. Кроме того, если рана возникла по другой причине (например, в результате ожога), ходьба в большинстве случаев приводит к травматизации раны и делает заживление невозможным. Поэтому обя-

зательное условие скорейшего заживления – полное устранение нагрузки на рану.

Следует помнить, что выполнение пациентом рекомендаций по разгрузке конечности часто оказывается неполным. Это связано с тем, что из-за нарушения болевой чувствительности при СД трофические язвы более чем у половины больных безболезненны, поэтому пациент не испытывает никакого дискомфорта при ходьбе. В связи с этим требуются дополнительные усилия по достижению понимания необходимости разгрузки и контролю выполнения этих рекомендаций.

Применяемые методы разгрузки зависят от того, какая из приведенных ниже ситуаций имеет место:

•рана располагается не на опорной поверхности (голень, тыл стопы);

•рана на опорной поверхности (или на любой поверхности пальцев, которые всегда травмируются при ходьбе) – на одной стопе;

•раны располагаются на обеих стопах.

В первом случае специальных разгрузочных приспособлений не требуется. Но при язвах голени с участием в их развитии венозного компонента необходимо ограничение пребывания в вертикальном положении (в сочетании с лечением венозной недостаточности). При язвах на тыле стопы или в проекции Ахиллова сухожилия заживлению препятствует ношение уличной обуви (допустима лишь домашняя, не травмирующая рану).

Во втором случае, при расположении раны в передней части стопы, хорошо себя зарекомендовало специальное разгрузочное приспособление, универсальных размеров, изготовление которого можно наладить в любой ортопедической мастерской (рис. 22.). Попытки разработать ортопедическую обувь (для ходьбы по улице) для лечения ран подошвенной области не увенчались успехом: такая обувь не обеспечивает необходимой разгрузки и эффективна в профилактике язв, но не в их лечении.

Рис. 23. Методика изготовления индивидуальных разгрузочных повязок. а. Вид язвы до лечения.

б-и. Этапы создания повязки.

к.Уменьшение язвы на фоне лечения.

1.После стандартной обработки раны и наложения асептической повязки на стопу надевается хлопчатобумажный трубчатый бинт.

2.Накладывается несколько слоев синтетических материалов, образующих прокладку толщиной около 1 см.

3.Накладывается повязка из фиксирующего материала («синтетический гипс») – Cellacast, Dinacast или Scotch Cast, Soft Cast.

4.С помощью специальной дисковой пилы зетвердевшая повязка разрезается в горизонтальной плоскости, верхняя часть удаляется.

5.В подошвенной части повязки с помощью той же пилы формируется отверстие в области раны.

6.При ходьбе на ногу надевается специальный башмак, который удерживает повязку и препятствует ее загрязнению.

При отсутствии технических возможностей или материалов для изготовле-

ния такой повязки возможно применение методов, используемых при двусторонних язвах (см. ниже).

«Золотым стандартом» разгрузки конечности, широко применяемым за рубежом, является изготовление несъемной разгрузочной повязки из полимерных фиксирующих материалов (Тоtаl Соntасt Саst), позволяющей ходить, а также ежедневно обрабатывать раны через соответствующие отверстия. Разгрузка достигается за счет переноса значительной части веса пациента со стопы на мышцы голени. Однако этот метод требует длительной тренировки специалиста, проводящего изготовление повязок. И даже в этих условиях осложнения (повреждение кожи под повязкой) встречаются у 10% пациентов.

Аналогом этой технологии является изготовление ортеза по типу съемного «сапожка», выполняющего те же функции. Положительной стороной этих двух методов является сохранение трудоспособности, что очень важно у активно работающих пациентов. Кроме того, Total Contact Cast зарубежные авторы рекомендуют использовать у пациентов, не склонных соблюдать рекомендации по разгрузке конечности.

В ряде случаев (при нетяжелых поражениях) эффективными в лечении и последующей профилактике рецидивов оказываются ортопедические коррек-

При язвах обеих стоп разгрузку пораженных конечностей выполнить значительно труднее. Два разгрузочных «башмака» пациенту носить не удается. Один из вариантов разгрузки в этом случае – строгий постельный режим. Но такие рекомендации обычно с большим трудом выполняются пациентами. Поэтому постельный режим можно сочетать с ношением разгрузочных повязок на обеих стопах или перемещением на кресле-каталке (в стационаре).

Литература

1. Myerson M., Papa J., Eaton K., Wilson K. / The total-contact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. / J Bone Joint Surg Am, 1992, v. 74, p. 261-269.

Глава 8

Профилактика поражений стоп у больных сахарным диабетом

Основные меры профилактики СДС заключаются в следующем:

1.Адекватная терапия сахарного диабета, направленная на достижение рекомендуемых сегодня «целей лечения» у максимально большего числа пациентов.

2.Обучение больных мерам профилактики поражений стоп.

3.Выявление больных СД с повышенным риском поражения нижних конечностей (группы риска).

4.Для части больных из группы риска – профилактический подиатрический уход (в кабинете «Диабетическая стопа»)

5.Лечение состояний, предрасполагающих к развитию СДС: своевременные ангиохирургические вмешательства при болезнях артерий и вен, ортопедическая обувь для групп высокого риска и т. п.

6.Создание возможности для экстренного обращения в кабинет «Диабетическая стопа» в случае повреждения нижних конечностей.

Часть из этих рекомендаций требует более подробного обсуждения.

Обучение больных предотвращению повреждений стоп

Убольшинства больных, обращающихся в кабинет «Диабетическая стопа»

строфическими язвами, развитие этого осложнения можно было предотвратить. Известно, что образование нейропатической язвы происходит только после механического или иного повреждения кожи стопы. При (нейро)ишемической форме СДС повреждение также часто становится провоцирующим фактором для развития некроза кожи. В связи с этим разработаны специальные рекомендации для пациентов, выполнение которых позволяет свести к минимуму риск таких повреждений.

Комплекс профилактических мероприятий, позволяющих в достаточной степени снизить риск поражения нижних конечностей, можно представить в виде «запрещающих» и «разрешающих» правил. Содержание этих правил несколько различается для пациентов с сохраненной и сниженной чувствительностью стоп.

«Запрещающие» правила направлены на исключение факторов, способных повредить ткани стоп.

1.Прежде всего нельзя пользоваться при уходе за кожей стоп никакими острыми предметами (ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями, щипцами). Режущие предметы – одна из самых частых причин травм!

2.Если у пациента снижена чувствительность стоп, плохое зрение или случались повреждения кожи при обработке ногтей – он не должен самостоятельно подстригать их ножницами. Возможна обработка ногтей пилкой или помощь родственников. При отсутствии этих «факторов риска» пользование ножницами возможно, но не следует срезать ногти слишком коротко и состригать уголки (это приводит к постепенному врастанию ногтя).

3.Если ноги мерзнут, не следует согревать их с помощью грелок, электронагревательных приборов или батарей парового отопления. Если температурная чувствительность у больного снижена (что бывает очень часто, но редко своевременно выявляется) – он не почувствует ожога.

4.По этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны (температура воды должна быть не выше 40 градусов). Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными – это разрыхляет кожу, делает ее более уязвимой.

5.Не рекомендуется ходить босиком (в том числе и дома), так как при этом высока опасность травматизации с одновременным инфицированием пораженной области. На пляже нужно надевать купальные тапочки, а также оберегать ноги от солнечных ожогов.

6.Следует отказаться от неудобной (давящей, натирающей) обуви и не носить туфли на высоком каблуке, так как при этом нарушается кровообращение в стопе и появляются зоны повышенного давления на ее подошвенной поверхности. Осторожно нужно относиться к новой обуви: в первый раз надевать ее не более чем на один час и ни в коем случае не применять таких способов, как разнашивание с мокрым носком. Дополнительные возможности для возникновения травм создает открытая обувь (надеваемая без носков), и особенно – обувь с ремешком, проходящим между пальцами.

7.Если на ногах имеются мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольного пластыря или кератолитических мазей и жидкостей, т. к. эти средства содержат вещества, повреждающие кожу.

8.Следует обращать внимание на резинки носков: слишком тугие резинки оставляют вдавления на коже голеней, что затрудняет кровообращение.

«Разрешающие» рекомендации – это то, что следует делать пациенту. Они содержат описание правильного проведения гигиенических мероприятий, предписывают регулярно осматривать ноги. Последнее особенно важно при